Ocena częstości występowania zakażeń HSV-1 i HSV-2 w populacji ciężarnych i ich partnerów oraz u chorych z kiłą. Autor: Ewelina Biało-Wójcicka Promotor: Prof. dr hab. n. med. Sławomir Majewski STRESZCZENIE WSTĘP: Wirus opryszczki (herpes simplex virus HSV; human herpesvirus - HHV) jest szeroko rozpowszechniony na całym świecie. Stanowi on jedną z najczęstszych przyczyn owrzodzeń i nadżerek błon śluzowych okolicy genitalnej. Zarówno HSV-1 jak i HSV-2 mogą wywoływać infekcje narządów płciowych, przy czym HSV-1 jest bardziej związany ze zmianami okolicy skóry i błon śluzowych jamy ustnej, a HSV-2 jest najczęstszą przyczyną owrzodzeń i nadżerek okolicy narządów płciowych. Ostatnio w krajach rozwiniętych HSV-1 staje się dominującym wirusem powodującym opryszczkę narządów płciowych, może odpowiadać nawet za około 80% zakażeń HSV narządów płciowych w niektórych populacjach młodych kobiet. U ok. 25% pacjentów z pierwotną opryszczką narządów płciowych spowodowaną przez HSV- 2 może rozwinąć się aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Inne poważne powikłania u osób dorosłych obejmują ślepotę spowodowaną zapaleniem rogówki i zakażenie rozsiane u osób z obniżoną odpornością. Zakażenie okolic genitalnych HSV zwiększa prawdopodobieństwo zakażeń innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową. Wykazano, iż w miejscu infekcji HSV zwiększa się liczba aktywnych limfocytów T CD 4+ powodując ok. 2-4- krotny wzrost ryzyka transmisji HIV. Oba wirusy mogą być przenoszone od matki do dziecka w okresie ciąży, porodu, powodując infekcje z poważnymi następstwami, a w niektórych przypadkach mogą być przyczyną śmierci płodu i noworodka. U kobiet bez przeciwciał przeciwko HSV-1 i HSV-2 ryzyko nabycia HSV-1 lub HSV-2 podczas ciąży wynosi prawie 4%, podczas gdy u kobiet z przeciwciałami przeciw HSV-1 ryzyko zakażenia HSV-2 podczas ciąży wynosi ok 2%. Odsetek ten może jednak różnić się w różnych regionach. Według najnowszych danych szacunkowych WHO na całym świecie, rocznie może być zakażonych HSV ok. 14 tysięcy noworodków. Wśród kobiet w ciąży, które zgłosiły wcześniejsze objawy opryszczki narządów płciowych, 75% miało co najmniej jeden nawrót infekcji w czasie ciąży. Dwie trzecie ciężarnych, które są zakażenie HSV w okolicy narządów płciowych ma bezobjawową lub subkliniczną infekcję. W związku z tym nie są one odpowiednio diagnozowane i leczone. Dostępne badania podają 60% - 80% kobiet w ciąży, które zakaziły HSV noworodków nie wiedziało o posiadaniu przeciwciał HSV.
Z uwagi na brak dostępnych badań trudno jest ocenić częstość zakażeń noworodków HSV. Do zakażenia może dojść podczas okresu prenatalnego (5% wszystkich zakażeń), porodu (85%) i w okresie okołoporodowym (10%). Do zakażenia wewnątrzmacicznego może dojść zarówno w przypadku objawowej pierwotnej jak i nawrotowej opryszczki narządów płciowych, a także podczas infekcji bezobjawowej. Zakażenie płodu do 20 tyg. w 25% przypadków prowadzi do poronienia. W przypadku zakażenia płodu może dojść do porodu przedwczesnego lub do wrodzonego zakażenia HSV, ale możliwe jest urodzenie zdrowego dziecka. Istotny jest czas nabycia infekcji pierwotnej przez ciężarną. CEL PRACY: 1.Ocena rozpowszechnienia infekcji HSV wśród młodych, aktywnych seksualnie osób w Polsce na podstawie obecności przeciwciał IgG i IgM przeciwko HSV-1 i HSV-2. 2.Ocena częstości występowania przeciwciał IgG i IgM przeciwko wirusowi opryszczki HSV- 2 i HSV-1 wśród kobiet w okresie okołoporodowym i ich partnerów. 3.Ocena częstości występowania zakażeń HSV w populacji o podwyższonym ryzyku (pacjenci podający inne choroby przenoszone drogą płciową) MATERIAŁ I METODA: W badaniu łącznie wzięło udział 518 osób. Badanie przeprowadzono wśród 109 kobiet zgłaszających się do porodu w Oddziale Ginekologiczno-Położniczym MSSW i ich partnerów. Jako grupę kontrolną do badania włączono 104 par zgłaszających do Poradni Ogólnej Przyszpitalnej (Punkt Pobrań Krwi) MSSW. Każda z osób z grupy badanej i kontrolnej wypełniła krótki kwestionariusz podając podstawowe dane osobowe i demograficzne, liczbę partnerów, historie ewentualnych chorób w tym występowanie i liczbę ewentualnych epizodów opryszczki w przeszłości oraz innych chorób przenoszonych drogą płciową. Następnie u każdej osoby po wyrażeniu zgody pobrano 5-10 ml krwi, którą odwirowano uzyskując surowicę do badania na obecność przeciwciał IgG i IgM przeciwko HSV-1 i HSV-2. W celu oceny częstości zakażeń HSV u osób z chorobami przenoszonymi drogą płciową przeanalizowano 92 surowice osób z aktualnie zakażonych kiłą, będących pod kontrolą Kliniki Dermatologii i Wenerologii WUM. Wszystkie badane osoby były w przedziale wiekowym 18-45 lat. Surowice pacjentów zostały zbadane zestawem NovaTec HSV-2 IgG lub IgM ELISA do wykrywania zakażeń HSV-2 w obecności przeciwciał HSV-1 oraz HSV-1 IgG i IgM ELISA służącym do wykrywania infekcji HSV-1 w obecności przeciwciał HSV-2 w ludzkiej surowicy lub osoczu (cytrynianowym) metoda immunoenzymatyczną.
WYNIKI: Żadna z badanych osób nie miała wcześniej przeprowadzonego testu wykrywającego zakażenie HSV, pomimo że część osób podawała w wywiadzie opryszczkę wargową lub podejrzenie opryszczki genitalnej. Średni wiek pacjentów był najniższy w grupie kontrolnej (średni wiek 30,91 ± 6,53 lat), a najwyższy w grupie badanej 2 (33,91 ± 6,80 lat), wszystkie różnice były istotne statystycznie. W analizie uwzględniającej płeć pacjentów stwierdzono znamienne różnice średniego wieku mężczyzn pomiędzy grupą badaną 1 i 2 (33,08 ± 4,25 lat vs 30,94 ± 6,57 lat, p=0,007) i pomiędzy grupą badaną 2 i grupą kontrolną (30,94 ± 6,57 lat vs 34,05 ± 6,29 lat, p=0,001) oraz średniego wieku kobiet między grupą badaną 1 i grupą kontrolną (31,73 ± 4,68 lat vs 33,78 ± 7,30 lat, p=0,015). Różnica wieku pomiędzy grupą badaną 2 i grupą kontrolną była dość duża (ponad 3 lata), ale nie osiągnęło poziomu istotności statystycznej (p=0,2), należy jednak zwrócić uwagę na fakt małej liczebności grupy kobiet w grupie badanej 2 (n=10). Pacjenci z grupy kontrolnej, zarówno kobiety, jak i mężczyźni, deklarowali większą liczbę dotychczasowych partnerów o ile w grupie ciężarnych i ich partnerów (grupa badana 1) około ⅔ osób podało w ankiecie jednego partnera, o tyle w grupie kontrolnej ten odsetek wyniósł tylko 49,04% dla kobiet i 34,61% dla mężczyzn, różnice były znamienne (odpowiednio p=0,008 dla kobiet i p=0,0004 dla mężczyzn). Zwraca również uwagę bardzo wysoki odsetek mężczyzn podających w ankiecie liczbę dotychczasowych partnerów >5 (29,81% vs 11,01% mężczyzn z grupy badanej, p=0,0006). U większość pacjentów stwierdzono obecność przeciwciał IgG przeciw HSV-1, częstość występowania przeciwciał IgM przeciw HSV-1 oraz przeciwciał IgG i IgM przeciw HSV-2 była niska poza grupą mężczyzn z wywiadem kiły nie przekraczała 10%. Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy grupą badaną 1 i grupą badaną 2 w zakresie częstości występowania przeciwciał IgG i IgM przeciw HSV-1 (odpowiednio 77,98% vs 81,52%, p=0,48 oraz 2,29% vs 2,17%, p=1). Nie stwierdzono także istotnych statystycznie różnic częstości występowania IgG i IgM przeciw HSV-2, choć występowała tendencja (p<0,1) do częstszego występowania przeciwciał IgG w grupie pacjentów z kiłą (10,87% vs 5,5% w przypadku przeciwciał IgG, p=0,09; 2,17% vs 0,45% w przypadku przeciwciał IgM, p=0,21) W grupie badanej 1 stwierdzono istotną zależność pomiędzy wiekiem a częstością występowania IgG anty-hsv-1 (p=0,035) częstość była znamiennie niższa w grupie wiekowej 18-29 lat w porównaniu z grupą wiekową 30-35 lat (p=0,017) i grupą wiekową >35 lat (p=0,049). Nie stwierdzono podobnych asocjacji w przypadku IgM anty-hsv-1 oraz IgG i IgM anty-hsv-2, przy czym należy podkreślić, iż może to być wynikiem niskiej ogólnej częstości tych przeciwciał. Odsetek osób z dodatnimi badaniami serologicznymi negujących opryszczkę był znamiennie wyższy w grupie ciężarnych i ich partnerów w porównaniu z grupą kontrolną (p<0,0001); zależność tę obserwowano u obu płci (p=0,0006 dla mężczyzn; p<0,0001 dla kobiet).
WNIOSKI: 1. Częstość występowania przeciwciał przeciw HSV w badanych grupach jest zmienna co prawdopodobnie zależy od wielu czynników, w tym zachowań seksualnych, płci i wieku. 2. W badanych grupach najniższy odsetek przeciwciał przeciw HSV-1 i -2 stwierdzono u osób najmłodszych (18-25-letnich) i miał tendencję rosnącą podobnie do wyników badań dla krajów rozwiniętych. 3. Częstość występowania HSV-2 jest w badanych grupach podobna u obu płci, procentowo nieznacznie większa u mężczyzn zakażonych (brak różnicy istotnej statystycznie). 4. Przeciwciała HSV-2 występują u nieco wyższego odsetka mężczyzn chorych na kiłę niż w innych badanych grupach (wynik nie był istotny statystycznie). Może to potwierdzać tendencję do współistnienia chorób przenoszonych drogą płciową i częstszego występowania HSV-2 w grupach ze skłonnością do ryzykownych zachowań seksualnych. 5. W badaniu ankietowym ogólna liczba osób zgłaszająca objawy zakażenia opryszczką wargową lub genitalną wynosiły 19%, w tym 74 osoby zgłosiły występowanie opryszczki wargowej, a 7 opryszczki narządów płciowych. Spośród wszystkich pacjentów podających w wywiadzie opryszczkę przeciwciała przeciw HSV-1 lub HSV-2 stwierdzono jedynie u 59 z nich (72,8%). 6. Większość osób, u których wykryto przeciwciała przeciw HSV-1 i/lub HSV-2 nie podawało opryszczki w wywiadzie. Odsetek osób z dodatnimi badaniami serologicznymi negujących opryszczkę był znamiennie wyższy w grupie kobiet ciężarnych (89,4%) i ich partnerów (86,8%). Infekcja pierwotna w ciąży wiąże się z wysokim ryzykiem zakażenia noworodka i innych powikłań, do rozważenia jest zalecenie rutynowego przeprowadzenia badań przeciwciał przeciw HSV u kobiet w ciąży i ich partnerów w celu wykrycia podobnych przypadków i podjęcia odpowiednich działań profilaktycznych. 7. Częstość występowania HSV-1 była podobnie jak w większości dostępnych publikacji, większa niż częstość występowania HSV-2. Trudno ocenić u jak dużego odsetka osób posiadających przeciwciała przeciw HSV-1 zakażenie dotyczyło narządów płciowych. 8. Wykazana w pracy częstość występowania zarówno HSV-1 jak i HSV-2 jest niższa niż we wcześniejszych badaniach przeprowadzanych w Polsce, co odzwierciedla ogólnoświatową tendencję do zmniejszania się odsetka osób zakażonych tymi wirusami. 9. U 27 % osób zgłaszających objawy kliniczne opryszczki wargowej nie stwierdzono przeciwciał. Przyczyną może być: a. W niektórych przypadkach błędne rozpoznanie b. Fałszywie ujemne wyniki przeprowadzonego testu
SUMMARY INTRODUCTION: Herpes simplex virus (HSV; human herpesvirus - HHV) is widespread throughout the world. It is one of the most common causes of ulcerations and erosions of the mucous membranes of the genital area. Both HSV-1 and HSV-2 can cause genital infections, with HSV-1 being more associated with changes in the area around the skin and oral mucous membranes, and HSV-2 being the most common cause of ulceration and erosions of the genital area. Recently, in developed countries, HSV-1 becomes the dominant virus causing genital herpes, may even account for about 80% of genital HSV infections in some young female populations. Approximately 25% of patients with primary genital herpes caused by HSV-2 may develop aseptic meningitis. Other serious complications in adults include blindness caused by keratoconjunctivitis and infection in people with immunocompromised diseases. Infection of the genital area of HSV increases the likelihood of infections with other sexually transmitted diseases. It has been demonstrated that the number of active CD4 + lymphocytes increases at the site of HSV infection, causing an approximately 2-4-fold increase in the risk of HIV transmission. Both viruses can be transmitted from mother to child during pregnancy, delivery, causing infections with serious consequences, and in some cases can cause death of the fetus and newborn. In women without anti-hsv-1 and HSV-2 antibodies, the risk of acquiring HSV- 1 or HSV-2 during pregnancy is almost 4%, whereas in women with HSV-1 antibodies, the risk of HSV-2 infection during pregnancy is approximately 2%. However, this percentage may vary in different regions. According to the latest WHO estimates around the world, around 14,000 newborns can be infected with HSV per year. Among pregnant women who reported earlier symptoms of genital herpes, 75% had at least one recurrence of infection during pregnancy. Two-thirds of pregnant women who have HSV infection in the genital area have an asymptomatic or subclinical infection. Therefore, they are not properly diagnosed and treated. Available studies report that 60% - 80% of pregnant women who infected HSV were not aware of having HSV antibodies. Approximately 25% of patients with primary genital herpes caused by HSV-2 may develop aseptic meningitis. Other serious complications in adults include blindness caused by keratoconjunctivitis and infection in people with immunocompromised diseases. Infection of the genital area of HSV increases the likelihood of infections with other sexually transmitted diseases. It has been demonstrated that the number of active CD4 + lymphocytes increases at the site of HSV infection, causing an approximately 2-4-fold increase in the risk of HIV transmission. Both viruses can be transmitted from mother to child during pregnancy, delivery, causing infections with serious consequences, and in some cases can cause death of the fetus and newborn. In women without anti-hsv-1 and HSV-2 antibodies, the risk of acquiring HSV-1 or HSV-2 during pregnancy is almost 4%, whereas in women with HSV-1 antibodies, the risk of HSV-2 infection during pregnancy is approximately 2%. However, this percentage may vary in different regions. According to the latest WHO estimates around the world, around 14,000 newborns can be infected with HSV per year. Among pregnant women who reported earlier symptoms of genital herpes, 75% had at least one recurrence of infection during pregnancy. Two-thirds of pregnant women who have HSV
infection in the genital area have an asymptomatic or subclinical infection. Therefore, they are not properly diagnosed and treated. Available studies report that 60% - 80% of pregnant women who infected HSV were not aware of having HSV antibodies. Due to the lack of available studies, it is difficult to assess the incidence of HSV infections. The infection may occur during the prenatal period (5% of all infections), childbirth (85%) and perinatal period (10%). Intrauterine infection may occur in both symptomatic primary and recurrent genital herpes, as well as during asymptomatic infection. Fetal infection up to 20 weeks in 25% of cases leads to miscarriage. In the case of infection of the fetus, premature delivery or congenital HSV infection may occur, but it is possible for a healthy child to be born. The time of acquisition of the primary infection by the pregnant woman is significant. OBJECTIVES: 1. To evaluate the prevalence of HSV infection among young, sexually active people in Poland based on the presence of IgG and IgM antibodies against HSV-1 and HSV-2. 2. Estimation of the prevalence of IgG and IgM antibodies against herpes simplex virus HSV- 2 and HSV-1 in perinatal women and their partners. 3. Evaluation of the incidence of HSV infections in a higher risk population (patients with other sexually transmitted diseases) MATERIALS AND METHODS: A total of 518 people participated in the study. The study was conducted among 109 women applying for childbirth in the Department of Gynecology and Obstetrics at the Ministry of Interior and Administration and their partners. As a control group, 104 pairs of volunteers were included in the General Clinic (Blood Collection Point) MSSW. Each of the persons from the study and control group filled out a short questionnaire, providing basic personal and demographic data, number of partners, stories of possible diseases, including prevalence and number of possible herpes episodes in the past and other sexually transmitted diseases. Then, after each consent, 5-10 ml of blood were collected, which was centrifuged to obtain serum for testing for IgG and IgM antibodies against HSV-1 and HSV-2. In order to assess the frequency of HSV infections in persons with sexually transmitted diseases, 92 sera of people with current or previous sinuses were analyzed and controlled by the Department of Dermatology and Venereology at the Medical University of Warsaw. All subjects were aged 18-45. Patients' sera were tested with the NovaTec HSV-2 IgG or IgM ELISA kit to detect HSV-2 infection in the presence of HSV-1 and HSV-1 IgG and IgM ELISA antibodies to detect HSV- 1 infection in the presence of HSV-2 antibodies in human serum or plasma (citrate) immunoenzymatic method.
RESULTS: None of the subjects had a previous test to detect HSV infection, although some people had herpes labialis or herpes genital. The average age of patients was the lowest in the control group (mean age 30,91 ± 6,53 years), and the highest in the study group 2 (33,91 ± 6,80 years), all the differences were statistically significant. In the analysis taking into account the sex of patients, there were significant differences in the average age of men between study group 1 and 2 (33.08 ± 4.2 years vs 30.94 ± 6.57 years, p = 0.007) and between study group 2 and control group (30, 94 ± 6.57 years vs. 34.05 ± 6.29 years, p = 0.001) and the average age of women between study group 1 and control group (31.73 ± 4.68 years vs. 33.78 ± 7.30 years, p = 0.015). The age difference between the test group 2 and the control group was quite large (over 3 years), but did not reach the statistical significance level (p = 0.2), however, it should be noted that the small group of women in the study group 2 (n = 10). Patients in the control group, both women and men, declared a larger number of existing partners - if in the group of pregnant women and their partners (study group 1) about ⅔ of people reported one partner in the survey, in the control group this percentage was only 49,04% for women and 34.61% for men, the differences were significant (p = 0.008 for women and p = 0.0004 for men respectively). The attention is also drawn to the very high percentage of men giving the number of existing partners> 5 in the survey (29.81% vs. 11.01% of men from the study group, p = 0.0006). The majority of patients had IgG antibodies to HSV-1, the incidence of HSV-1 IgM antibodies and HSV-2 IgG and IgM antibodies was low - except for men with a history of syphilis, the incidence was 10%. There were no significant differences between study group 1 and study group 2 in the prevalence of IgG and IgM antibodies to HSV-1 (77.98% vs. 81.52%, p = 0.48 and 2.29% vs. 2.17, respectively). There were no statistically significant differences in the prevalence of IgG and IgM against HSV-2, although there was a tendency (p <0.1) for more IgG antibodies in the group of patients with syphilis (10.87% vs. 5.5% for IgG antibodies), p = 0.09, 2.17% vs. 0.45% for IgM antibodies, p = 0.21) In study group 1, there was a significant relationship between age and prevalence of IgG anti- HSV-1 (p = 0.035) - the frequency was significantly lower in the 18-29 age group compared to the 30-35 age group (p = 0.017) and age group> 35 years (p = 0.049). Similar associations were not found for IgM anti-hsv-1 and IgG and anti-hsv-2 IgM, it should be emphasized that this may be due to the low overall frequency of these antibodies. The percentage of people with positive serological tests to herpes was significantly higher in the group of pregnant women and their partners than in the control group (p <0.0001); this relationship was observed in both sexes (p = 0.0006 for men, p <0.0001 for women). CONCLUSIONS: 1. The incidence of HSV antibodies in the study groups is variable, which probably depends on many factors, including sexual behavior, sex and age. 2. In the studied groups, the lowest percentage of antibodies against HSV-1 and -2 was found in the youngest (18-25-year-olds) and had a growing tendency similar to the results of research for developed countries.
3. The prevalence of HSV-2 in the studied groups is similar in both sexes, the percentage is slightly higher in infected men (no statistically significant difference). 4. HSV-2 antibodies occur in a slightly higher percentage of men with syphilis than in other groups (the result was not statistically significant). This may confirm the tendency to coexist sexually transmitted diseases and more frequent occurrence of HSV-2 in groups prone to risky sexual behavior. 5. In the questionnaire, the total number of people reporting symptoms of herpes labial or genital herpes was 19%, of which 74 reported herpes labialis, and 7 - genital herpes. Of all patients who received a history of herpes simplex antibodies HSV-1 or HSV-2 were found in only 59 of them (72.8%). 6. Most people who have been detected for HSV-1 and / or HSV-2 have not had a history of herpes. The percentage of people with positive serological tests negating herpes was significantly higher in the group of pregnant women (89.4%) and their partners (86.8%). Primary infection in pregnancy is associated with a high risk of newborn infection and other complications, it is worth considering the routine testing of antibodies against HSV in pregnant women and their partners in order to detect similar cases and take appropriate preventive measures. 7. The incidence of HSV-1 was similar to the majority of available publications, higher than the incidence of HSV-2. It is difficult to assess the high percentage of people with antibodies to HSV-1 that affects the genital organs. 8. The incidence of both HSV-1 and HSV-2 demonstrated in the study is lower than in previous studies carried out in Poland, which reflects a worldwide tendency to decrease the percentage of people infected with these viruses. 9. In 27% of people reporting clinical symptoms of herpes labialis, no antibodies were found. The reason may be: a. In some cases incorrect recognition b. False negative results of the test