...... dnia... (pieczęć firmowa adresowa wykonawcy) WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM 15/PO/13 DANE WYKONAWCY 1. Pełna nazwa wykonawcy:...... 2. Adres (siedziba):...... (ulica, kod, miejscowość) 3. Adres do korespondencji:...... (wypełnić jeżeli adres jest inny niż siedziby) 4. REGON:... 5. NIP:... 6. Telefon (wraz z numerem kierunkowym):... 7. Fax (wraz z numerem kierunkowym):... 8. e-mail:... PRZEDMIOT WNIOSKU Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu ograniczonego ogłoszonego przez: Jednostkę Wojskową Nr 3674 10-703 Olsztyn, ul. Saperska 1 na wykonanie: usługi konserwacji i usuwania awarii elektronicznych urządzeń i systemów alarmowych, telewizji nadzoru, urządzeń kontroli dostępu oraz systemów sygnalizacji pożaru: Część 1 - konserwacja i usuwanie awarii elektronicznych urządzeń i systemów alarmowych w m. Lipowiec gm. Szczytno* Część 2 - konserwacja i usuwanie awarii elektronicznych urządzeń i systemów alarmowych w m. Ostróda* Część 3 - konserwacja i usuwanie awarii elektronicznych urządzeń i systemów alarmowych w m. Olsztyn i Marcinkowo gm. Purda oraz konserwacja i usuwanie awarii systemów sygnalizacji pożaru w m. Olsztyn i m. Omulew gm. Jedwabno* Część 4 - konserwacja i usuwanie awarii elektronicznych urządzeń i systemów alarmowych w m. Lidzbark Warmiński* Przedmiotem zamówienia jest: świadczenie na rzecz Zamawiającego usługi- konserwacji i usuwania awarii elektronicznych urządzeń i systemów alarmowych, telewizji nadzoru, urządzeń kontroli dostępu oraz systemów sygnalizacji pożaru w okresie od dnia zawarcia umowy do 31.12.2013 r. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca przy pomocy zatrudnionych przez siebie pracowników ochrony zabezpieczenia technicznego wykonywał konserwację w miejscach ich zainstalowania w m. Lipowiec, Ostróda, Olsztyn, Omulew, Marcinkowo gm. Purda, Lidzbark Warmiński raz na kwartał w okresach: od 06.03.2013 r. do 20.03.2013 r., od 06.06.2013 r. do 20.06.2013 r., od 06.09.2013 r. do 20.09.2013 r., od 25.11.2013 r. do 12.12.2013 r. Do niniejszego wniosku dołączam dokumenty i oświadczenia wymienione w Wykazie dokumentów i oświadczeń. *) niepotrzebne skreślić... Oznaczenie sprawy: 15/PO/13 Strona 1
INSTRUKCJA WYPEŁNIENIA NINIEJSZEGO WNIOSKU 1. Każdy z Wykonawców może złożyć tylko jeden wniosek. 2. Do wniosku o dopuszczenie należy dołączyć wszystkie oświadczenia i dokumenty wskazane w Ogłoszeniu o zamówieniu, korzystając z dołączonych formularzy. 3. Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny pismem trwałym. Wniosek wraz z załącznikami musi być sporządzony w języku polskim. Każdy dokument składający się na wniosek sporządzony w języku innym niż polski winien być złożony wraz z tłumaczeniem na język polski, poświadczonym przez Wykonawcę. W razie wątpliwości uznaje się, iż wersja polskojęzyczna jest wersją wiążącą. 4. Wniosek (oświadczenia oraz dokumenty) powinny być podpisane przez umocowanego przedstawiciela (przedstawicieli) wykonawcy, upoważnionego (upoważnionych) do podejmowania zobowiązań w imieniu wykonawcy zgodnie z wpisem o reprezentacji w stosownym dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub udzielonym pełnomocnictwem. W przypadku podpisywania wniosku (dokumentów, oświadczeń itd.) przez ustanowionego pełnomocnika stosowne pełnomocnictwo (oryginał) dla zachowania ważności złożonego wniosku winno być dołączone do wniosku. 5. Dokumenty załączone do wniosku będące kserokopią Wykonawca (pełnomocnik) opatrzy zapisem za zgodność z oryginałem lub stwierdzam zgodność z oryginałem i podpisze własnoręcznym czytelnym podpisem (imieniem i nazwiskiem) lub opatrzy pieczęcią imienną i podpisem. 6. Opakowanie wierzchnie winno być opatrzone nazwą (firmą) i adresem Wykonawcy zaadresowane na adres Zamawiającego: Jednostka Wojskowa 3674 10-073 Olsztyn ul. Saperska 1 (kancelaria jawna) oraz opisane w następujący sposób: WNIOSEK o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym na usługę Oznaczenie sprawy: 15/PO/13 termin składnia do dnia. do godz... 7. Wypełniony wniosek należy złożyć w zamkniętej kopercie uniemożliwiającej odczytanie zawartości bez uszkodzenia opakowania, w siedzibie Zamawiającego: Jednostka Wojskowa 3674 Olsztyn, 10-073 Olsztyn, ul. Saperska 1, w kancelarii jawnej jednostki, budynek nr 1, pokój nr 18, parter, w terminie wskazanym w ogłoszeniu o zamówieniu. 8. Wnioski można składać w dni robocze w godzinach od 7.00 do 14.30. Składając wniosek osobiście należy uwzględnić czas na otrzymanie przepustki (nie dopuszcza się możliwości składania wniosków na biurze przepustek lub u oficera dyżurnego). Za moment wpłynięcia wniosku uznaje się datę i godzinę potwierdzenia odbioru przesyłki. W przypadku przesyłki pocztą lub za pośrednictwem kuriera za termin złożenia wniosku uznaje się datę i godzinę potwierdzenia odbioru przesyłki przez kancelarię jednostki. 9. Wykonawca może wprowadzić zmiany do złożonego wniosku pod warunkiem, że Zamawiający otrzyma pisemne zawiadomienie o wprowadzeniu zmian przed terminem składania wniosków. Powiadomienie o wprowadzeniu zmian musi być złożone wg takich samych zasad, jak składany wniosek tj. w kopercie oznakowanej jak pkt. 6 Oznaczenie sprawy: 15/PO/13 Strona 2
z dodanym napisem ZMIANA. Koperty oznaczone ZMIANA zostaną otwarte przy otwieraniu wniosku Wykonawcy, który wprowadził zmiany i po stwierdzeniu poprawności procedury dokonywania zmian, zostaną dołączone do wniosku. 10. Wykonawca może przed upływem terminu składania wniosków wycofać się z postępowania poprzez złożenie pisemnego powiadomienia, według tych samych zasad jak wprowadzanie zmian z napisem na kopercie WYCOFANIE. Koperty oznakowane w ten sposób będą otwierane w pierwszej kolejności po potwierdzeniu poprawności postępowania Wykonawcy oraz zgodności z danymi zamieszczonymi na kopercie wycofywanego wniosku. Koperty z wnioskami wycofywanymi nie będą otwierane. 11. Zaleca się, by każda zapisana strona wniosku była podpisana lub parafowana przez Wykonawcę. Wszelkie poprawki lub zmiany w tekście wniosku muszą być naniesione w sposób umożliwiający odczytanie błędnego tekstu (przekreślone), parafowane własnoręcznie przez osobę podpisującą wniosek. 12. Zaleca się, by strony wniosku były trwale ze sobą połączone i kolejno ponumerowane. W treści wniosku winna być zamieszczona informacja o ilości stron. 13. Wykonawca może zastrzec, że określone informacje stanowiące tajemnice przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji nie mogą być udostępnione innym uczestnikom postępowania. Informacje podlegające zastrzeżeniom powinny być wyodrębnione i zamieszczone w załączniku do wniosku. 14. Wykonawca ponosi wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem wniosku oraz Zamawiający nie przewiduje zwrotu kosztów udziału w postępowaniu. Oznaczenie sprawy: 15/PO/13 Strona 3
WYKAZ dokumentów i oświadczeń załączonych do wniosku o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym Lp. Nazwa dokumentu (oświadczenia) Oświadczenie wykonawcy o spełnieniu warunków udziału 1) w postępowaniu zgodnie z art. 22 ust. 1 Pzp (dla wszystkich części) Oświadczenie wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia 2) z postępowania o udzielenie zamówienia, o których mowa w art. 24 ust. 1 Pzp (dla wszystkich części) Oświadczenie Wykonawcy o posiadaniu pełnomocnika ds. ochrony 3) informacji niejawnych (dla wszystkich części) Oświadczenie Wykonawcy o posiadaniu kancelarii tajnej lub innej niż 4) kancelaria tajna komórki organizacyjnej, w której rejestrowane są dokumenty o klauzuli tajne (dla części 1,3) Oświadczenie Wykonawcy o posiadaniu kancelarii tajnej lub innej niż 5) kancelaria tajna komórki organizacyjnej, w której rejestrowane są dokumenty o klauzuli poufne (dla części 2,4,) Wykaz osób przewidzianych do realizacji poszczególnych części 6) zamówienia wraz z dokumentami potwierdzającymi kwalifikacje zawodowe wymienionych pracowników (dla wszystkich części) 7) Odpis z Krajowego Rejestru Sądowego Koncesja na świadczenie usług ochrony osób i mienia w formie 8) zabezpieczenia technicznego (dla części 1,2,3,4) Świadectwo bezpieczeństwa przemysłowego (dla części 1 i 3 min. II 9) stopnia, dla części 2,4 min. III stopnia) Strona wniosku Wniosek wraz z załącznikami zawiera łącznie ponumerowanych stron.... Oznaczenie sprawy: 15/PO/13 Strona 4
WYMAGANE DOKUMENTY Wraz z wnioskiem Wykonawca składa następujące oświadczenia i dokumenty: 1. Oświadczenia i dokumenty wymienione w pozycjach od 1 do 6 wykazu; 2. Aktualną koncesję wydaną przez Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w zakresie usług ochrony osób i mienia w formie zabezpieczenia technicznego. 3. Świadectwo bezpieczeństwa przemysłowego. Oznaczenie sprawy: 15/PO/13 Strona 5
Załącznik nr 1 do wniosku...... dnia... pieczątka firmy dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie... na... wskazać tryb nazwa nadana zamówieniu... oznaczenie sprawy: 15/PO/13 OŚWIADCZENIE Oświadczam, że... oznaczenie Wykonawcy spełnia warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.), dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej.... Oznaczenie sprawy: 15/PO/13 Strona 6
Załącznik nr 2 do wniosku (pieczęć adresowa firmy wykonawcy)... dnia... dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie... na... wskazać tryb nazwa nadana zamówieniu... oznaczenie sprawy: 15/PO/13 OŚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego Wykonawcy Oświadczam, że... oznaczenie Wykonawcy nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy - Prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004 roku (tekst jedn.: Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.), zwanej dalej "Pzp". Zgodnie z art. 24 ust. 1 Pzp z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego wyklucza się: 1) Wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; 2) Wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem Wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) Wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne Oznaczenie sprawy: 15/PO/13 Strona 7
przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 10) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzenia wykonania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769)- przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11) wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzenia wykonania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769)- przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku;... Oznaczenie sprawy: 15/PO/13 Strona 8
Załącznik nr 3 do wniosku...... dnia... pieczątka firmy dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie... na... wskazać tryb nazwa nadana zamówieniu... oznaczenie sprawy: 15/PO/13 OŚWIADCZENIE o spełnieniu wymogu posiadania pełnomocnika ds. ochrony informacji niejawnych Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy.. Niniejszym oświadczam, że posiadam pełnomocnika ds. ochrony informacji niejawnych w osobie Pana (Pani)... Oznaczenie sprawy: 15/PO/13 Strona 9
Załącznik nr 4a do wniosku...... dnia... pieczątka firmy dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie... na... wskazać tryb nazwa nadana zamówieniu... oznaczenie sprawy: 15/PO/13 OŚWIADCZENIE o spełnieniu wymogu posiadania kancelarii tajnej*/ lub innej niż kancelaria tajna komórki organizacyjnej, w której rejestrowane są dokumenty o klauzuli tajne * Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy.... Niniejszym oświadczam, że posiadam kancelarię tajną lub inną niż kancelaria tajna komórkę, w której są rejestrowane dokumenty niejawne, utworzoną i spełniającą warunki i wymagania określone w ustawie o ochronie informacji niejawnych z dnia 5 sierpnia 2010r. (Dz. U. z 2010r, Nr 182, poz. 1228) oraz Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 7 grudnia 2011r. w sprawie organizacji i funkcjonowania kancelarii tajnych oraz sposobu i trybu przetwarzania informacji niejawnych (Dz. U. z 2011r., Nr 276, poz. 1630).... *niepotrzebne skreślić Oznaczenie sprawy: 15/PO/13 Strona 10
Załącznik nr 4b do wniosku...... dnia... pieczątka firmy dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie... na... wskazać tryb nazwa nadana zamówieniu... oznaczenie sprawy: 15/PO/13 OŚWIADCZENIE o spełnieniu wymogu posiadania kancelarii tajnej*/ lub innej niż kancelaria tajna komórki organizacyjnej, w której rejestrowane są dokumenty o klauzuli poufne * Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy.... Niniejszym oświadczam, że posiadam kancelarię tajną lub inną niż kancelaria tajna komórkę, w której są rejestrowane dokumenty niejawne, utworzoną i spełniającą warunki i wymagania określone w ustawie o ochronie informacji niejawnych z dnia 5 sierpnia 2010r. (Dz. U. z 2010r, Nr 182, poz. 1228) oraz Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 7 grudnia 2011r. w sprawie organizacji i funkcjonowania kancelarii tajnych oraz sposobu i trybu przetwarzania informacji niejawnych (Dz. U. z 2011r., Nr 276, poz. 1630).... *niepotrzebne skreślić Oznaczenie sprawy: 15/PO/13 Strona 11
Załącznik nr 5 do wniosku...... dnia... pieczątka firmy dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie... na wskazać tryb..... nazwa nadana zamówieniu oznaczenie sprawy: 15/PO/13 WYKAZ OSÓB PRZEWIDZIANYCH do realizacji usługi konserwacji i usuwania awarii elektronicznych urządzeń i systemów alarmowych oraz systemów sygnalizacji pożaru Część 1 konserwacja i usuwanie awarii elektronicznych urządzeń i systemów alarmowych JW. 2031 Lipowiec* Lp 1 2 3 4 5 6 Imię i nazwisko, imię ojca Klauzula tajności, nr poświadczenia bezp. przez kogo wydane, termin ważności (do tajnego) Kwalifikacje zawodowe Licencja pracownika zabezpieczenia technicznego Stopień i numer Organ wydający Uprawnienia SA 4 Nr zaświadczenia o odbyciu szkolenia w zakresie ochrony inform. niejawnych Podstawa do dysponowania osobami Uwaga: minimum 2 pracowników *) niepotrzebne skreślić Oznaczenie sprawy: 15/PO/13 Strona 12
Część 2 konserwacja i usuwanie awarii elektronicznych urządzeń i systemów alarmowych w m. Ostróda* Kwalifikacje zawodowe Klauzula tajności, nr Licencja pracownika Nr zaświadczenia Imię i nazwisko, poświadczenia bezp. zabezpieczenia o odbyciu Lp. Uprawnienia imię ojca przez kogo wydane, technicznego szkolenia w SA 4 termin ważności Stopień i Organ zakresie ochrony (do poufnego) numer wydający inform.niejawnych 1 2 3 4 5 6 Uwaga: minimum 2 pracowników Podstawa do dysponowania osobami Część 3 - konserwacja i usuwanie awarii elektronicznych urządzeń i systemów alarmowych w m. Olsztyn i Marcinkowo gm. Purda* oraz systemów sygnalizacji pożaru w m. Olsztyn i Omulew* Kwalifikacje zawodowe Klauzula tajności, nr Licencja pracownika Nr zaświadczenia Podstawa do Imię i nazwisko, poświadczenia bezp. zabezpieczenia o odbyciu Lp. Uprawnienia dysponowania imię ojca przez kogo wydane, technicznego szkolenia w SA 4 osobami termin ważności Stopień i Organ zakresie ochrony (do tajnego) numer wydający inform. niejawnych 1 2 3 4 5 6 Oznaczenie sprawy: 15/PO/13 Strona 13
W zakresie systemów sygnalizacji pożaru w m. Olsztyn i Omulew* Lp. 1 2 3 Imię i nazwisko, imię ojca Klauzula tajności, nr poświadczenia bezp. przez kogo wydane, termin ważności (do poufnego) Przeszkolenie w zakresie konserwacji systemu sygnalizacji pożaru 4 Uwaga: minimum 3 pracowników w zakresie systemów alarmowych i min. 2 pracowników w zakresie sygnalizacji poż.. niepotrzebne skreślić Nr zaświadczenia o odbyciu szkolenia w zakresie ochrony inform. niejawnych *) Część 4 - konserwacja elektronicznych urządzeń i systemów alarmowych w m. Lidzbark Warmiński* Podstawa do dysponowania osobami Lp. 1 2 3 4 5 6 Imię i nazwisko, imię ojca Klauzula tajności, nr poświadczenia bezp. przez kogo wydane, termin ważności (do tajnego) Kwalifikacje zawodowe Licencja pracownika zabezpieczenia technicznego Stopień i numer Organ wydający Uprawnienia SA 4 Nr zaświadczenia o odbyciu szkolenia w zakresie ochrony inform. niejawnych Podstawa do dysponowania osobami Uwaga: minimum 3 pracowników. *) niepotrzebne skreślić Oznaczenie sprawy: 15/PO/13 Strona 14
Uwaga: 1. Realizacja przedmiotu umowy w zakresie konserwacji okresowej odbywać się będzie jednocześnie w okresach: a) od 06.03.2013 r. do20.03.2013 r. b) od 06.06.2013 r. do 20.06.2013 r. c) od 06.09.2013 r. do 20.09.2013 r. d) od 25.11.2013 r. do 12.12.2013 r. W związku z powyższym pracownicy wykonujący usługę w jednej części nie mogą wykonywać usług w innych częściach. 2. Do wykazu załączam dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe wymienionych osób.... *) niepotrzebne skreślić Oznaczenie sprawy: 15/PO/13 Strona 15