Urazy i krwawienia w ORL
Udział poszczególnych okolic ciała w urazach wielonarządowych
Uraz głowy i szyi - postępowanie na miejscu zdarzenia Ocena czynności życiowych Stan neurologiczny Oddychanie Krążenie GCS Stabilizacja czynności życiowych Przywrócenie drożności dróg oddechowych Postępowanie przeciwwstrząsowe Resuscytacja sercowo-płucna Opieka ratunkowa Zabezpieczenie ran tkanek miękkich Stabilizacja kręgosłupa szyjnego
Opanowanie krwawienia w obrębie głowy i szyi T. szyjna T. skroniowa T. twarzowa T. językowa C6 łuk jarzmowy przedni brzeg żuchwy oburaczny ucisk wewnątrz i zewnątrzustny
Podstawowe kroki w postępowanie z ofiarami urazów wielonarządowych Faza Resuscytacja Pierwsza operacja Stabilizacja Druga operacja Rehabilitacja Trzecia operacja Opis Przywrócenie i stabilizacja funkcji życiowych Natychmiastowe postępowanie wstępne (krwawienie, urazy gałki ocznej i/lub n. wzrokowego, urazy tkanek miękkich) Intensywna opieka medyczna, szczegółowa diagnostyka, ew. przygotowanie chorego do kolejnych operacji Ostateczne leczenie urazów Rehabilitacja, fizykoterapia Wtórne zabiegi korekcyjne
Badanie pacjenta z urazem głowy i szyi Wywiad Mechanizm urazu Wcześniejszy stan zdrowia Oglądanie Krwotoki, rany, ciala obce, krwiaki Badanie palpacyjne Obrzęki, krwiaki, trzeszczenie, patologiczna ruchomość Testy czynnościowe Wzrok, słuch, węch, n. VII, n. V, zgryz Diagnostyka radiologiczna Klasyczne RTG TK Angiografia
Testy czynnościowe Wzrok N. VII Wielkość i reakcja źrenic Ruchomość gałki ocznej Wstepna ocena ostrości widzenia Słuch Testy stroikowe Badanie akumetryczne Węch Substancje pobudzające wyłącznie n. I (np. kawa, benzyna) Symetria i koordynacja podstawowych ruchów mimicznych twarzy (uniesienie brwi, zamkniecie oczu, usmiech) Reakcja bólowa N. V Czucie na powierzchni twarzy Zgryz Czynne i bierne ruchy żuchwy
Urazy ucha zewnętrznego Uraz tępy (krwiak/surowiak małżowiny usznej) Uraz ostry (rozerwanie małżowiny usznej) Całkowita utrata małżowiny usznej Uraz termiczny
Urazy ucha środkowego - przerwanie błony okienka okrągłego Objawy Upośledzenie słuchu Nudności lub wymioty z towarzyszącymi zawrotami głowy Szum uszny Leczenie zachowawcze: unieruchomienie w łóżku z głową uniesioną, środki ułatwiające wypróżnianie oraz środki uspokajające, unikanie warunków Valsalvy; po 2 tyg. nieskutecznego leczenia zachowawczego wskazane jest wykonanie tympanotomii eksploratywnej i zamknięcie przetoki;
Patomechanizm złamań piramidy kości skroniowej: Tępy, ciężki uraz głowy lub rana postrzałowa Szczelina złamania przebiega wzdłuż linii łączących obszary zmniejszonego oporu: przewód słuchowy wewnętrzny i zewnetrzny; otwór szyjny; kanał szyjno-tętniczy; otwór owalny, otwór poszarpany; jama ucha środkowego i wewnętrznego; kanał kostny trąbki słuchowej;
Podział złamań piramidy kości skroniowej Klasyczny (McHugh, 1959) podłużne (70-90%); poprzeczne (10-30%); mieszane ( 10%); Uproszczony (Kelly, 1994) obejmujące błędnik kostny; oszczędzające błędnik kostny
Objawy podłużnego złamania piramidy kości skroniowej: krwawy wyciek z ucha (ok. 60%); płynotok uszny (14-45%); schodek przewodu słuchowego zewnętrznego; hemotympanum (ok. 40%); rhinorrhoea; objaw Battle a (ok. 9%); niedosłuch typu przewodzeniowego (53-60%); niedosłuch typu odbiorczego (ok. 30%); uszkodzenie nerwu twarzowego (10-25%);
Objawy poprzecznego złamania piramidy kości skroniowej: nagła i całkowita utrata słuchu; zawroty głowy i oczopląs; porażenie nerwu twarzowego (ok. 50%); hemotympanum (ok. 19%);
Wczesna ocena otologiczna: wywiad; badanie przedmiotowe: ocena otoskopowa; ocena stanu nerwu twarzowego (skala Hause a - Brackmanna); ocena narządu przedsionkowo-ślimakowego; badania dodatkowe: dokładna ocena radiologiczna; ocena audiologiczna - audiometria tonalna i słowna oraz badanie odruchu strzemiączkowego; ocena narządu przedsionkowego - ENG; ocena czynności nerwu twarzowego - test Schirmera, próby wydzielania śliny, testy pobudliwości elektrycznej;
Diagnostyka radiologiczna: Tomografia komputerowa HRCT - 1-2mm warstwy w płaszczyźnie osiowej i czołowej, prawie 100% czułość; STK Klasyczne zdjęcia radiologiczne zdj. porównawcze przezoczodołowe; zdj. podstawy czaszki wg. Hirtza; zdj. skroniowo-bebenkowe wg. Schullera; zdj. warstwowe; zdj. wg. Guillena, wg. Chausse III, wg. Stanversa; * czułość 50-80%
Zdjęcie wg Schullera - złamanie podłużne
Zdjęcie warstwowe - złamanie poprzeczne
TK - złamanie podłużne
TK - złamanie poprzeczne
TK - złamanie mieszane
Późna ocena otologiczna - monitorowanie powikłań złamań kości skroniowej: porażenie nerwu twarzowego; płynotok uszny i usznopochodne zapalenie opon mózgowych; przewlekłe perlakowe zapalenie ucha środkowego; pourazowe upośledzenie słuchu; zawroty głowy;
Porażenie nerwu twarzowego - patomechanizm: ucisk przez kolec kostny (45%); stłuczenie (36%); przerwanie ciągłości (9%); krwiak śródnerwowy (9%);
Leczenie operacyjne porażeń nerwu twarzowego: dekompresja kostna połączona z przecięciem pochewki nerwu (epineurium); dostęp operacyjny uzależniony od miejsca uszkodzenia nerwu VII i stanu ucha wewnętrznego; ew. wykonanie technik naprawczych: bezpośrednie zespolenie nerwu; usunięcie zniszczonego fragmentu i zespolenie po skróceniu drogi przebiegu (tzw. rerouting); przeszczep homogenny (n. uszny wielki, n. łydkowy);
Płynotok uszny - postępowanie: Leczenie zachowawcze: reżim łóżkowy, głowa uniesiona o min. 30 o w stosunku do podłoża, ograniczenie przyjmowania płynów, unikanie tzw. warunków Valsalvy, antybiotykoterapia (?); w przypadkach utrzymywania się płynotoku ponad 5 dni wskazane jest wykonanie punkcji lędźwiowej lub założenie stałego drenażu podpajęczynówkowo-lędźwiowego; Leczenie operacyjne (przewlekły płynotok): złamania poprzeczne obliteracja wyrostka sutkowego i ucha środkowego; złamania podłużne plastyka opony twardej drogą kraniotomii skroniowej;
Złamania środkowego piętra twarzy Lokalizacja Centralna Boczna Centralno-boczna Przednia i boczna podstawa czaszki Rodzaj złamania Złamania podjarzmowe (wyrostek zębodołowy) Le Fort I Le Fort II Złamania szkieletu nosa (kompleks nosowo-sitowy, nosowo-szczękowy) Złamania nieregularne Złamania częściowe Kompleks jarzmowo-oczodołowy Izolowane złamania kości jarzmowej Złamania jarzmowo-szczękowe Izolowane złamania łuku jarzmowego Złożone złamania kości jarzmowej/łuku jarzmowego Złamania brzegu oczodołu Złamania ścian oczodołu (typu blow-out ) Złamania jarzmowo-żuchwowe Le Fort III Złamania przedniej i bocznej podstawy czaszki
Urazy środkowego piętra twarzy Objawy szczególnie niepokojące: 5. Masywny krwotok z nosa w kilkanaście, kilkadziesiąt dni po urazie (wykluczyć uszkodzenie syfonu tętnicy szyjnej wewnętrznej)
Złamania kostnego szkieletu nosa i przegrody Postępowanie 1. Kompletne badanie ORL 2. Nastawienie złamań - tak szybko, jak to jest możliwe 3. Opanowanie krwawienia 4. Zaopatrzenie ran 5. Nacięcie i sączkowanie krwiaka przegrody nosowej
Patomechanizm urazów krtani i tchawicy Tępy uraz zewnętrzny: uderzenie; duszenie; wiplash; Tępy uraz wewnętrzny: przedłużona intubacja; endoskopia; uporczywy, natężony kaszel; ciało obce; Ostry uraz zewnętrzny: cięcie; rana postrzałowa; Ostry uraz wewnętrzny: zaaspirowane ciało obce o ostrych brzegach Wewnątrzkrtaniowe uszkodzenie błony śluzowej: oparzenia termiczne i chemiczne;
Uraz krtani i tchawicy Objawy: 1. Duszność o różnym stopniu nasilenia, stridor (świst krtaniowy) 2. Zaburzenia głosu 3. Odma w obrębie szyi, klatki piersiowej lub śródpiersia 4. Uporczywy kaszel (krwioplucie) 5. Zaburzenia połykania
Uraz krtani i tchawicy Diagnostyka 1. Wywiad zwykle wskazujący na przyczynę urazu 2. Badanie palpacyjne szyi 3. Laryngoskopia pośrednią 4. Laryngoskopię bezpośrednią, fiberoskopię (uwaga na kręgosłup szyjny) 5. Diagnostyka radiologiczna - TRG, TK, MDI
Urazy krtani i tchawicy
Klasyfikacja i leczenie urazów krtani Stopień Typ urazu Leczenie I II III IV Krwiak wewnątrzkrtaniowy bez obrzęku Złamanie kości gnykowej Bez złamania chrząstki pierścieniowatej i/lub tarczowatej Krwiak lub obrzek wewnątrzkrtaniowy Dysfunkcja faldów głosowych Stabilne złamanie chrząstki pierścieniowatej i/lub tarczowatej bez przemieszczenia Odsłonieta chrząstka krtaniowa Niestabilne złamanie chrząstki pierścieniowatej i/lub tarczowatej Otwarty uraz krtani Oderwanie krtani od tchawicy Obserwacja szpitalna Obserwacja szpitalna Intubacja, ew. tracheotomia, stabilizacja złamania Natychmiastowa interwencja chirurgiczna
Uraz krtani i tchawicy Leczenia 1. Postępowanie przeciwobrzękowe tracheotomia farmakologiczna - dożylnie Hydrokortyzon 500-1000 mg 2. Narastanie duszności intubacja i/lub tracheotomia. Przy rozległych urazach raczej tracheotomia?, ponieważ wprowadzenie rurki intubacyjnej może spowodować jeszcze większy uraz tkanek
Uraz krtani i tchawicy Leczenia 3. Eksploracja chirurgiczna szyi odma duszność izolowane złamanie, przesunięcie lub zagięcie chrząstki tarczowej 4. Tak szybko jak można odtworzyć ciągłość drogi oddechowej - pokrycie chrząstek błoną śluzową
Uraz przyusznicy 1. Krwiak - małe same wchłaniają się, duże wymagają drenażu 2. Rany - szycie warstwowe 3. Uszkodzenie przewodu - zszycie 4. Uszkodzenie nerwu twarzowego - niezbędne jak najszybsze odtworzenie ciągłości n. twarzowego 5. Przetoka ślinowa - w większości goi się samoistnie, jeżeli nie wycięcie
Krwawienie z gardła Pytanie zasadnicze: krwawi z gardła czy krew w gardle??? 1. Możliwość krwawienia z dolnych dróg oddechowych 2. Możliwość krwawienia z przewodu pokarmowego, zwłaszcza z żylaków przełyku
Unaczynienie jam nosa Pochodzi z: 1.Tętnicy szyjnej zewnętrznej 2.Tętnicy szyjnej wewnętrznej Dominuje zaopatrzenie krwią tętniczą z dorzecza t. szyjnej zewnętrznej
Przyczyny krwawień z nosa Miejscowe (rynologiczne) 25-30% Ogólne 70-75 % Wyodrębnia się również krwawienie z nosa o niejasnej etiologii czyli idiopatyczne Krwawienie z nosa jest najczęściej problemem interdyscyplinarnym
Przyczyny miejscowe 1. Uraz Złamania kości części twarzowej czaszki: szczęka, dno oczodołu, podstawa przedniego dołu czaszki, kość czołowa, kości nosowe Uraz chirurgiczny (jatrogenny): operacje plastyczne nosa, zatok przynosowych, punkcja zatok, usunięcie polipów nosa, adenotomia, inne zabiegi Gwałtowne zmiany ciśnienia (barotrauma)
Przyczyny miejscowe Samouszkodzenia dłubanie w nosie, najczęściej ze splotu Kiesselbacha a (zwykle łagodne i krótkie) Uraz termiczny (oparzenie, odmrożenie) lub chemiczny (działanie toksyczne i przewlekłe chemikaliów, kwasów, związków amonowych i innych. Ciała obce jam nosa lub rynolit (kamień nosowy)
Naczyniakowłókniak młodzieńczy (Angiofibroma Juvenile) Łagodny (z histopatologicznego punktu widzenia, jednak klinicznie winien być traktowany jak złośliwy: 1. krwotoki zagrażające życiu 2. ekspansywny, połączony z destrukcją kostną wzrost 3. wysoki odsetek wznów (około 20%) Występuje wyłącznie u chłopców Stanowi 0,5 % nowotworów głowy i szyi
Naczyniakowłókniak młodzieńczy (Angiofibroma Juvenile) Wyrasta z górnego brzegu otworu klinowo-podniebiennego W 50-75% przypadków rozrasta się poza granice nosogardła: 1. do przodu-do jamy nosowej, zatok szczękowych i sitowych 2. do dołu- do gardła środkowego 3. ku górze- przez zatokę klinową w kierunku jamy czaszki 4. w bok do dołu skrzydłowo-podniebiennego, dołu podskroniowego i oczodołu
Naczyniakowłókniak młodzieńczy (Angiofibroma Juvenile) Dolegliwości i objawy: 1. nawracające krwotoki z nosa 2. niedosłuch przewodzeniowy 3. deformacja policzka 4. zniekształcenie podniebienia 5. niedrożność nosa 6. wytrzeszcz gałki ocznej 7. porażenie nerwów czaszkowych (zwłaszcza IX-XII)
Naczyniakowłókniak młodzieńczy (Angiofibroma Juvenile) Rozpoznanie: 1. obraz kliniczny-wyniki badania przedmiotowego i podmiotowego 2. angiografia w ośrodku, gdzie: można wykonać jednoczasowo embolizację naczynia-naczyń doprowadzających krew wykonać operację w czasie następnych 24-36 godzin 3. Badanie TK, RM lub oba w zależności od potrzeb
Naczyniakowłókniak młodzieńczy (Angiofibroma Juvenile) Pobieranie wycinka po tych badaniach jest błędem w sztuce, ponieważ może być przyczyną śmiertelnego krwotoku!!!
Naczyniakowłókniak młodzieńczy (Angiofibroma Juvenile) Leczenie: 1. Podstawowym leczeniem jest radykalne usunięcie guza operacyjnie 2. Guzy wnikające do czaszki winne być operowane we współpracy z neurochirurgiem 3. Skrajne zaawansowane przypadki wymagają leczenia chirurgicznego skojarzonego z radioterapią
Przyczyny ogólne 1.Choroby naczyń: Miażdżyca naczyń Choroba nadciśnieniowa Choroba Rendu-Oslera-Webera Przewlekła niewydolność krążenia inne
Choroba Rendu-Oslera-Webera występuje w 1-2 przypadków na 100 000 populacji zalicza się do wrodzonych, naczyniowych skaz krwotocznych zmiany pojawiają się w III dekadzie życia rzadziej wcześniej naczynia nie posiadają warstwy elastycznej mięśniowo-włóknistej
Choroba Rendu-Oslera-Webera Epistaxis- nawracające, obfite krwawienia z nosa występują u około 80% chorych Nasilenie krwawień wzrasta wraz z wiekiem i często wymaga przetaczania krwi Postępowanie: 1. miejscowe podawanie estrogenów 2. laseroterapia 3. dermoplastyka (przeszczep skóry do jam nosa) Ze względu na wrodzony charakter choroby, rokowania co do wyleczenia są niepomyślne
Przyczyny ogólne 2. Skazy krwotoczne wrodzone i nabyte: osoczowe, płytkowe i naczyniowe 3. Zaburzenia krzepnięcia krwi, związane z przyjmowaniem niektórych leków: - leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe (heparyna i jej pochodne, pochodne kumaryny, kwas acetylosalicylowy, tiklopidyna) - niesteroidowe leki przeciwzapalne, - penicyliny półsyntetyczne przy stosowaniu przewlekłym w wysokich dawkach.
Przyczyny ogólne 4. mocznica i niewydolność nerek 5. uszkodzenie wątroby o różnej etiologii 6. zaburzenia endokrynne, w tym zastępcze miesięczne krwawienie u kobiet, krwawienia w ciąży, guz chromochłonny nadnerczy (pheochromocytoma) z przełomami nadciśnieniowymi 7. choroby krwi i układu krwiotwórczego, przebiegające z zaburzeniami krzepnięcia: białaczka, szpiczak i inne 8. choroby zapalne obejmujące błonę śluzową górnych dróg oddechowych w przebiegu grypy, mononukleozy zakaźnej, odry, duru brzusznego).
Postępowanie diagnostyczne w krwawieniu z nosa zebrania wywiadu oceny stanu ogólnego ( pomiar ciśnienia i tętna, EKG, morfologiczne badanie krwi, jonogram, koagulogram) lokalizacji miejsca krwawienia (rynoskopia przednia i tylna i/lub technika optyczna z wykorzystaniem endoskopu) niezbędnych w niektórych przypadkach badań radiologicznych czaszki, zatok przynosowych i nosa czy badania naczyniowego innych niezbędnych badań i konsultacji, np. pobrania wycinków, konsultacji innych specjalistów.
Zaopatrywanie krwawienia z nosa 1. Oczyszczenie jam nosa z zalegających skrzepów krwi 2. Obkurczenie i bardzo dokładne znieczulenie błon śluzowych jam nosa
Zaopatrywanie krwawienia z nosa Pacjent po założeniu tamponady tylnej wymaga: 1. Hospitalizacji 2. Podania tlenu pod kontrolą gazometrii 3. Antybiotyku 4. Odpowiedniej diety i kontroli gospodarki wodnoelektrolitowej 5. Podania leków przeciwbólowych i sedatywnych (ostrożnie) Tamponadę tylną zazwyczaj utrzymuje się do 48-72 godzin
Zaopatrywanie krwawienia z nosa Zagrożenia wynikające z tamponady tylnej: 1. obecność ciała obcego w górnym odcinku drogi oddechowej 2. zakażenie wynikające z zalegania tamponu przesyconego krwią, z możliwością zapalenia zatok przynosowych, zakażeniem wstępującym ucha poprzez uniedrożnioną trąbkę słuchową 3. odleżyny w błonie śluzowej nosa, nosogardła
Zaopatrywanie krwawienia z nosa Hospitalizacji wymagają chorzy: 1. po bardzo obfitych krwawieniach, wykazujące znacznie nasiloną anemię pokrwotoczną 2. z nawracającymi krwawieniami z nosa 3. z obfitymi krwotokami pourazowymi 4. z założoną tamponadą tylną 5. u których krwawieniu z nosa towarzyszy rozpoznanie guza jam nosa, nosogardła lub zatok przynosowych
Krwawienie z nosa (epistaxis) Przy krwawieniu z nosa są spotykane często dwa błędy w rozumowaniu lekarskim: 1. Jeśli chory krwawi z nosa to przypadek otolaryngologiczny 2. Bagatelizowanie Nie jest to groźne to TYLKO krwawienie z nosa