Załącznik nr 5 do Regulaminu Uczestnictwa Zasady zwrotu kosztów dojazdu w projekcie Dołącz do Aktywnych 1 Informacje ogólne 1. Każdy uczestnik projektu może ubiegać się o zwrot kosztów dojazdu na miejsce świadczenia poszczególnych form wsparcia pod warunkiem, że miejsce jego zamieszkania jest inne niż miejscowość, w której realizowana jest dana forma wsparcia. 2. Przez formy wsparcia rozumie się wsparcie psychologiczno-doradcze, warsztaty aktywizacyjne oraz staże. 3. Miejscem świadczenia poszczególnych form wsparcia w ramach projektu pt Dołącz do aktywnych jest siedziba Leżajskiego Stowarzyszenia Rozwoju, zlokalizowana przy ul. Targowej 9 w Leżajsku oraz biuro projektu przy ul. Rzeszowskiej 21 w Leżajsku. 4. Koszt dojazdu, o którym mowa w pkt. 1 dotyczy najtańszego przejazdu zbiorowymi środkami transportu na danej trasie (np. bilety kolejowe II klasy, autobusowe PKS, itp.). 3. W sytuacji, gdy nie jest możliwe skorzystanie ze środków komunikacji zbiorowej, rozliczenie kosztów dojazdu może nastąpić poprzez rozliczenie kosztów transportu własnym bądź użyczonym samochodem. 2 Dokumenty 1. Zwrot kosztów dojazdu na daną formę wsparcia przysługuje po złożeniu wniosku stanowiącego załącznik do niniejszego regulaminu oraz udokumentowaniu poniesionych kosztów. 2. Przez udokumentowane koszty rozumie się koszty faktycznie poniesione na dojazd: a. w przypadku dojazdu środkami komunikacji publicznej potwierdzone: warsztaty aktywizacyjne i wsparcie psychologiczno-doradcze - kompletem biletów przejazdowych (tam i z powrotem) za jeden wybrany dzień, oddzielnie dla każdej formy wsparcia, na trasie pomiędzy miejscem zamieszkania a Leżajskiem. Przedłożone bilety powinny ponadto zawierać cenę oraz datę wykorzystania, staże zawodowe - imiennym biletem miesięcznym na trasie pomiędzy miejscem zamieszkania, a miejscem odbywania stażu, zawierającym cenę, trasę przejazdu i okres obowiązywania zgodny z okresem obywania stażu. b. w przypadku dojazdu samochodem potwierdzone: kserokopią prawa jazdy Uczestnika Projektu, kserokopią dowodu rejestracyjnego, oświadczeniem odnośnie użyczenia pojazdu (dotyczy osób niebędących właścicielem bądź współwłaścicielem używanego pojazdu), Strona 1 z 7
Wyżej wymienione dokumenty składane są jednorazowo wraz z pierwszym Wnioskiem o refundację faktycznie poniesionych kosztów dojazdu samochodem. W sytuacji kiedy nastąpi utrata prawa jady bądź zmiana samochodu, którym dojeżdża Uczestnik projektu konieczne jest ponowne złożenie dokumentów identyfikujących nowy środek transportu lub własnoręcznie napisanego oświadczenia w sytuacji utraty prawa jazdy. 3. Wnioski wraz z załącznikami należy składać w następujących terminach: a) w przypadku wsparcia psychologiczno-doradczego i warsztatów aktywizacyjnych poprzedzających staż zawodowy wniosek należy złożyć jednorazowo do 5 dnia miesiąca, następującego po miesiącu, w którym te formy wsparcia wystąpiły, b) w przypadku staży wniosek należy złożyć każdorazowo wraz z listą obecności do 5 dnia miesiąca, następującego po miesiącu odbytego stażu. c) w przypadku wsparcia doradczego po odbyciu stażu w wymiarze 1 godziny wniosek należy złożyć do 5 dnia miesiąca, następującego po miesiącu, w którym ta forma wsparcia wystąpiła. 4. Wnioski złożone po wyznaczonym terminie skutkować będą brakiem otrzymania refundacji kosztów. 3 Procedura wypłaty środków 1. Uczestnik Projektu ubiegający się o refundację kosztów dojazdu zobowiązany jest dostarczyć do biura projektu wniosek wraz z kompletem dokumentów. 2. Przy dokonywaniu refundacji personel Projektu weryfikuje wniosek z listą obecności (staż, warsztaty aktywizacyjne) lub Kartą Spotkań Uczestnika (wsparcie psychologiczno - doradcze) potwierdzając udział uczestnika w poszczególnych formach wsparcia. 3. Kwoty refundacji ustala się w następujący sposób: a) na podstawie biletów jednostkowych mnoży się ilość dni w trakcie, których uczestnik korzystał ze wsparcia przez cenę jednostkową biletu załączonego do wniosku o refundację. Kwota zwracana Uczestnikowi projektu nie może być jednak wyższa od wartości biletu najtańszego środka transportu na danej trasie przemnożonej przez liczbę dni w czasie, których Uczestnik projektu korzystał ze wsparcia. b) na podstawie biletów miesięcznych bierze się pod uwagę koszt zakupu biletu, a w przypadku niepełnych miesięcy lub miesięcy, w których Uczestnik projektu ma dni nieobecności na stażu dzieli się miesięczną kwotę przez 30, a następnie otrzymany wynik mnoży przez liczbę dni kalendarzowych odbywania stażu. Kwota zwracana Uczestnikowi projektu nie może być jednak wyższa od wartości biletu miesięcznego najtańszego środka transportu na danej trasie. c) w przypadku dojazdu samochodem na: warsztaty aktywizacyjne i wsparcie psychologiczno-doradcze - mnoży się ilość dni, w trakcie których uczestnik korzystał ze wsparcia, przez cenę jednostkową biletu na danej trasie wskazanej przez przewoźnika w Wykazie kosztu biletów uzyskanym przez Leżajskie Stowarzyszenie Rozwoju. staż zawodowy: bierze się pod uwagę koszt zakupu biletu miesięcznego na danej trasie, wskazany przez przewoźnika w Wykazie kosztu biletów miesięcznych Strona 2 z 7
uzyskanym przez Leżajskie Stowarzyszenie Rozwoju, a w przypadku niepełnych miesięcy lub miesięcy, w których Uczestnik projektu ma dni nieobecności na stażu dzieli się miesięczną kwotę przez 30, a następnie otrzymany wynik mnoży przez liczbę dni kalendarzowych odbywania stażu. 4. Refundacja dokonywana jest: a) jednorazowo za wsparcie psychologiczno-doradcze i warsztaty aktywizacyjne wykorzystane przed odbyciem stażu, b) jednorazowo za wsparcie psychologiczno-doradcze wykorzystane po odbyciu stażu, c) w trybie miesięcznym za staż. 5. Zwroty będą dokonywane na rachunek bankowy uczestnika do 25 dnia miesiąca następującego po miesiącu, którego refundacja dotyczy. 6. Zwrot kosztów dojazdu może być niższy niż kwota wnioskowana przez Uczestnika Projektu. 7. Wnioski będą przyjmowane, aż do wyczerpania środków przeznaczonych na ten cel w budżecie projektu. 8. Leżajskie Stowarzyszenie Rozwoju zastrzega sobie możliwość wstrzymania wypłat, w momencie tymczasowego braku środków finansowych na koncie projektowym. W takim przypadku zwrot kosztów zostanie dokonany niezwłocznie po otrzymaniu środków od instytucji Pośredniczącej - Wojewódzkiego Urzędu Pracy. Strona 3 z 7
Załącznik nr 1 do Zasad zwrotu kosztów dojazdu Numer referencyjny wniosku: Data wpływu: Podpis osoby przyjmującej wniosek: (Miejscowość, data) (Imię i nazwisko) (Adres) (PESEL) WNIOSEK O REFUNDACJĘ FAKTYCZNIE PONIESIONYCH KOSZTÓW DOJAZDU KOMUNIKACJĄ PUBLICZNĄ W RAMACH PROJEKTU DOŁĄCZ DO AKTYWNYCH Na podstawie 8 pkt. 5 Regulaminu Uczestnictwa w Projekcie Dołącz do aktywnych wnoszę o refundację kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca odbywania: warsztatów aktywizacyjnych / wsparcia psychologiczno doradczego / stażu zawodowego* jednorazowo /za miesiąc: roku w wysokości Lista załączników: 1. Komplet biletów dla jednorazowego przejazdu tam i z powrotem dla każdej formy wsparcia (dotyczy udziału w warsztatach i wsparciu psychologiczno-doradczym), 2. Karta spotkań uczestnika (dotyczy udziału we wsparciu psychologiczno-doradczym), 3. Potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia imiennego biletu miesięcznego (dotyczy przejazdów podczas odbywania stażu zawodowego), *niepotrzebna skreślić Świadom odpowiedzialności karnej z art. 286 Kodeksu Karnego stanowiącego, iż: Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8 /Podpis Wnioskującego/ Kwota zwrotu do wypłaty: Data i podpis osoby upoważnionej: Zatwierdzam do wypłaty kwotę: Data i podpis kierownika projektu: Strona 4 z 7
Załącznik nr 2 do Zasad zwrotu kosztów dojazdu Numer referencyjny wniosku: Data wpływu: Podpis osoby przyjmującej wniosek: (Miejscowość, data) (Imię i nazwisko) (Adres) (PESEL) WNIOSEK O REFUNDACJĘ FAKTYCZNIE PONIESIONYCH KOSZTÓW DOJAZDU SAMOCHODEM W RAMACH PROJEKTU DOŁĄCZ DO AKTYWNYCH Na podstawie 8 pkt. 5 Regulaminu Uczestnictwa w Projekcie Dołącz do aktywnych wnoszę o refundację kosztów przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca odbywania: warsztatów aktywizacyjnych / wsparcia psychologiczno doradczego / stażu zawodowego* jednorazowo /za miesiąc: roku w wysokości I. Sposób dojazdu: Samochód własny Samochód użyczony II. Charakterystyka przejazdu: Miejsce zamieszkania: Miejsce odbywania danej formy wsparcia: Odległość w kilometrach: Nr rejestracyjny samochodu: Lista załączników: 1. Karta spotkań uczestnika (dotyczy udziału we wsparciu psychologiczno-doradczym), 2. Potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia dowodu rejestracyjnego, 3. Potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia prawa jazdy, 4. Oświadczenie osoby użyczającej samochód uczestnikowi projektu (dotyczy przejazdów samochodem użyczonym). Uwaga: Załączniki nr 2, 3, 4 składane są jednorazowo wraz z pierwszym Wnioskiem o refundację faktycznie poniesionych kosztów dojazdu. W sytuacji kiedy nastąpi utrata prawa jady bądź zmiana samochodu, którym dojeżdża Uczestnik projektu konieczne jest ponowne złożenie załączników nr 2, 3, 4 identyfikujących nowy środek transportu lub własnoręcznie napisanego oświadczenia w sytuacji utraty prawa jazdy. Strona 5 z 7
* niepotrzebne skreślić Świadom odpowiedzialności karnej z art. 286 Kodeksu Karnego stanowiącego, iż: Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8 /Podpis Wnioskującego/ Kwota zwrotu do wypłaty: Data i podpis osoby upoważnionej: Zatwierdzam do wypłaty kwotę: Data i podpis kierownika projektu: Strona 6 z 7
Załącznik nr 3 do Zasad zwrotu kosztów dojazdu (Miejscowość, data) (Nr referencyjny uczestnika projektu) OŚWIADCZENIE OSOBY UŻYCZAJĄCEJ SAMOCHÓD UCZESTNIKOWI PROJEKTU W CELU DOJAZDU NA WARSZTATY AKTYWIZACYJNE / WSPARCIE PSYCHOLOGICZNO-DORADCZE / STAŻ* W RAMACH PROJEKTU DOŁĄCZ DO AKTYWNYCH Ja (imię i nazwisko osoby użyczającej samochód) świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 286 Kodeksu Karnego 1 użyczyłem/am swojego samochodu marki oświadczam, że o numerze rejestracyjnym Panu/Pani w celu dojazdu na warsztaty aktywizacyjne / staż / (imię i nazwisko Uczestnika Projektu) wsparcie psychologiczno - doradcze* w ramach Projektu Dołącz do aktywnych w dniach: (podpis osoby uprawnionej) * niepotrzebne skreślić 1 Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8) Strona 7 z 7