WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW w roku akademickim 08/09 I. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium Imię i nazwisko : Nr albumu : Rok studiów: Kierunek: Specjalność: Studia: stacjonarne / niestacjonarne Studia; I stopnia / II stopnia* Telefon kontaktowy: * niepotrzebne skreślić Numer rachunku bankowego nr : Wypełnia Dziekanat.. wpływu. podpis pracownika Właściciel konta (imię i nazwisko, adres): WNIOSEK O PRZYZANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW na rok akademicki 08/09 Uprzejmie proszę o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów na podstawie *: ) wysokiej średniej ocen, ) osiągnięć naukowych, artystycznych, ) wysokich wyników sportowych, 4) wyników olimpiady międzynarodowej lub przedmiotowej (dotyczy tylko rozpoczynających studia tegorocznych maturzystów, będących laureatami lub finalistami odpowiedniej olimpiady) * należy podkreślić podstawę wniosku i wypełnić odpowiednie części wniosku I. Ubiegam się o stypendium Rektora dla najlepszych studentów na podstawie: wysokiej średniej ocen (wypełnia Uczelnia) data i podpis studenta składającego Arytmetyczna średnia ocen pani/pana (imię i nazwisko): liczona z ocen ze wszystkich przedmiotów, które student powinien zaliczyć zgodnie z programem i planem studiów na ocenę (z uwzględnieniem również ewentualnych ocen niedostatecznych) na kierunku. za rok akademicki 07/08 wynosi:
(z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku, cyfra z drugiego miejsca po przecinku została zaokrąglona matematycznie na podstawie cyfry z trzeciego miejsca po przecinku). Student uzyskał wpis na kolejny (nr sem.). semestr studiów w roku akademickim 08/09... pieczęć Uczelni... data i podpis pracownika dziekanatu II. Ubiegam się o stypendium Rektora dla najlepszych studentów na podstawie: (proszę zaznaczyć znakiem x jeden z poniższych wierszy) osiągnięć naukowych osiągnięć artystycznych. Osiągnięcia naukowe w roku akademickim 07/08 a). Publikacje prac naukowych l.p. Tytuł opublikowanej pracy Podmiot publikujący wydania b) Uzyskane nagrody lub wyróżnienia za działalność naukową l.p. Rodzaj, nazwa, za co przyznane podmiot przyznający otrzymania c) Aktywność w kołach naukowych i inne sukcesy naukowe:..
. Indywidualne osiągnięcia artystyczne studenta w roku akademickim 07/08 a) Uzyskane nagrody lub wyróżnienia w konkursach l.p. Dziedzina Nazwa konkursu, organizator konkursu konkursu b) Dzieła artystyczne i inne sukcesy artystyczne.... data i podpis studenta składającego wniosek III. Ubiegam się o stypendium Rektora dla najlepszych studentów na podstawie: wysokich wyników sportowych Wyniki sportowe, osiągnięte przez studenta we współzawodnictwie krajowym lub i międzynarodowym w poprzednim roku akademickim (od najwyższego wyniku): l.p. Dyscyplina sportowa uprawiana przez studenta Nazwa i rodzaj zawodów Wyniki sportowemiejsce zawodów Drużynowo/ Indywidualnie IV. Ubiegam się o stypendium Rektora dla najlepszych studentów na podstawie: data i podpis studenta składającego wniosek wyników olimpiady międzynarodowej lub przedmiotowej Uzyskane wyniki olimpiady międzynarodowej lub przedmiotowej l.p. Nazwa olimpiady, organizator Uzyskany wynik olimpiady
V. Zaświadczenia potwierdzające wyniki olimpiady, osiągnięcia naukowe, artystyczne lub wysokie wyniki sportowe we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym: ). ). ). 4). KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z art. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 06/679 z dnia 7 kwietnia 06 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 9, s.:. Administratorem danych przetwarzanych w związku z udzielaniem pomocy materialnej studentom, doktorantom oraz innym osobom uprawnionym jest Wielkopolska Wyższa Szkoła Społeczno-Ekonomiczna (WWSSE) w Środzie Wielkopolskiej (adres: ul. Surzyńskich, 6 000 Środa Wielkopolska, adres e-mail: info@wwsse.pl, numer telefonu: 6 45 56), reprezentowany przez Rektora.. W WWSSE w Środzie Wlkp. powołany został inspektor ochrony danych (dane kontaktowe: adres e-mail: rodo@wwsse.pl, numer telefonu 600 8 59).. Dane osobowe będą przetwarzane w celu udzielenia pomocy materialnej. 4. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych. 5. Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. lit. c) ww. Rozporządzenia. 6. Dane osobowe nie będą przekazywane odbiorcom. 7. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do: - żądania dostępu do danych osobowych oraz ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych; - wniesienia skargi do organu nadzorczego. Realizacja zadań w zakresie udzielania pomocy materialnej znajduje podstawę w ustawie z dnia 7 lipca 005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 07 r. poz.8). Osoba, której dane dotyczą jest zobowiązana do podania tychże danych, gdy ubiega się o udzielenie pomocy materialnej. VI. OŚWIADCZENIA STUDENTA. Oświadczam, że nie ukończyłem żadnych studiów, których ukończenie skutkowałoby brakiem prawa do ubiegania się o stypendium Rektora dla najlepszych studentów. (pouczenie: Studentowi, który po ukończeniu jednego kierunku studiów kontynuuje naukę na drugim kierunku studiów, nie przysługują świadczenia pomocy materialnej, chyba że kontynuuje on studia po ukończeniu studiów I st. w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra lub równorzędnego, jednakże nie dłużej niż przez okres trzech lat). Oświadczam, że jestem świadomy, iż studiując na więcej niż jednym kierunku studiów (niezależnie o tego, czy są to kierunki na jednej, czy na więcej niż jednej uczelni) mogę otrzymywać stypendium Rektora dla najlepszych studentów tylko na jednym wskazanym przeze mnie kierunku.. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. KK w zw. z 6 KK, iż kto składając oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat, oświadczam, że złożone przeze mnie oświadczenia i dokumenty są zgodne z prawdą. 4. Oświadczam, że zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 08 r., poz. 000) wyrażam dobrowolnie zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych do celów stypendialnych. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie zgodnie z art. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 06/679 z dnia 7 kwietnia 06 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 9, s.:.... data i podpis studenta 4
OŚWIADCZENIE O NIEPOBIERANIU ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ NA INNYM KIERUNKU STUDIÓW (wypełniać drukowanymi literami) Ja, niżej podpisany/a, urodzony/a dnia [dd-mm-rrrr], legitymujący/a się dowodem osobistym/paszportem, seria, numer, zamieszkały/a, świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. ustawy z dnia 6 czerwca 997 r. Kodeks Karny) Stosownie do przepisu art. 84 ust.7 ustawy z dnia 7 lipca 005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym oświadczam, że w roku akademickim 08/09: ) Wskazuję kierunek na którym studiuję w Wielkopolskiej Wyższej Szkole Społeczno Ekonomicznej w Środzie Wlkp. jako ten, na którym będę ubiegać się/ubiegam się* o świadczenia pomocy materialnej: stypendium socjalne,* stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych, zapomoga, stypendium rektora dla najlepszych studentów, stypendium ministra. ) Nie ubiegałem się/ubiegałem* się i nie będę się ubiegać o wyżej wskazane świadczenia pomocy materialnej na innym kierunku studiów. ) Wskazane wyżej świadczenia pomocy materialnej będę pobierać/pobieram* tylko w Wielkopolskiej Wyższej Szkole Społeczno Ekonomicznej w Środzie Wlkp. na kierunku określonym w pkt.., dnia (data i podpis studenta) w przypadku obcokrajowców * właściwe podkreślić 5