SKOJARZONE OBRAŻENIA PIERSIOWO-BRZUSZNE COMBINED THORACO-ABDOMINAL INJURIES

Nowiny Lekarskie 2008, 77, 2, 101 106 SYLWIA LISIESKA-TYSZKO, JERZY LIPIŃSKI, JERZY LASEK, AGNIESZKA JACKIEWICZ, MARIUSZ STASIAK, ZBIGNIEW WITKOWSKI SKOJARZONE OBRAŻENIA PIERSIOWO-BRZUSZNE COMBINED THORACO-ABDOMINAL INJURIES Katedra i Klinika Chirurgii Urazowej Akademia Medyczna w Gdańsku Kierownik: dr hab. n. med. Jerzy Lasek Streszczenie Wstęp. Obrażenia jamy brzusznej (OJB) stanowią 5 20%, a obrażenia klatki piersiowej (OKP) 12 16% wszystkich pourazowych uszkodzeń ciała. Śmiertelność w obrażeniach izolowanych każdej z tych okolic wynosi 4 8%, natomiast wzrasta znacząco przy jednoczesnym ich występowaniu. Cel pracy. Celem pracy jest analiza przebiegu leczenia 323 chorych ze skojarzonymi obrażeniami JB i KP, hospitalizowanych w Katedrze i Klinice Chirurgii Urazowej AMG w latach 1992 2001, z uwzględnieniem aspektów epidemiologicznych, trudności diagnostycznych i wyników leczenia oraz powikłań i śmiertelności. Materiał i metodyka. W latach 1992 2001 w Katedrze i Klinice Chirurgii Urazowej AMG hospitalizowano 1179 chorych (14,0%) z OKP, spośród których u 323 OKP współistniały z OJB. Wyniki. Najczęściej do OJB z OKP dochodziło w wyniku wypadków drogowych (49,85%), upadków (26%) oraz urazów wynikających z agresji (17,6%). Ponad 70% chorych stanowili mężczyźni, a średnia wieku badanej populacji wynosiła 41,4 lat. Najczęstszym OKP były złamania żeber (32,8%), zaś w obrębie JB najczęściej dochodziło do uszkodzeń narządów miąższowych 24,1%. W zespole mnogich obrażeń ciała (MOC) urazów KP i JB doznało 46% chorych. Średnia wartość wskaźnika ciężkości obrażeń ISS wynosiła 17,7 pkt. Współistniejące obrażenia głowy stwierdzono u 55%, kończyn u 40%, zaś twarzy u 21% chorych. Operacyjnie leczono 24% chorych z OKP oraz 31% po urazach JB. Zmarło 26 chorych (8%), w tym tylko u 1 chorego nie stwierdzono MOC. Wnioski. Chorzy ze skojarzonymi obrażeniami piersiowo-brzusznymi to najczęściej młodzi mężczyźni doznający urazu w wyniku wypadków komunikacyjnych. Ciężkie obrażenia tułowia stanowią wyzwanie dla współczesnej traumatologii, a końcowy wynik leczenia zależy od licznych czynników, w tym od wszczęcia właściwego postępowania diagnostyczno-leczniczego w pełnoprofilowych ośrodkach traumatologicznych. SŁOWA KLUCZOWE: skojarzone obrażenia piersiowo-brzuszne, mnogie obrażenia ciała. Summary Introduction. Abdominal and thoracic injuries are one of the most common injuries (5 20%), and while coexisting they are the major cause of morbidity and mortality after trauma (35 42%). Aim. Analysis of selected epidemiologic and clinical data of 323 patients with thoraco-abdominal injuries who were hospitalized in the Department of Trauma Surgery between 1992 2001. Method and results. The main causes of thoraco-abdominal injuires were car accidents (49,85%), falls (26%) and assault (17,6%). Above 70% of all patients were men, and the mean age of the studied population was 41.4 years. Rib fractuers (32.8%) were found to be the most frequent thoracic injury. Injuries of the liver and spleen (24.1%) were the most common abdominal injuries. A mean value of the injury severity score (ISS) was 17.7 p. The most frequent coexisting injury was head trauma (55%), limbs (40%) and the face (21%). Operative management was introduced in 24% of chest injuries and in 31% of abdominal trauma. Out of all the patients 26 (8%) died. Conclusions. Combined thoraco abdominal injuries are mainly diagnosed in young men after car accidents. About 1/3 of them need operative treatment. Systematic diagnostic work-up, introduction of proper algorithms, integrated multidisciplinary approach in trauma centers (units) are the key to succesful management. KEY WORDS: combined thoraco-abdominal injuries, multiply injured patients. Wstęp Urazem określa się działanie siły zewnętrznej na organizm poszkodowanego, w wyniku której powstają różnego rodzaju obrażenia ciała. Rozległość obrażeń i ich następstwa mogą się bardzo różnić od nieznacznych, do okaleczających, a nawet śmiertelnych. Stopień doznanego uszkodzenia po urazie jest proporcjonalny do sumy działającej energii, szybkości, z jaką została zadana, jak też rodzaju doznanej energii [1]. W 1990 roku około 5 milionów ludzi na świecie zmarło w wyniku doznanego urazu. Szacuje się, że w 2020 roku z powodu obrażeń po urazie zginie około 8,4 miliona ludzi, a urazy spowodowane wypadkami komunikacyjnymi stanowić będą trzecią co do częstości przyczynę powstania trwałego inwalidztwa oraz drugą w krajach wysoko rozwiniętych [2]. Obrażenia jamy brzusznej (OJB) stanowią 5 20% wszystkich obrażeń ciała, a obrażenia klatki piersiowej (OKP) 12 16% [3]. Ocenia się, że 20 25% zgonów urazowych jest spowodowanych bezpośrednio następstwami OKP, a u połowy chorych z tymi obrażeniami uraz KP jest dominującą przyczyną zgonu [1, 4]. Wskaźnik śmiertelności szpitalnej w obrażeniach

102 Sylwia Lisieska-Tyszko i inni izolowanych KP i JB wynosi 4 8% i wzrasta do 13 15% przy współwystępowaniu uszkodzeń obu tych okolic, a osiąga nawet 30 35% przy obrażeniach trzech i więcej okolic ciała [1, 4]. Materiał i metodyka W latach 1992 2001 zaopatrywano w Chirurgicznej Izbie Przyjęć AM w Gdańsku z nagłych wskazań traumatologicznych 35855 chorych, wśród których 2885 doznało obrażeń KP (8,04%), a 2178 (6,07%) obrażeń JB. Spośród 2885 chorych z OKP ambulatoryjnie zaopatrzono 1706 chorych, zaś 1179 hospitalizowano w Katedrze i Klinice Chirurgii Urazowej AM w Gdańsku. Stanowili oni 14,0% hospitalizowanych w Klinice po urazie. Wśród 2178 chorych z OJB zaopatrywanych w Chirurgicznej Izbie Przyjęć w badanym okresie, obserwacji szpitalnej wymagało 820 chorych i stanowili oni 9,7% chorych hospitalizowanych z nagłych wskazań traumatologicznych. Spośród 1999 chorych hospitalizowanych w Katedrze i Klinice Chirurgii Urazowej, którzy doznali OKP bądź OJB, skojarzonych obrażeń tych dwóch okolic doznało 323 chorych (16,1%). Pod pojęciem skojarzonych obrażeń piersiowobrzusznych rozumiano jednoczesne występowanie obrażeń w obrębie KP i JB, bez określenia ciężkości obrażeń w poszczególnych okolicach anatomicznych. W badanej grupie chorych hospitalizowanych ze skojarzonymi obrażeniami piersiowo-brzusznymi oceniano podstawowe dane epidemiologiczne, takie jak: wiek chorych, płeć, mechanizm urazu, towarzyszący stan upojenia alkoholowego. Oceniano również rodzaj i ciężkość OKP i OJB, obrażeń towarzyszących i ich wpływ na przebieg leczenia i występowanie powikłań. Przeanalizowano także wyniki leczenia oraz przyczyny niepowodzeń. Ciężkość obrażeń oceniano w oparciu o skróconą skalę ciężkości obrażeń AIS Abbreviated Injury Scale i wskaźnik ciężkości obrażeń ISS Injury Severity Score. Dane statystyczne poddano analizie matematycznostatystycznej dla dużych grup: T-studenta, ANOVA (analisis of variance), testami 2 Pearsona oraz testami 2 z poprawką Yatesa. Dla istotnych różnic w podgrupach określono współczynniki V Cramera i Kendalla. Celem określenia czasu przeżycia posłużono się testem F Coxa. Za wartości statystyczne istotne znamiennie przyjęto poziom istotności przy p < 0,05; p < 0,01; p < 0,001. Wyniki Wśród chorych hospitalizowanych z powodu skojarzonych obrażeń piersiowo-brzusznych dominowali mężczyźni, którzy stanowili 70,8% leczonych chorych. Kobiety stanowiły mniejszość w ciągu wszystkich analizowanych lat, a ich odsetek wynosił 29,2%. Odsetek hospitalizowanych chorych obu płci w poszczególnych latach nie ulegał istotnym statystycznie zmianom i wykazywał istotną dominację mężczyzn w przeciągu całego badanego okresu. Wiek chorych w badanej grupie wahał się od 14 do 95 lat i średnio wynosił 47,4 lata (SD = 7,5 lat). Mężczyźni, którzy doznali OKP i OJB byli młodsi od kobiet, a ich wiek wynosił odpowiednio 42,1 lat dla mężczyzn (SD = 3,85 lat) i 52,7 lat dla kobiet (SD = 15,49 lat). Analiza statystyczna tych danych wykazuje, że średni wiek w poszczególnych latach nie różnił się statystycznie. Dominującą przyczyną wystąpienia OKP skojarzonych z OJB wśród wszystkich chorych hospitalizowanych były różnego rodzaju wypadki komunikacyjne, które stanowiły 49,8% przyczyn wszystkich obrażeń. Drugą, co do liczebności grupę analizowanej populacji stanowili chorzy, którzy doznali uszkodzeń KP i JB w następstwie upadków 26,0% zarówno na tym samym poziomie, jak też z wysokości powyżej 1,5 m. Działania wynikające z ludzkiej agresji były przyczyną skojarzonych obrażeń piersiowo-brzusznych u 17,6% hospitalizowanych chorych. Pod pojęciem agresji rozumiano wszelkiego rodzaju pobicia, pchnięcia nożem oraz postrzały. Do przygniecenia przez znaczny ciężar podczas wykonywania pracy zawodowej doszło u 12 chorych (3,8%). U 3 chorych (0,9%) do powstania OKP i OJB doszło w wyniku wypadku kolejowego. Samouszkodzenia w celach samobójczych stwierdzono u 1 chorego (0,4%). U 5 chorych (1,5%) nie udało się ustalić danych na temat okoliczności doznanego urazu. Dane te szczegółowo ilustruje tabela 1. Tab. 1. Przyczyny skojarzonych obrażeń piersiowo-brzusznych u chorych w analizowanych latach 1992 2001 Table 1. Causes of combined thoraco-abdominal injuries in patients treated in 1992 2001 Przyczyna OKP i OJB n % wypadek komunikacyjny agresja kierowca 65 20,2 pasażer 63 19,5 pieszy 27 8,4 rower/motor 6 1,8 kolejowy 3 0,9 pobicie 42 13,1 pchnięcie nożem 11 3,4 postrzał 4 1,2 na równym 57 17,6 upadek podłożu z wysokości 27 8,4 przygniecenie 12 3,7 samookaleczenie 1 0,3 nieznane 5 1,5 323 100% Wśród 1179 chorych z OKP hospitalizowanych w Klinice Chirurgii Urazowej w latach 1992 2001 najczęściej rozpoznawano uszkodzenia powłok KP w postaci stłuczeń, krwiaków oraz otarć naskórka, które stwierdzono u 162 chorych (50,1%). Kolejnym co do częstości obrażeniem, były złamania żeber, których obecność stwierdzono u 106 chorych, tj. w 32,8%. Rany powłok, nieprzenikające do jamy opłucnej rozpoznano u 16 chorych (4,9%). Rany te zaopatrywano w warunkach Izby Przyjęć, a powodem

Skojarzone obrażenia piersiowo-brzuszne 103 hospitalizacji w Klinice były towarzyszące inne OKP lub też uszkodzenia w obrębie innych okolic ciała. Złamanie mostka rozpoznano u 5 chorych (1,5%), przy czym we wszystkich przypadkach dochodziło do złamania w obrębie trzonu. Najczęściej złamań mostka doznawali kierowcy (60%) i pasażerowie (20%) zapięci pasami bezpieczeństwa. Odsetek kierowców i pasażerów zapiętych w pasy bezpieczeństwa, ze złamaniem mostka, był wyższy znamiennie w porównaniu z innymi rodzajami wypadków powodującymi podobne obrażenia (p < 0,001). Złamanie części piersiowej kręgosłupa stwierdzono u 46 chorych (14,2%), przy czym złamania wielu kręgów stwierdzono zaledwie u 12 chorych. W wyniku doznanego urazu przenikającego lub nieprzenikającego u 69 chorych (21,4%) doszło do powstania odmy opłucnej, krwiaka lub jednocześnie krwiaka i odmy. Odmę opłucnej rozpoznano u 20 chorych (6,2%). Pourazowy krwiak opłucnej stwierdzono u 14 chorych, tj. u 4,3%. Pourazowe krwawienie z towarzyszącą odmą wystąpiło u 35 chorych (10,8%). Obrażenia tkanki płucnej powstałe na skutek bezpośredniego lub pośredniego uszkodzenia miąższu płuca stwierdzono u 46 chorych (14,2%). W 93% przypadków stłuczenie płuc objawiało się jako ogniska stłuczenia, natomiast rozerwanie miąższu płuca stwierdzono u 7% chorych. W badanej populacji stwierdzono 4 przypadki wyraźnych uszkodzeń mięśnia serca (1,2%). Zanotowano 3 przypadki uszkodzeń serca po urazach przenikających. W 1 przypadku doszło do wyraźnego stłuczenia mięśnia serca po urazie nieprzenikającym na skutek uderzenia okolicą mostka w kierownicę. Potencjalnie śmiertelne obrażenia, w postaci uszkodzenia aorty i wielkich pni naczyniowych, stwierdzono u 3 chorych (0,9%). Najczęściej do rozerwania dużych pni naczyniowych dochodziło w wyniku wypadków komunikacyjnych u kierowcy samochodu osobowego i u motocyklisty. U trzeciego chorego obrażenia naczyń wystąpiły na skutek działań przestępczych. Do urazowego rozerwania przepony doszło u 16 chorych (1,53%). Główną przyczyną tych uszkodzeń (15 chorych) były urazy nieprzenikające KP w wyniku wypadków komunikacyjnych. Wśród nich było 4 kierowców, 8 pasażerów oraz 3 potrąconych przez samochód. W 1 przypadku uszkodzenia przepony były wynikiem pchnięcia nożem. Spośród rozpoznanych 16 przypadków rozerwania przepony u 11 chorych (68%) doszło do uszkodzenia jej lewej kopuły z przemieszczeniem do jamy opłucnej żołądka u 2 chorych, a u 1 chorego śledziony. U pozostałych 5 chorych (32%) rozpoznano rozerwanie prawej połowy przepony, a u 1 chorego doszło do przemieszczenia wątroby w otwór w uszkodzonej przeponie. Analiza statystyczna nie wykazała istotnego związku pomiędzy złamaniami żeber I-III, a uszkodzeniami aorty i dużych pni naczyniowych (p NS). Natomiast złamania żeber zarówno górnych, środkowych, jak i dolnych, wykazały istotną statystycznie korelację z częstością występowania uszkodzeń opłucnej, w postaci powstania odmy, krwiaka opłucnej lub krwiaka z towarzyszącą odmą (p < 0,001). Podobny związek stwierdzono również w przypadku złamań żeber powodujących rozerwanie tkanki płucnej (p < 0,005). U 323 chorych rozpoznano 486 różnorodnych obrażeń w obrębie narządów JB. Wśród nich najczęściej rozpoznawano lekkie obrażenia, w postaci stłuczenia oraz ran powłok 191 chorych (39,3%). U 119 chorych (24,5%) doszło do obrażeń w obrębie narządów miąższowych, głównie wątroby i śledziony, w postaci ich rozerwania oraz obrażeń nerki, głównie w postaci stłuczenia. Do urazowego rozerwania miąższu wątroby doszło u 35 chorych (7,2%), zaś śledziony u 43 chorych (8,9%). Stłuczenie nerki zdiagnozowano u 41 chorych (8,4%). Uszkodzenie jelita lub jego krezki zdiagnozowano u 59 chorych (12,2%). Narządem, który najrzadziej ulegał urazowi była trzustka 6 chorych (1,2%). Złamania kości miednicy i kręgosłupa lędźwiowego stwierdzono odpowiednio u 57 (11,7%) i 54 (11,2%) chorych. Omówienie obrażeń JB przedstawiono w tabeli 2. Tab. 2. Charakterystyka obrażeń jamy brzusznej (OJB) Table 2. Characterization of abdominal injuries Charakter obrażeń n % % obrażenia stłuczenie 177 36,4 powłok rany 14 2,8 191 39,3 obrażenia wątroba 35 7,2 narządów śledziona 43 8,9 119 24,5 miąższowych nerka 41 8,4 cienkie 18 3,7 obrażenia jelit grube 11 2,3 59 12,2 krezka 30 6,2 trzustka 6 1,2 6 1,2 złamania kręgosłupa 54 11,2 miednicy 57 11,7 111 22,8 486 100% 486 100% W analizowanym okresie stwierdzono korelację pomiędzy złamaniami dolnych żeber i obrażeniami śledziony lub wątroby. Związek taki zaobserwowano w 9 przypadkach uszkodzenia wątroby, którym towarzyszyły jednocześnie złamania żeber od VI od XI po stronie prawej. U 12 chorych stwierdzono rozerwania śledziony jednocześnie ze złamaniami licznych żeber od VIII do XI po stronie lewej. Większość chorych z rozpoznanymi skojarzonymi obrażeniami piersiowo-brzusznymi wymagała leczenia operacyjnego, które podjęto u 187 chorych (57,9%). W obrębie klatki piersiowej wykonano 86 procedur operacyjnych (45,9%), natomiast w obrębie jamy brzusznej 101 (54,1%). Najczęstszym zabiegiem w obrębie KP było wykonanie drenażu czynnego jamy opłucnej 71 (83%).

104 Sylwia Lisieska-Tyszko i inni U 16 chorych (4,9%) zaopatrzono rany powłok KP, a u 15 osób (4,6%) rany przenikające do jamy opłucnej. Podczas 15 przeprowadzonych zabiegów operacyjnych w obrębie KP, dokonano zaopatrzenia obrażeń 26 narządów wewnętrznych tej okolicy ciała (drogą torakotomii oraz sternotomii). W 1 przypadku dokonano odbarczenia tamponady worka osierdziowego, przez jego nakłucie (0,56%). Urazowe uszkodzenia mięśnia serca zaopatrzono u 3 chorych (11,5%), również u 3 chorych (11,5%) zaopatrzono rozerwanie aorty i dużych pni naczyniowych. Zranione płuco zaopatrzono operacyjnie w 3 przypadkach (11,5%), z czego w 2 przypadkach przy pomocy szwu chirurgicznego, a w 1 przypadku dokonano wycięcia płata. W 16 przypadkach (61,5%) urazowego rozerwania przepony, u 9 chorych dokonywano jej zaopatrzenia z dojścia poprzez jamę brzuszną. Pozostałe przypadki operowano drogą torakotomii. Łącznie dokonano 13 torakotomii (6,9%), z czego 1/2 z nich wykonano w ciągu ostatnich 2 lat, co w porównaniu z częstością tych zabiegów w latach poprzednich stanowi wartość znamienną statystycznie (p < 0,001). Dwukrotnie dojście do narządów KP odbyło się drogą sternotomii (1,1%). Podczas 101 laparotomii wykonano 42 splenektomie (41,6%), jednokrotnie z powodu niewielkiego uszkodzenia miąższu śledziony dokonano jego zaopatrzenia przy pomocy koagulacji argonowej. W obrębie wątroby dokonano częściowej resekcji uszkodzonego miąższu u 21 chorych (20,8%), a hemihepatektomię u 2 chorych (1,9%). U 12 chorych (11,9%) wystarczającym zabiegiem do utamowania krwawienia z rozerwanego miąższu wątroby było zaopatrzenie przy pomocy materiału hemostatycznego (surgicel, spongostan, Tahocomb) lub koagulacji argonowej. Na 29 uszkodzeń w obrębie jelit zaledwie u 14 (13,8%) chorych stwierdzono ich rozerwanie, które w 75% zaopatrzono szwami, a u 25% chorych wykonano częściową resekcję z odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego, bądź czasowym wyłonieniem przetoki. Uszkodzoną krezkę jelita zaopatrywano szwami, bez konieczności resekcji. Obrażenia innych okolic ciała towarzyszące skojarzonym obrażeniom piersiowo-brzusznym stwierdzono u 232 chorych (71,8%), zatem wyłącznie OKP występujących z OJB doznało zaledwie 91 chorych wśród badanej populacji (28,2%). Najczęściej urazom tych dwóch okolic ciała towarzyszył uraz jednej dodatkowej okolicy ciała 118 chorych (36,5%). Uraz dodatkowo dwóch okolic ciała dotyczył 84 chorych (26,0%). Obrażenia tułowia z towarzyszącymi obrażeniami w trzech innych okolicach ciała zanotowano u 30 chorych (9,3%). Obrażenia tułowia współistniejące z mnogimi obrażeniami ciała (MOC) wystąpiły u 149 chorych (46%). Czas hospitalizacji był znamiennie dłuższy wśród chorych z MOC i wynosił średnio ponad 28 dni. U chorych z obrażeniami wielomiejscowymi czas ten średnio nie przekraczał 12 dni. Dłuższy czas hospitalizacji chorych z MOC wykazywał istotne statystycznie różnice przy p < 0,001. Porównanie przyczyn doznanych obrażeń u chorych z MOC i u pozostałych chorych, wykazało, iż do powstania ciężkich obrażeń ciała dochodziło głównie w wyniku urazów komunikacyjnych (62,6%), podczas gdy powstaniu obrażeń wielomiejscowych sprzyjają głównie upadki (50,6%). Wstrząs krwotoczny istotnie częściej występował u chorych z MOC (p < 0,001), tj. u 20 chorych spośród wszystkich poszkodowanych, u których rozpoznano wstrząs hypowolemiczny. Upojenie alkoholowe w 18,4% przypadków towarzyszyło chorym z MOC, co jest znamienne statystycznie (p < 0,005), w porównaniu z pozostałymi chorymi, u których stan ten ustalono w 11,3%. Ciężkość obrażeń wyrażona wskaźnikiem ISS wykazała, iż chorzy z MOC doznali znamiennie cięższych obrażeń ciała, przy poziomie istotności p < 0,001. Średnia wartość wskaźnika ciężkości obrażeń (ISS) w grupie chorych z MOC wynosiła 24,3 pkt. (SD = 13,63 pkt.), podczas gdy w grupie pozostałych chorych wskaźnik ten nieznacznie przekraczał 8,6 pkt. Operacyjnie leczono 71,6% chorych z OKP i OJB w zespole MOC, podczas gdy w pozostałej grupie leczenia operacyjnego wymagało 17,6% chorych. Różnice w liczbie wykonanych zabiegów w obu grupach chorych wykazują znamienność statystyczną przy p < 0,001. Wśród wszystkich chorych ze skojarzonymi obrażeniami KP i JB przyjętych do Kliniki, powikłania wystąpiły u 28 chorych (8,6%). W obrębie KP powikłania stwierdzono u 8 chorych (28,6%). U 2 z nich stwierdzono jedno z najcięższych powikłań po urazie w postaci ARDS. Również u 2 chorych rozwinęły się zmiany zapalne w obrębie stłuczonych płatów płuc. Niewydolność krążeniową lub oddechową leczono u 3 chorych. Powikłania zakrzepowo-zatorowe wystąpiły u 1 chorego w postaci zatorowości płucnej. Powikłania ze strony przewodu pokarmowego stwierdzono u 13 chorych (46,4%) w postaci niedrożności, krwawienia, zapalenia trzustki, przedziurawienia oraz ewenteracji. U 1 chorego stwierdzono ostrą niewydolność nerek. Kolejnym powikłaniem były powikłania infekcyjne w postaci posocznicy, które stwierdzono u 5 chorych (17,8%). U 1 chorego stwierdzono powstanie odleżyn. Szczegółowe omówienie powikłań przedstawia tabela 3. Tab. 3. Powikłania wśród chorych ze skojarzonymi obrażeniami KP i JB Table 3. Complications among patients with combined thoracoabdominal injuries Klatka piersiowa Rodzaj powikłań N (%) Zapalenie płuc 2 (7,2%) ARDS 2 (7,2%)

Skojarzone obrażenia piersiowo-brzuszne 105 Jama brzuszna Ogólne Niewydolność krążenia 3 (10,7%) Zatorowość płucna 1 (3,5%) HETD 1 (3,5%) Niedrożność 5 (17,9%) Perforacja 3 (10,7%) Wytrzewienie 2 (7,2%) Zapalenie trzustki 2 (7,2%) Odleżyny 1 (3,5%) Niewydolność nerek 1 (3,5%) Posocznica 5 (17,8%) Wśród całej analizowanej populacji 323 chorych ze skojarzonymi obrażeniami piersiowo-brzusznymi hospitalizowanych w Klinice zmarło 26 osób (8,1%), przy czym u 25 zmarłych rozpoznano MOC (96,1%). Dominującą przyczyną zgonów u 15 zmarłych (57,7%) był ciężki wstrząs hypowolemiczny. Śmiertelne obrażenia CUN doprowadziły do zgonu 7 chorych (26,9%). Trzech chorych (11,6%) zmarło z powodu powikłań kardiologicznych, a 1 (3,8%) na skutek ciężkiej posocznicy. Dyskusja Urazy stanowią coraz większy problem w wielu społeczeństwach stanowiąc trzecią pod względem częstości przyczynę zgonów, bezpośrednio po chorobach układu krążenia i chorobach nowotworowych wśród ogółu populacji, a zarazem pierwszoplanową przyczyną zgonów w populacji do 40 44 roku życia [1, 6, 7, 8]. Dlatego też następstwa urazowości można umieścić na pierwszym miejscu narastania wskaźnika utraconych lat aktywnej pracy i wskaźnika utraconych lat życia [9]. OKP pojawiają się u 60% chorych z MOC i są one 2 3-krotnie częstsze od urazów jamy brzusznej [1, 2, 10]. Dane z piśmiennictwa rodzimego oraz obcego wskazują na częstsze występowanie skojarzonych obrażeń piersiowo-brzusznych w wyniku wypadków komunikacyjnych i to wśród ludzi trzeciej i czwartej dekady życia [1, 3, 6]. Kobiety w analizowanej grupie chorych były starsze od mężczyzn o ponad 10 lat. Dane z przytoczonego piśmiennictwa są wysoce zbliżone do analiz przeprowadzonych w niniejszej pracy. Obrażenia nieprzenikające stanowią w analizowanym materiale około 93% wszystkich OKP, co potwierdzają podobne doniesienia z rodzimego piśmiennictwa oraz prac europejskich autorów [1,3,5,8]. W publikacjach anglojęzycznych [1, 11] urazy przenikające KP powstające w wyniku ran kłutych lub postrzałów stanowią około 30% wszystkich chorych z OKP. Brongel [12] powołując się na dane Kellermanna, przytacza, iż w populacji Stanów Zjednoczonych powszechne posiadanie broni palnej częściej jest przyczyną przypadkowych postrzałów, prób samobójczych i działań kryminalnych. Doniesienia innych autorów, zarówno rodzimych i obcych, dotyczące obrażeń w obrębie KP, jak też JB wydają się potwierdzać spostrzeżenia zawarte w niniejszej pracy. Ciężkość tych obrażeń może być bardzo różna, począwszy od otarć naskórka i stłuczeń, a skończywszy na rozległych uszkodzeniach narządów KP i JB [1, 2, 6, 8]. Podstawowym badaniem we wszelkiego rodzaju OKP, nadal jest badanie RTG przeglądowe KP. Nabiera ono szczególnego znaczenia w momencie, kiedy zebranie obiektywnego wywiadu jest niemożliwe lub u chorych nieprzytomnych, po urazie głowy, będących pod wpływem alkoholu, jak też środków odurzających. U chorych będących we wstrząsie krwotocznym umiejscowienie źródła krwawienia wymaga doświadczenia i wykonania najprostszych badań obrazowych, czy też nakłuć jam ciała [13]. Dlatego też, w zależności od możliwości ośrodka wskazane jest wykonanie diagnostycznego płukania otrzewnej lub USG, co w konsekwencji doprowadza do decyzji o podjęciu laparotomii. W przypadku podejrzenia krwawienia do jamy opłucnej rozstrzygające znaczenie ma obok badania fizykalnego i RTG przeglądowego KP nakłucie opłucnej lub wykonanie drenażu opłucnej [2, 12, 13]. W miarę rozwoju dostępu do nowoczesnych technik obrazowania nowego znaczenia nabiera również badanie TK. Jest ono 4 5 razy czulsze w wykrywaniu obrażeń narządów wewnętrznych KP czy też JB, ale jest zarezerwowane dla chorych, których stabilność krążeniowo-oddechowa nie budzi zastrzeżeń. [7]. W piśmiennictwie traumatologicznym autorzy podkreślają trudności we właściwej diagnostyce oraz podjęciu prawidłowego leczenia u chorych najciężej poszkodowanych, z MOC [1, 2, 7, 8, 13]. Stosowanie sprawdzonych algorytmów postępowania z tymi chorymi pozwala na wdrożenie właściwego leczenia, mającego na celu w pierwszej kolejności ratowanie życia chorego, ale również zapobieganie późniejszym następstwom i powikłaniom, których część wynika z uchybień i niedostatków w postępowaniu od wczesnego okresu od urazu. Biorąc pod uwagę wszystkie aspekty i trudności w leczeniu najciężej poszkodowanych chorych ze skojarzonymi obrażeniami piersiowo-brzusznymi, część z nich zwłaszcza zaś z uszkodzeniami licznych okolic ciała oraz z obrażeniami wielonarządowymi winna być leczona w oddziałach/klinikach, ośrodkach traumatologicznych/urazowych. Tej grupie chorych należy zapewnić możliwość kompleksowego leczenia, niekiedy wielospecjalistycznego, czasami wielozespołowego i jednoczasowego. Kompleksowe podejście w leczeniu chorych ze skojarzonymi obrażeniami piersiowo-brzusznymi pozwala na obniżenie częstości powikłań, śmiertelności, jak też na skrócenie czasu leczenia, co ma również aspekt ekonomiczny. Wnioski:

106 Sylwia Lisieska-Tyszko i inni 1. Na skojarzone obrażenia piersiowo-brzuszne narażeni są najczęściej młodzi mężczyźni doznający urazu w wyniku wypadków komunikacyjnych. 2. Skojarzone OKP i OJB w około 50% występują w zespole ciężkich mnogich obrażeń ciała (MOC). 3. Dominującą przyczyną zgonów chorych ze skojarzonymi OKP i OJB są następstwa wstrząsu krwotocznego i współistniejące ciężkie obrażenia czaszkowo-mózgowe. 4. Leczenie chorych ze skojarzonymi obrażeniami piersiowo-brzusznymi winno odbywać się w wielospecjalistycznych ośrodkach traumatologicznych, dysponujących wyszkoloną kadrą medyczną i dobrze wyposażoną bazą diagnostyczną. 12. Brongel L.: MP-Chirurgia, 1998, 6, 25-26. 13. Brongel L., Redliczka O., Jarzynowski W. i wsp.: Neurotraumatologia, 2000, 1, 39-42. Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Chirurgii Urazowej AM ul. Dębinki 7 80-211 Gdański Piśmiennictwo 1. Pezzella A.T., Silva W.E., Lancey R.A.: Curr. Probl. Surg., 1998, 35, 656-789. 2. Lisieska-Tyszko S.: Praca doktorska. 2004. 3. Motyka M., Walas R., Kuśmierz J. i wsp.: Wiad. Lek., 1998, 1, 117-120. 4. Hildebrand F., Van Griensven M., Garapati R., Krettek Ch., Pape H.: Eur. J. Trauma, 2002, 28, 157-167. 5. Blair E., Topuzlu C., Deane R.: Curr. Probl. Surg., 1969, 6, 1-64. 6. Witkowski A.: Praca doktorska. 7. Chan O., Hiorns M.: E. J. Radiology, 1996, 23, 23-34. 8. Lasek J.: Rozprawa hab., Ann. Acad. Med. Gedan., 2000, 30, sup. 3, 1-307. 9. Mlekodaj S., Piasecki Z., Olakowski T.: Pol. Prz. Chir., 1976, 48, 599-607. 10. Buchanan S., Jones D.: Curr. Surg. Therapy, 2001, 746-751. 11. Oppel U., Bautz P., Groot M.: Thorac. Cardiov. Surg., 2000, 48, 55-61.