..., nr tel./fax...

Załącznik Nr 1 do SIWZ Ofertę przetargową składa: FORMULARZ OFERTOWY Gmina Masłowice Masłowice 4, 97-515 Masłowice Nazwa Wykonawcy:... Adres:... Województwo:...Powiat:... Tel./Fax..../..... REGON:...NIP:... Osoba upoważniona do kontaktów... Wszelką korespondencję należy kierować na adres: Nazwa Wykonawcy:... Adres:... e-mail:..., nr tel./fax... Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym prowadzonym pod nazwą: Budowa chodnika przy drodze gminnej w Kalinkach przedkładam(y) niniejszą ofertę oświadczając, że akceptujemy w całości wszystkie warunki zawarte w specyfikacji istotnych warunków zamówienia (SIWZ). 1. Oferuję/oferujemy wykonanie przedmiotu niniejszego zamówienia zgodnie z opisem zawartym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za wynagrodzenie w kwocie: 1) łączna cena netto.. zł (słownie:...........) 2) stawka podatku VAT... %, łączna kwota podatku VAT......zł (słownie......... ) 3) łączna cena brutto (z VAT):...zł (słownie:......) 1. Deklarowany okres gwarancji wynosi:... miesięcy. 2. Wymagany termin realizacji inwestycji 30.06.2017 r. 3. Deklarowane skrócenie terminu realizacji inwestycji proponowanego przez wykonawcę... (proszę podać skrócenie terminu w tygodniach: o 2 tygodnie lub o 1 tydzień), tj. do dnia...czerwca 2017 r. 1

4. Oświadczam/my, że: 1) zapoznaliśmy się z postanowieniami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załączonymi do niej dokumentami, uzyskałem/liśmy wszelkie informacje i wyjaśnienia niezbędne do przygotowania oferty i zrealizuję/emy zamówienie zgodnie ze SIWZ. 2) oferujemy wykonanie prac objętych zamówieniem, zgodnie z wymogami opisu przedmiotu zamówienia w SIWZ. 3) uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert). 4) projekt umowy (załącznik nr 10 do SIWZ) został przez nas zaakceptowany i obowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wymienionych w niej warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 5) do realizacji przedmiotowego zamówienia zatrudnię na umowę o pracę osoby wskazane w Rozdziale XIX pkt. 10 SIWZ. 6) zamierzam/y powierzyć realizację następujących części zamówienia podwykonawcom**: Lp. 1. Opis części zamówienia, którą Wykonawca zamierza powierzyć do realizacji przez podwykonawcę Nazwa podwykonawcy 2. 3. 7) informacje i dokumenty zawarte w Ofercie na stronach od nr... do nr... stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane. Informacje i dokumenty zawarte na pozostałych stronach Oferty są jawne. (W przypadku utajnienia oferty Wykonawca nie później niż w terminie składania ofert zobowiązany jest wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w szczególności określając, w jaki sposób zostały spełnione przesłanki, o których mowa w art. 11 pkt. 4 ustawy z 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, zgodnie z którym tajemnicę przedsiębiorstwa stanowi określona informacja, jeżeli spełnia łącznie 3 warunki: 1) ma charakter techniczny, technologiczny, organizacyjny przedsiębiorstwa lub jest to inna informacja mająca wartość gospodarczą, 2) nie została ujawniona do wiadomości publicznej, 3) podjęto w stosunku do niej niezbędne działania w celu zachowania poufności.). 8) wadium w wysokości 5.000,00 zł (słownie: pięć tysięcy złotych 00/100 gr.) zostało wniesione w formie... 9) deklarujemy wpłacenie zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 10% ceny ofertowej brutto w formie... 2

5. Informujemy, że wybór naszej oferty będzie/nie będzie* prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego. 6. Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej: ** Nazwisko, imię... Stanowisko... Telefon... faks... 7. Zarejestrowane nazwy i adresy wykonawców występujących wspólnie**:..... 8. Załącznikami do niniejszego formularza, stanowiącymi integralną część oferty, są: 1).... 2)... 3). 4). 5). 6)... (miejsce, data) (podpis przedstawiciela upoważnionego do reprezentacji wykonawcy) *niepotrzebne skreślić ** jeżeli dotyczy 3

Wykonawca:.......... (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez:.......... (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy Załącznik nr 2 do SIWZ Gmina Masłowice Masłowice 4, 97-515 Masłowice składane na podstawie art. 25 a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Budowa chodnika przy drodze gminnej w miejscowości Kalinki prowadzonego przez Gminę Masłowice oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w zakresie opisanym w Rozdziale V Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.., dnia.. r. (miejscowość) INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w zakresie opisanym w Rozdziale V pkt. Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:..... 4

w następującym zakresie:.... (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).., dnia.. r. (miejscowość) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.., dnia.. r. (miejscowość) 5

Wykonawca:...... (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez:........... (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Załącznik nr 3 do SIWZ Gmina Masłowic Masłowice 4, 97-515 Masłowice Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25 a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Budowa chodnika przy drodze gminnej w miejscowości Kalinki prowadzonego przez Gminę Masłowice, oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt. 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 ust. 1, 2 i 8 ustawy..., dnia... r. (miejscowość), Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt. 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: 6

............., dnia.. r. (miejscowość), OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:....... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.., dnia.. r. (miejscowość), OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami:.......... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.., dnia.. r. (miejscowość), 7

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.., dnia.. r. (miejscowość), 8

Załącznik nr 7 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY My niżej podpisani: działając w imieniu i na rzecz:............ ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn: Budowa chodnika przy drodze gminnej w miejscowości Kalinki - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184, 1618 i 1634)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184, 1618 i 1634)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: Lp. Nazwa (firma) Adres siedziby 1. 2. 3.... (podpis osoby upoważnionej do reprezentowania wykonawcy) * - nieodpowiednie skreślić Zgodnie z art. 24 ust. 11 ustawy Pzp Wykonawca, w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o których mowa w art. 86 ust. 5 ustawy, przekazuje Zamawiającemu oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy. Wraz ze złożeniem oświadczenia, Wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia. 9

Załącznik nr 8 do SIWZ ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU TRZECIEGO do oddania do dyspozycji wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia Oświadczam w imieniu:... (nazwa Podmiotu na zasobach, którego Wykonawca polega) iż oddaję do dyspozycji wykonawcy:...... niezbędne zasoby: (nazwa i adres wykonawcy)... (zakres zasobów, które zostaną udostępnione wykonawcy, np. kwalifikacje zawodowe, doświadczenie, potencjał techniczny) na potrzeby realizacji zamówienia pn: Budowa chodnika przy drodze gminnej w miejscowości Kalinki oświadczam, iż: a) udostępniam wykonawcy w/w zasoby w następującym zakresie:.... b) sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów przy wykonywaniu zamówienia publicznego będzie następujący:... a) zakres i okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:... e) zrealizuję roboty budowlane w zakresie, w jakim wykonawca polega na moich zdolnościach w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia w celu potwierdzenia warunków udziału w postępowaniu..data:..... Podpis: (Podmiotu na zasobach którego Wykonawca polega) 10

Załącznik nr 9 do SIWZ WYKAZ OSÓB Wykaz osób skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego pn: Budowa chodnika przy drodze gminnej w miejscowości Kalinki, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kontrolę jakości lub kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie dysponowania tymi osobami rozdział VI pkt. 1 ppkt. 3 SIWZ. Lp. Imię i Nazwisko Zakres wykonywanych czynności Informacje na temat kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia Informacja o podstawie do dysponowania dysponuje będzie dysponował 1. 2. 3. 4. 5. 6. W kolumnie 5 lub 6 należy wpisać wyrażenie TAK W przypadku wpisania wyrażenia TAK w kolumnie 5 należy podać, czy dana osoba jest zatrudniona na podstawie stosunku pracy, czy stosunku cywilnoprawnego (umowa zlecenie, umowa o dzieło). W przypadku wpisania wyrażenia TAK w kolumnie 6, Wykonawca zobowiązany jest załączyć pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania mu do dyspozycji wymienionych w wykazie osób na okres wykonywania zamówienia. dnia.. (miejscowość) (Podpis Wykonawcy/Wykonawców) 11