PROTET. STOMATOL., 2010, LX, 1, 10-16 Mięśnie żucia i stawy skroniowo-żuchwowe w aspekcie fizjologicznych funkcji układu stomatognatycznego Mastication muscles and temporomandibular joints in terms of the physiological function of stomatognathic system Stanisław Majewski, Aneta Wieczorek, Jolanta Loster, Małgorzata Pihut Z Katedry Protetyki Stomatologicznej IS UJ Kierownik: prof. zw. dr hab. med. S. Majewski HASŁA INDEKSOWE: stawy skroniowo-żuchwowe, mięśnie żucia KEY WORDS: temporomandibular joints, mastication muscles Streszczenie W artykule przedstawiono powiązania anatomiczno-funkcjonalne układu stomatognatycznego, rolę mięśni żwaczy, skroniowych, skrzydłowych bocznych górnych i dolnych, skrzydłowych przyśrodkowych, dwubrzuścowych, które stanowiąc funkcjonalną całość mają kluczowy wpływ na dynamikę żuchwy i pracę stawów skroniowo-żuchwowych. Zrozumienie funkcji tych mięśni ma istotne znaczenie w analizie budowy i funkcji układu stomatognatycznego oraz roli jego elementów składowych zarówno w procesach fizjologicznych, jak i stanach patologicznych. Przedstawiono aktualnie publikowane poglądy, oparte na badaniach elektromiograficznych, na temat mięśni skrzydłowych bocznych ich podziału na dwa niezależne mięśnie: górny i dolny oraz ich roli w kontroli ruchów żuchwy i pracy stawów skroniowo-żuchwowych. Summary The authors present the anatomo-physiological connections in the stomatognathic system. They also describe the role of the following muscles: masseter, temporalis, lateral pterygoideus, inferior and superior, medial pterygoideus, digastricus, which greatly influence the movement of jaw and the function of temporomandibular joints. Knowledge how these muscles function is essential for understanding the structure and function of the stomaotognathic system and the role of its elements in physiological and pathological processes. The authors present the most recent views on the lateral pterygoideus muscle and its division, based on the electromiological examination, into two independent muscles, inferior and superior. Anatomia stawów skroniowo-żuchwowych i mięśni żucia jest podporządkowana funkcjom fizjologicznym całego układu stomatognatycznego (US). Badania ostatnich lat wniosły nowe elementy tłumaczące istotę wzajemnych powiązań anatomiczno-fizjologicznych tego regionu dlatego ich omówienie w niniejszym artykule uznano za celowe. Mięśnie żwaczowe narządu żucia różnicują się w siódmym miesiącu życia płodowego i rozwijają się z pierwszego, żuchwowego łuku skrzelowego. Pod względem funkcjonalnym dojrzewają po urodzeniu pod wpływem czynności ssania, połykania, oddychania płucnego, żucia i ruchów mimicznych. Bodźce czynnościowe powodują pracę skurczową mięśni i fizjologiczny ich rozwój, 10
Układ stomatognatyczny co warunkuje prawidłowy wzrost szczęki i żuchwy (1). Uwzględniając poglądy współczesne, a w tym m.in. wyniki badań elektromiograficznych czynność mięśni żucia można opisać następująco. W trakcie ruchu odwodzenia żuchwy biorą udział następujące mięśnie: przednie brzuśce mięśnia dwubrzuścowego oraz mięśnie skrzydłowe boczne dolne, natomiast w mniejszym stopniu są pobudzone mięśnie żuchwowo-gnykowe (2, 3, 4, 5, 6, 7). W przywodzeniu biorą udział mięśnie skroniowe, żwacze i skrzydłowe przyśrodkowe. Płynność ruchów przywodzenia i odwodzenia gwarantują górne głowy mięśni skrzydłowych bocznych oraz brzuśce tylne mięśni dwubrzuścowych (2, 3, 4). Ruch boczny żuchwy jest efektem aktywności: po stronie pracującej tylnych i środkowych włókien mięśnia skroniowego i głębokich włókien mięśnia żwacza, po stronie niepracującej przednich włókien mięśnia skroniowego oraz mięśnia skrzydłowego bocznego dolnego. W trakcie ruchu po stronie pracującej nieznaczną aktywność wykazują mięśnie żwacze, skrzydłowe przyśrodkowe i tylne brzuśce mięśnia dwubrzuścowego. Ruch protruzyjny jest efektem aktywności: przednich i środkowych włókien mięśnia skroniowego, mięśni żwaczy, mięśni skrzydłowych przyśrodkowych, przednich brzuśców mięśni dwubrzuścowych, mięśni skrzydłowych bocznych dolnych. Za cofanie odpowiadają tylne i środkowe włókna mięśnia skroniowego, tylne brzuśce mięśni dwubrzuścowych, w mniejszym stopniu mięśnie żuchwowo-gnykowe (2, 3, 4). Wśród elementów wchodzących w skład US w przeszłości najwięcej kontrowersji budziła funkcja mięśni skrzydłowych bocznych. W świetle współczesnych badań m.in. elektromiograficznych, są to w istocie funkcjonalnie dwa odrębne mięśnie mające różne zadania (ryc. 1). Mięsień skrzydłowy boczny górny (głowa górna mniejsza) ma przyczepy na powierzchni podskroniowej skrzydła większego kości klinowej i na torebce stawowej oraz krążku (30 40% włókien) i szyjce wyrostka kłykciowego (60 70% włókien). Mięsień skrzydłowy boczny dolny (głowa dolna mięśnia skrzydłowego bocznego) przyczepia się na bocznej powierzchni zewnętrznej blaszki wyrostka skrzydłowatego kości klinowej i biegnie ku tyłowi, do góry i na zewnątrz do punktu przyczepu na szyjce wyrostka kłykciowego. Podczas ruchu doprzedniego kierunek jego działania powoduje powstanie dodatniego fizjologicznego ciśnienia w stawie, w czasie początkowego ruchu ślizgowego po wyniosłości stawowej o przeciwnym wektorze. To dodatnie ciśnienie skutkuje wydzielaniem się mazi stawowej, co ma istotne znaczenie dla metabolizmu stawu (2, 3, 5). Według powszechnego przekonania lekarzy praktyków zaburzenie aktywności mięśni skrzydłowych bocznych odgrywa istotną rolę w etiologii zaburzeń czynnościowych całego US. Stwierdzono bowiem, że w dysfunkcjach mięśnie te są nadaktywne, lub zaburzona jest koordynacja pomiędzy górnym i dolnym mięśniem, które odpowiadają za kontrole i stabilizacje stawu skroniowo-żuchwowego. Jednak w licznych publikacjach, poświęconych temu tematowi nie ma jednoznacznych dowodów na to, iż mięśnie skrzydłowe boczne odgrywają kluczową rolę w etiologii zaburzeń czynnościowych i funkcja tych mięśni podczas prawidłowej pracy stawu jest nadal kontrowersyjna (5, 6). W wyniku badań elektromiograficznych potwierdzono, że głowa dolna jest aktywna podczas otwierania, ruchu protruzyjnego i mediotruzyjnego, natomiast górna głowa jest aktywna podczas zamykania, cofania oraz ruchu laterotruzyjnego (6). W doniesieniach innych autorów opisywano asynchroniczną pracę obu mięśni podczas wszystkich tych ruchów (6). Wyniki te mogą być mylne, gdyż wiele badań, ze względu na trudności anatomiczne, przeprowadzono bez kontroli prawidłowego umiejscowienia elektrod w poszczególnych mięśniach. Różnice w elektromiograficznej aktywności Ryc. 1. Zapis EMG mięśni żwaczowych w spoczynkowym położeniu żuchwy wykazuje aktywność głowy górnej mięśnia skrzydłowego bocznego, warunkującą utrzymanie kompleksu kłykieć krążek w prawidłowym, tj. centralnym stosunku do powierzchni dołu stawowego. Copyright from GAMMA DENTAL EDITION / Austria. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 1 11
S. Majewski i inni dwóch głów widoczne są również w zależności od pozycji żuchwy, jaka przeważa podczas żucia pokarmów (8). W przypadku, gdy akt żucia odbywa się z przewagą pozycji okluzji centralnej, mięśnie unoszące żuchwę i mięsień skrzydłowy boczny górny wykazują większą aktywność. Podczas żucia przebiegającego z przewagą kontaktów w obrębie zębów przednich, mięsień skrzydłowy boczny dolny stabilizuje żuchwę, a aktywność mięśni unoszących żuchwę jest znacznie mniejsza, co spowodowane jest odruchem hamującym, pochodzącym z receptorów ozębnej zębów przednich (8). Mniej kontrowersji budzą wyniki badań anatomii i funkcji pozostałych mięśni. Wiadomo, że mięsień żwacz składa się z warstwy powierzchownej i głębokiej, a jego warstwa powierzchowna, składa się z dwu warstw tworzących kieszeń otwartą ku tyłowi. Tworzy ona silny pęczek ścięgnisty, który przyczepia się do dolnego brzegu kości jarzmowej i biegnie do zewnętrznej powierzchni kąta żuchwy. Głęboka część tego mięśnia także przyczepia się do bocznej powierzchni kąta żuchwy i biegnie ku górze w kierunku łuku jarzmowego, gdzie przyczepia się część jego włókien, a pozostała część przechodzi pod nim i przyczepia się do dołu skroniowego zaś końcowa dociera do torebki stawowej i bocznej powierzchni krążka (ryc. 2, 3) (2, 3, 5). Wg Ferrario i wsp. (9) potencjały elektryczne mięśni żwaczy mierzone u osób dorosłych, ogólnie zdrowych, u których występują prawidłowe warunki okluzyjne osiągają następujące wartości; 1,4-1,9 µv w położeniu spoczynkowym żuchwy, 2,8 µv w pozycji okluzji centralnej oraz 210 µv u mężczyzn i 150 µv u kobiet w położeniu maksymalnego zagryzienia (to pozycja żuchwy, uzyskiwana po wydaniu polecenia użycia maksymalnej siły zgryzowej, uznanej przez badanego za bezpieczną). Optymalna aktywność mięśni żucia występuje wówczas, gdy ruch przywodzenia żuchwy wykonywany m.in. dzięki skurczowi mięśni żwaczy odbywa się z odległości 15-20 mm mierzonej pomiędzy zębami przednimi (10, 11, 12, 13). Borromeo G. i wsp. podaje, że podczas ruchów dobocznych poziom elektrycznej aktywności mięśni żwaczy nie jest uzależniony od typu prowadzenia żuchwy, czyli nie ma znaczenia, czy jest to prowadzenie okluzji na kłach czy prowadzenie grupowe z udziałem kłów Ryc. 2. Preparat anatomiczny mięśnia żwacza. Widoczna głowa powierzchowna przykrywająca głowę głęboką. Copyright from GAMMA DENTAL EDITION / Austria. Ryc. 3. Preparat anatomiczny mięśnia żwacza. Po odpreparowaniu głowy powierzchownej mięśnia żwacza uwidoczniona jest głowa głęboka oraz pionowy przebieg jej włókien mięśniowych. Copyright from GAMMA DENTAL EDITION / Austria. i zębów przedtrzonowych (10). Mięsień skroniowy ma szeroki początek w dole skroniowym, biegnie w dół pomiędzy łukiem jarzmowym i boczną powierzchnią czaszki tworząc ścięgno przyczepiające się do wyrostka dziobiastego żuchwy. Mięsień ten składa się z trzech części: przedniej (przednia głowa) składającej się z włókien przebiegających pionowo, wnikających pomiędzy mięsień żwacz i skrzydłowy boczny górny do wyrostka kłykciowego, części pośredniej (środkowa głowa) o włóknach przebiegających skośnie od góry i tyłu ku przodowi i dołowi oraz części tyl- 12 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 1
Układ stomatognatyczny nej (tylna głowa), której włókna przebiegają poziomo (2, 3, 4, 5). Podczas ruchów dobocznych żuchwy mięśnie skroniowe wykazują większą aktywność elektromiograficzną po stronie mediotruzyjnej w porównaniu do strony laterotruzyjnej (14). Odmiennie niż w odniesieniu do mięśni żwaczy wykazano, że na mniejsze, bardziej korzystne wartości potencjałów elektrycznych, generowanych podczas ruchów dobocznych żuchwy, wpływa prowadzenie okluzji na kłach, natomiast prowadzenie grupowe wyzwala większą aktywność mięśni skroniowych (14). Badania Ferrario i wsp. (9) wykazały, że w położeniu spoczynkowym żuchwy skurcz mięśni skroniowych generuje aktywność o wartości 1,9 µv, w pozycji okluzji centralnej 6,5 µv, a podczas maksymalnej okluzji zębów 181,9 µv. U kobiet, ze względu na mniejszą masę mięśniową, występują niższe wartości potencjałów elektrycznych o 10-20%. Mięsień skrzydłowy przyśrodkowy przyczepia się na wewnętrznej stronie gałęzi żuchwy, a jego kształt i przebieg włókien jest podobny do mięśnia żwacza. Jego przyczep przyśrodkowy znajduje się w dole skrzydłowatym kości klinowej, przyśrodkowej części wyrostka skrzydłowatego kości klinowej, a następnie jego włókna biegną ku dołowi, tyłowi i na zewnątrz do wewnętrznej powierzchni kąta żuchwy (2, 3, 5). Miesień dwubrzuścowy rozpoczyna się brzuścem tylnym na wcięciu sutkowatym kości skroniowej, skąd kieruje się skośnie ku dołowi do kości gnykowej i przechodzi w ścięgno pośrednie. Ścięgno to przebija dolna część mięśnia rylcowo-gnykowego, aby razem z nim za pomocą pętli włóknistej blaszki powierzchownej powięzi szyi przymocować się do trzonu i nasady rogu większego kości gnykowej. Ścięgno pośrednie dalej przechodzi w brzusiec przedni, który biegnąc skośnie do góry i przodu kończy się w dole brzuścowym żuchwy (3, 5, 7). Grupa mięśni przywodzących żuchwę generuje siły nazwane zgryzowymi. Energia wyzwalana podczas skurczu tych mięśni jest przenoszona jako siła nacisku żuchwy poprzez łuki zębowe na tzw. dźwigary czaszki, w kierunku jej sklepienia, gdzie jest rozpraszana. Pomiar sił zgryzowych najczęściej dokonywany jest w okolicy zębów siecznych i trzonowych, przy użyciu różnych przyrządów pomiarowych jak: gnatodynamometry, czujniki tensometryczne i systemy komputerowe, jak np. T-Scan. Średnia wartość sił zgryzowych mierzona specjalnie dla tych celów skonstruowanym przyrządem pomiarowym u mężczyzn w okolicy pierwszych zębów trzonowych wynosi 380 N i 170 N na zębach pierwszych siecznych. Dla kobiet wartości te wynoszą odpowiednio 216 N i 108 N (15). Wartości te przyjmuje się jako normę fizjologiczną. Mięśnie układu stomatognatycznego decydują o prawidłowej pracy stawów skroniowo-żuchwowych, których specyfika wynika z faktu, iż są to stawy parzyste, które jako jedyne w organizmie ludzkim człowieka są sprzężone czynnościowo poprzez trzon żuchwy. Anatomicznie staw skroniowo-żuchwowy zbudowany jest z dołu stawowego w obrębie kości skroniowej oraz głowy stawowej na wyrostku kłykciowym żuchwy przy czym pomiędzy tymi strukturami znajduje się krążek stawowy, który odgrywa ważną rolę w fizjologii i patologii stawów. Wraz z rozwojem osobniczym, i pojawieniem się w jamie ustnej uzębienia oraz związaną z tym zmianą sposobu pobierania i rozdrabniania pokarmów (od ssania do żucia) dochodzi do systematycznej przebudowy struktur stawowych polegającej na powstawaniu dysproporcji w kształcie i wielkości panewek i głów stawowych. Wówczas rolą krążków stawowych jest umożliwienie wykonywania złożonych ruchów w stawach pozwalających na artykulację mowy, pobieranie i wydajne żucie pokarmów (2, 3, 5, 17, 18). Wewnętrzna powierzchnia stawów zbudowana jest z komórek nabłonkowych, które wraz z kosmkami maziowymi znajdującymi się w przedniej części tkanek zakrążkowych tworzą błonę maziową produkującą płyn maziowy. Płyn ten wypełnia obie przestrzenie stawowe, spełniając rolę odżywczą, nawilżającą powierzchnie i tym samym zmniejszającą tarcie podczas ruchu. (2, 4, 5). Krążek stawowy posiada kształt dwuwklęsły w części środkowej o grubości ok. 1,0-2,0 mm, zbudowany jest ze zbitej tkanki łącznej włóknistej, a w części obwodowej (gdzie jego grubość wynosi 2,0- -3,0 mm i jest nieznacznie większa w odcinku tylnym niż przednim) histologicznie przeważają komórki chrzęstne. Fizjologicznym zadaniem krążka jest zmniejszenie siły tarcia pomiędzy elementami kostnymi stawu oraz redukowanie obciążenia wyzwalanego podczas ruchu. W części środkowej i PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 1 13
S. Majewski i inni Ryc. 5. Schemat tkanek stawu sż z płaskim guzkiem stawowym (czerwona linia) wówczas kąt drogi stawowej jest mniejszy niż przeciętnie. Kolorem brązowym zaznaczono włókna mięśnia skrzydłowego bocznego górnego, niebieskim tkanki zakrążkowe, zielonym krążek stawowy. Copyright from GAMMA DENTAL EDITION / Austria. Ryc. 4. Schemat tkanek stawu skroniowo -żuchwowego o budowie przeciętnej. Cienkimi kreskami w kolorze brązowym zaznaczono kierunek przebiegu włókien mięśnia skrzydłowego bocznego górnego, obrysem niebieskim lokalizację tkanek zakrążkowych, a zielonym krążek stawowy. Górna linia czerwona to zarys kształtu guzka stawowego o średnim kącie nachylenia, a dolna linia brązowa to kontur głowy stawowej wyrostka stawowego żuchwy. Copyright from GAMMA DENTAL EDITION / Austria. Ryc. 6. Schemat tkanek stawu sż z wydatnym guzkiem stawowym (linia czerwona). Droga stawowa o kącie większym niż przeciętnie. Pozostałe elementy stawu oznaczono wg opisu ryc. 4,5. Uwaga; kąty nachylenia guzków stawowych są indywidualną cechą budowy stawów mieszczącą się w normie morfologicznej. Copyright from GAMMA DENTAL EDITION / Austria. obwodowej krążek jest pozbawiony naczyń krwionośnych i włókien nerwowych, natomiast jego tylna część przechodzi w twór, który pod względem histologicznym dzieli się na dwie warstwy: górną zbudowaną z luźnej tkanki łącznej (z włókien elastycznych) do której wnikają naczynia krwionośne i nerwy oraz dolną utworzoną ze sprężystej tkanki łącznej o przewadze włókien kolagenowych. Ta część nazywana jest także tylną strefą dwublaszkową tzw. przestrzenią tkanek zakrążkowych, lub tylnym przyczepem krążka i pełni rolę hydrodynamicznej poduszki ochronnej dla tylnych elementów stawowych, podlegających co do wielkości i kształtu znacznym wahaniom osobniczym (ryc. 4, 5, 6). Elastyczność krążka oraz jego morfologia nie zabezpiecza przed nieodwracalnymi zmianami w jego strukturze, jakie mogą nastąpić podczas wyzwalania większych sił. W wyniku zaburzenia polegającego na patologicznym przemieszczeniu krążka stawowego, obszar ten może ulegać rozciągnięciu, a na skutek ucisku głowy stawowej może dochodzić do krwawień wewnątrzstawowych połączonych z dolegliwościami bólowymi. W części przedniej krążek łączy się z torebką stawową dwoma pasmami tkanki łącznej zawierającej włókna kolagenowe, szczegółowe badania wykazały ponadto, że poprzez wnikające w tym obszarze włókna ścięgniste następuje połączenie z mięśniem skrzydłowym bocznym górnym (2, 4, 5). Torebka stawowa od góry łączy się z kością skroniową, a obejmując powierzchnię stawową dołu i guzka stawowego dochodzi od tyłu do szczeliny skalisto-bębenkowej, natomiast od dołu otacza powierzchnię stawową głowy wyrostka kłykciowego żuchwy. Torebka stawowa jest wzmocniona włóknami, które tworzą więzadła biegnące od przodu i góry, od kości skroniowej ku dołowi i tyłowi do wyrostka kłykciowego żuchwy (ligamentum temporo-mandibulare-więzadło skroniowo-żuchwowe). 14 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 1
Układ stomatognatyczny Niektóre włókna biegną horyzontalnie i przyczepiają się do górnej części głowy stawowej (ryc. 7), a ich rolą jest ochrona tylnej okolicy stawu. Na całym Ryc. 7. Schemat przebiegu zewnętrznych więzadeł stawu (kolor czerwony) wzmacniających luźną torebkę stawową, (torebka oznaczona kolorem jasnobrązowym). Copyright from GAMMA DENTAL EDITION / Austria. obwodzie krążek stawowy jest połączony z torebką stawową i wyrostkiem kłykciowym głowy żuchwy poprzez więzadła oboczne przyśrodkowe i boczne, które współtworzą podział stawu na piętro górne i dolne (ryc. 8). Są zbudowane z tkanki łącznej bogatej we włókna kolagenowe, przez co nie ulegają rozciąganiu elastycznemu. Zadanie więzadeł polega na zabezpieczeniu płynnych ruchów w stawie. Więzadła oboczne zawierają naczynia krwionośne i zakończenia nerwowe, dlatego ich napinanie sygnalizowane jest bólem. Wewnątrz stawu znajdują się dwa pasma łącznotkankowe stabilizujące pozycję krążka: pasmo krążkowo-skroniowe i krążkowo-kłykciowe. Pasmo krążkowo-skroniowe przebiega pomiędzy szczeliną skalisto-bębenkową a krążkiem i buduje górną część przestrzeni tzw. strefy dwublaszkowej. W dotylnej pozycji głowy stawowej jest ono rozluźnione. Pasmo krążkowo-kłykciowe jest większe i leży ściśle na głowie żuchwy podczas jej pozycji dotylnej, dociskając krążek do kłykcia, a w pozycji protruzyjnej ulega rozluźnieniu (ryc. 9, 10). Do przyśrodkowej części krążków bezpośrednio lub pośrednio wnikają włókna mięśniowe mięśni skrzydłowych bocznych górnych, które przyczepiają się do kości klinowej i Ryc. 9. Schemat stawu sż w płaszczyźnie strzałkowej w dotylnym położeniu. Pasmo włókien krążkowo kłykciowych napięte (w kolorze czerwonym), a krążkowo skroniowe luźne (w kolorze jasnobrązowym). Copyright from GAMMA DENTAL EDITION / Austria. Ryc. 8. Schemat więzadeł obocznych w płaszczyźnie czołowej (kolor czerwony). Widoczne połączenie z krążkiem (kolor zielony), głową żuchwy (kolor brązowy) i torebką stawową (kolor jasnobrązowy). Strzałka wskazuje stronę przyśrodkową. Zwraca uwagę różnica wielkości więzadeł: bocznego i przyśrodkowego. Copyright from GAMMA DENTAL EDITION / Austria. Ryc. 10. Schemat stawu sż w płaszczyźnie strzałkowej w położeniu protruzyjnym głowy stawowej. Pasmo włókien krążkowo kłykciowych luźne (w kolorze czerwonym), a krążkowo skroniowe napięte (w kolorze niebieskim). Copyright from GAMMA DENTAL EDITION / Austria. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 1 15
S. Majewski i inni biegną ku tyłowi i dołowi do głowy żuchwy. Doniesienia oparte na wynikach badań elektromiograficznych wykazały, że mięśnie te pracują asynchronicznie w stosunku do mięśni skrzydłowych bocznych dolnych (3, 5, 6, 11). Fakt ten warto odnotować, gdyż długo sądzono, że pracują one synchronicznie. Analizując preparaty anatomiczne zaobserwowano także wnikanie włókien części głębokiej mięśni żwaczy do zewnętrznej części krążków stawowych, a do ich części wewnętrznych włókien mięśni skroniowych. Mięśnie te tzn. mięsień skrzydłowy boczny górny wraz z częścią głęboką żwacza i częścią przednią włókien mięśnia skroniowego, wspólnie określane są jako aktywnie napinające krążek co ma powodować efekt trampoliny, stanowiąc ochronę tkanek dołu stawowego i głębiej położonych elementów anatomicznych przed uciskiem na nie głowy żuchwy (2, 3, 5). Piśmiennictwo 1. Grosfeldowa O.: Fizjologia narządu żucia. PZWL, 1981, Warszawa. 2. Majewski S.: Gnatofizjologia stomatologiczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2007. 3. Okeson J. P.: Leczenie dysfunkcji narządu żucia i zaburzeń zwarcia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005. 4. Dupas P. H.: Dysfunkcja czaszkowo-żuchwowa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2009. 5. Slavicek R.: The Masticatory Organ. GAMMA Medizinisch-wissenschaftliche Fortbildungs A G, Klosterneuburg, 2002. 6. Murray G. M., Phanachet I., Uchida S., Whittle T.: The human lateral pterygoid muscle: A review of some experimental aspects and possible clinical relevance. Australian Dent. Journal 2004, 49(1): 2-8. 7. Aleksandrowicz R., Ciszek B.: Anatomia kliniczna głowy i szyi. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2007. 8. Widmalm S., Lillie J., Ash M.: Anatomical and electromyographic studies of the lateran pterygoid muscle. J. Oral Rehabil., 1987, 14, 429-446. 9. Ferrario V., Sforza C., Miani A., D Addona A., Barbini E.: Electromyographic activity of human masticatory muscle in normal young people. Statistical evaluation of reference values for clinical applications. J. Oral Rehabil., 1993, 20, 3, 271-80. 10. Borromeo G., Suvinen T., Reade P.: A comparison of the effects of group function and canine guidance interocclusal device on masseter muscle electromyographic activity in normal subjects. J. Prosthet. Dent., 1995, 74, 174-180. 11. Bumann A., Lotzmann U.: TMJ Diosorders and oral pain. The role of dentistry in a multidysciplinenary diagnostic Approach. Thieme 2001. 12. Manns A., Miralles R., Pallazi C.: EMG, bite forces and elongation of the masseters muscle isometric volontary contractions and variations of vertical dimension. J. Prosthet. Dent., 1979, 42, 674-622. 13. Rialo B., Santana U., Mora M., Cadaso C.: Myoelectrical activity of clinical rest position and jaw muscle activity in young adults. J. Oral Rehabil., 1997, 24, 10, 735-40. 14. Manns A., Chan C., Miralles R.: Influence of group function and canine guidance on electromyographic activity of elevator muscle. J. Prosthet. Dent., 1987, 57, 494-501. 15. Helkimo E., Carlsson G., Helkimo M.: Bite force and state of dentition. Acta Odont. Scand., 1977, 35, 6, 297-303. 16. Spiechowicz E.: Protetyka Stomatologiczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2009. 17. Gerber A., Steinhardt G.: Dental Occlusion and the Temporomandibular Joint. Quintessence Publishing Co., 1990. 18. Mohl N., Zarb G., Carlsson G. and Rugh J.: A Textbook of Occlusion. Quintessence Publishing Co., 1991. Zaakceptowano do druku: 10.XII.2009 r. Adres autorów: 31-155 Kraków, ul. Montelupich 4 Zarząd Główny PTS 2010. 16 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 1