PRACE KAZUISTYCZNE Dent. Med. Probl. 2005, 42, 4, 671 675 ISSN 1644 387X HENRYK KACZKOWSKI, WOJCIECH PAWLAK Przypadek zębów zrośniętych w bocznym odcinku szczęki Report of Concrescent Teeth in the Posterior Maxilla Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo Twarzowej AM we Wrocławiu Streszczenie Zęby zrośnięte (dentes concreti) to nieprawidłowość, w której sąsiadujące ze sobą zęby mają złączone korzenie, a oddzielnie wykształcone korony i komory zębowe. W większości przypadków występują w tylnej części szczę ki. Rozpoznanie tej anomalii wyłącznie na podstawie obrazu klinicznego jest trudne lub nawet niemożliwe, a wy konane zdjęcia RTG nie zawsze wskazują na jej istnienie. Leczenie zębów zrośniętych polega na chirurgicznym usunięciu. Pacjentka (lat 72) została przyjęta do kliniki w celu usunięcia całkowicie zatrzymanego zęba 18, które go obecność potwierdziło wykonane zdjęcie RTG pantomograficzne szczęk korona tego zęba była skierowana ku tyłowi i ku górze, a korzenie rzutowały się na koronowany ząb 17. Dopiero w czasie zabiegu okazało się, że oba zęby są ze sobą zrośnięte. Autorzy przedstawiają ten przypadek, aby zwrócić uwagę lekarzy stomatologów na możliwość zetknięcia się z tą niezwykle rzadko występującą anomalią zębową. Proponują przy tym zachowanie usuniętego zroślaka jako ewentualnego dowodu rzeczowego w wypadku, gdyby pacjent miał pretensje, że usunię to mu dwa, a nie jak ustalono wcześniej, jeden ząb (dotyczy to szczególnie przypadków wykonywania takiego za biegu w znieczuleniu ogólnym i braku wcześniej wyrażonej zgody pacjenta na usunięcie drugiego zęba) (Dent. Med. Probl. 2005, 42, 4, 671 675). Słowa kluczowe: zęby zrośnięte, boczny odcinek szczęki. Abstract Concrescent teeth (dentes concreti) is a dental anomaly in which two teeth are joined by the root cementum only, while crowns and pulp chambers are separated. This anatomic irregularity occurs most often in the posterior part of the maxilla. Diagnosis of this tooth anomaly basing only on clinical symptoms is difficult and even dental X ray may not confirm the concrescence. Treatment of concrescent teeth is its surgical removal. A 72 year old female was admitted to the Clinic for surgical removal of a completely impacted upper right wisdom tooth before prostho dontic treatment. Pantomographic X ray showed a completely impacted tooth 18 with crown directed distally and upward and roots superimposed the crown of erupted tooth 17. The concrescence of teeth 18 and 17 was diagnosed during the surgery and both teeth were removed. The authors present this case to point out the dentists about the possibility of this rare dental anomaly and emphasize the significance of careful radiographic examination before doing any extraction at all. They suggest to keep the removed concrescent teeth as an evidence for medico legal reasons, particulary in cases when extraction was performed under general anaesthesia and there was no written consent for the second tooth removal (Dent. Med. Probl. 2005, 42, 4, 671 675). Key words: concrescent teeth, posterior maxilla. Zęby zrośnięte (dentes concreti) to nieprawi dłowość, w której sąsiadujące ze sobą zęby mają złączone korzenie, a oddzielnie wykształcone ko rony i komory zębowe [1]. Whaites [2] podaje, że zroślaki to dwa zęby połączone ze sobą przez ko stniwo. W ocenie Łasińskiego [3] zęby takie po wstają przez połączenie się prawidłowych zawiąz ków dwóch sąsiednich zębów i najczęściej jest to ząb mądrości i drugi trzonowiec. Thoma i Gold man [4] uważają natomiast, że w przypadku kon taktu zawiązków zębowych powstają zęby zlane (fused teeth), a zęby zrośnięte (concrescent teeth) to dwa oddzielnie uformowane zęby połączone ze sobą cementem korzeniowym. Podobne stanowi
672 H. KACZKOWSKI, W. PAWLAK sko reprezentuje także Romito [5]. Według Ra czew [6] zroślaki tworzą się w późniejszym okresie rozwojowym zawiązków, gdy ich części koronowe są już uformowane i dlatego zrost ogra nicza się tylko do kostniwa. Z kolei Parafiniuk i Dziuba [7] zaznaczają, iż w przypadku zrośla ków korony zębów wykształcają się wcześniej niż dochodzi do zrostu ich korzeni i stąd ich wspólna miazga korzeniowa. Według Mloska [8] do zrośnięcia kostniwa dwóch sąsiadujących ze sobą zębów może dojść w okresie rozwoju korze ni (zroślak prawdziwy) lub mogą to być zmiany nabyte (o różnej etiologii) w przebiegu hiperce mentosis. Masztalerz [9] podaje, że w czasie rozwoju wielkość zęba, jego kształt i budowa mogą być za burzone wskutek połączenia się dwóch sąsiadują cych ze sobą zębów. Zrosnąć mogą dwa sąsiednie zawiązki zębów prawidłowych, ale znacznie czę ściej następuje to między zębami prawidłowymi i nadliczbowymi lub dodatkowymi [6]. Zrośnięcie może być częściowe (tylko koroną lub tylko ko rzeniem, z zachowaniem odrębności komór) lub całkowite (na całej wysokości zębów, z połącze niem komór) [9]. Według innych autorów [10] zę by zrośnięte częściowo mają dwie oddzielne ko mory zęba i dwa kanały korzeniowe w obrębie korzeni są połączone ze sobą tylko warstwą kost niwa, a w zakresie koron warstwą szkliwa. Z kolei zęby zrośnięte całkowicie charakteryzuje jedna wspólna komora zęba i jeden szeroki kanał korze niowy [10]. Poza tym zroślaki mogą być częścio wo lub całkowicie zatrzymane, mogą utrudniać wyrzynanie się zębów sąsiednich, być przyczyną powstawania nieprawidłowości zgryzowych, stwarzać trudności w leczeniu kanałowym i być przyczyną niezamierzonego usunięcia sąsiedniego zęba [5, 6, 11, 12]. Z uwagi na rzadkość występowania tej anomalii zębowej [11, 13] autorzy przedstawiają przypadek zębów zrośniętych w bocznym odcinku szczęki. Opis przypadku Pacjentka W. K., lat 72 (hist. chor. 1101/01) została przyjęta do kliniki w celu usunięcia całko wicie zatrzymanego zęba 18. Pantomograficzne zdjęcie RTG szczęk uwidoczniło całkowicie za trzymany ząb 18, którego korona była skierowana do tyłu i do góry, a korzenie rzutowały się na ko ronowany ząb 17 (ryc. 1). W znieczuleniu ogól nym, dotchawiczym, po usunięciu kości w zakre sie guza szczęki po stronie prawej, uwidoczniono skierowaną skośnie do góry i do tyłu, koronę za trzymanego całkowicie zęba 18. Z powodu nie możności jego usunięcia sukcesywnie zdejmowa no kość wyrostka zębodołowego szczęki, aż do całkowitego odsłonięcia korzeni zęba 17. Dopiero wtedy z użyciem kleszczy usunięto zrośnięte ze sobą zęby 17 i 18 (ryc. 2 i 4), nie stwierdzając ko munikacji ze światłem zatoki szczękowej. Prze bieg pooperacyjny był bez powikłań, a wykonane po zabiegu zdjęcia rentgenowskie zębów (ryc. 3 i 5) uwidoczniły, że miały one rozdzielne nie tylko komory miazgi, ale i kanały korzeniowe. Omówienie Zęby zrośnięte, obok zębów bliźniaczych i zlanych, należą do zębów dwoistych, a mecha nizm ich powstawania wiąże się z nieprawidło wym podziałem lub połączeniem zawiązków zę bowych w różnych stadiach procesu odontogene zy [14]. Zęby zrośnięte to anomalia, która jest następstwem zniszczenia przegrody kostnej od dzielającej dwa sąsiadujące ze sobą zawiązki zę bowe, w wyniku czego dochodzi do ich przemiesz czenia i stłoczenia [1, 14]. W okresie tworzenia się korzeni zrastają się przez kostniwo. Korony takich zębów są wprawdzie połączone szkliwem, ale ma ją odrębne komory zębowe [5, 14]. W przypadku opisanym w niniejszym artykule zroślak miał od dzielne nie tylko korony, ale i komory miazgi. Ła siński [3] podaje, że zrost ten powstaje dzięki nadmiernemu wzrostowi zębiny, przy czym ce ment korzeniowy pokrywa wspólnym płaszczem korzenie obydwu sąsiadujących ze sobą zębów. Nie znajduje to potwierdzenia w obserwacjach własnych, ponieważ korzenie zęba 18 były kątowo połączone z boczną powierzchnią korzeni zęba 17 (ryc. 2 i 4).W ocenie Liśniewskiej Machorowskiej [15] ząb zrośnięty jest zębem o nadmiernie dużych wymiarach, który powstaje w następstwie połą czenia dwóch zawiązków zębów normalnych, za wiązka zęba normalnego z nadliczbowym lub za wiązków zębów nadliczbowych. W zależności od okresu odontogenezy, w którym dochodzi do zes polenia tkanek zębowych, zrośnięcie zębów może być częściowe lub całkowite. Zęby zrośnięte cał kowicie (dentes concreti totalis) mają jedną wspólną komorę miazgi i wspólny kanał korzenio wy. Zęby zrośnięte częściowo (dentes concreti partialis) mają rozdzielne zarówno komory mia zgi, jak i kanały korzeniowe. Podobnie przedsta wiała się sytuacja w przypadku własnym, z tym że ząb 18 swoimi korzeniami wyrastał z bocznej powierzchni korzeni zęba 17. W uzębieniu mlecznym zęby zrośnięte wystę pują zarówno w szczęce, jak i w żuchwie [15], częściej są to dwa normalnie wykształcone i sąsia dujące ze sobą zęby [4]. W uzębieniu stałym nato miast anomalię tę spotyka się najczęściej w przed
Przypadek zębów zrośniętych w bocznym odcinku szczęki 673 Ryc. 1. Zdjęcie rentgenowskie panoramiczne szczęk uwidaczniające ząb 18, którego korona jest skierowa na do tyłu, a korzenie rzutują się na ząb 17 Fig. 1. Panoramic X ray showing tooth 18 whose crown is rotated backward and the roots superimpose on tooth 17 nim odcinku szczęki [15]. Przewagę zroślaków w przednim odcinku szczęki podkreślają też inni autorzy [10]. Thoma i Goldman [4] podają, że w tej okolicy może nastąpić zrośnięcie siekacza centralnego z zębem środkowym (mesiodens), a w odcinkach bocznych zęba dodatkowego lub zatrzonowego z zębem trzonowym. Zjawisko to może mieć miejsce przed lub po ich wyrznięciu. Zrost ten może obejmować koronę i korzeń (zrost całkowity) lub tylko koronę i tylko korzeń (zrost częściowy), a kanał korzeniowy może być wspól ny lub rozdzielony. Według Mloska [8] zęby zrośnięte w większo ści przypadków występują w tylnej części szczęki i zazwyczaj dotyczą tylko dwóch zębów. Podobne stanowisko reprezentują także inni autorzy [5, 15], którzy podają, że są to najczęściej zęby trzonowe szczęki, które mogą być wyrznięte lub też nie. Kruś [15] zalicza je, obok zębiaków, zęba w zębie, zęba przetrwałego, zębów bliźniaczych i zlanych ze sobą, do nieprawidłowości w budowie zębów. Orlik Grzybowska [17] wśród zmian w budowie zębów wyróżnia natomiast zęby zlane, zęby zroś laki oraz zęby przegięte w obrębie szyjki lub w obrębie korzenia. Według Liśniewskiej Macho rowskiej [15] odchylenia w morfologii zębów do tyczą przeważnie pojedynczych zębów stałych, rzadziej mlecznych i występują jako zęby olbrzy mie, karłowate, zrośnięte, wgłobione lub zagięte. W ocenie Thomy i Goldmana [4] do zrostu zę bów dochodzi znacznie później niż do zlewania się lub też powstawania zębów bliźniaczych i zja wisko to obserwuje się dopiero po uformowaniu ich korzeni. Przyczynę tej anomalii niektórzy au torzy [4] upatrują w stłoczeniach lub urazach zę bów w okresie ich wzrostu, gdyż wtedy może do chodzić do resorpcji tkanek międzyzębowych Ryc. 2. Usunięty zroślak zębowy (widok od strony przedsionka jamy ustnej) Fig. 2. Concrescent right maxillary second and third molar postextraction (view from vestibular aspect) Ryc. 4. Usunięty zroślak zębowy (widok od strony ja my ustnej właściwej) Fig. 4. Concrescent right maxillary second and third molar postextraction (view from oral cavity aspect) Ryc. 3. Rentge nogram usunię tego zroślaka (widok od stro ny przedsionka jamy ustnej) Fig. 3. Poste xtraction X ray of concrescent teeth (view from vestibular aspect) Ryc. 5. Rentgeno gram usuniętego zroślaka (widok od strony jamy ustnej właściwej) Fig. 5. Postextrac tion X ray of con crescent teeth (view from oral cavity aspect)
674 H. KACZKOWSKI, W. PAWLAK Tabela 1. Kliniczno radiologiczna ocena zębów dwoistych (opracowanie własne na podstawie doniesień innych autorów) [11, 18] Table 1. Clinico radiological evaluation of odontogenic conjoining or twinning defects Rodzaj anomalii Obraz kliniczny Obraz radiologiczny (Type of tooth anomaly) (Clinical image) (Radiographic image) Zęby zrośnięte w łuku zębowym zajmują dwie oddzielne komory zębowe 1, (Concrescent teeth) zawsze miejsce dwóch zębów z zasady dwa niepołączone ze sobą kanały korzeniowe Zęby zlane zespolone w łuku zębowym zajmują jedna szeroka komora zębowa 1, (Fused teeth) miejsce dwóch zębów jeden szeroki kanał korzeniowy, nieproporcjonalnie duża korona w stosunku do długo ści korzenia zęba Zęby bliźniacze w łuku zębowym zajmują jeden wspólny korzeń, (Geminate teeth) miejsce jednego zęba, dwie komory zębowe 1 lub jedna szeroka komora mają dwie małe, podobne do siebie korony z wyraźnymi wpukleniami odpowiadającymi koronom obu zębów, jeden szeroki kanał korzeniowy 1 Komora zęba (cavum dentis), komora miazgi zęba (cavum dentis pulpare), jama miazgi (cavum pulpae) [3]. 1 Pulp chamber (cavum dentis), pulp cavity (cavum pulpae). z następowym odkładaniem się tam kostniwa i zrostem ich korzeni. Liśniewska Machorowska [15] podaje, że zaburzenia morfologii zębów są uwarunkowane genetycznie, ale mogą być też spo wodowane urazami mechanicznymi, działaniem promieni jonizujących, chorobami infekcyjnymi lub alergicznymi. Moszczeńska Cieślikowska [14] oprócz powyższych wymienia jeszcze niezgod ność czynnika Rh rodziców, choroby psychiczne i awitaminozę. W wielu przypadkach rozpoznanie zębów zro śniętych opiera się tylko na badaniu rentgenow skim [6]. Stwierdza się wówczas zgrubienie ko rzeni zębów oraz brak szpary ozębnowej w obsza rze zrostu ich kostniwa [8, 13]. Whaites [2] zwraca jednak uwagę, że na podstawie samego tylko zdję cia rentgenowskiego nie można ocenić, czy zroś nięte zęby są połączone tylko przez kostniwo. Z kolei Orlik Grzybowska [17] podaje, że różnice między zębami zlanymi i zroślakami można wyka zać jedynie radiologicznie i polegają na tym, że klinicznie jeden niekształtny ząb wykazuje dwie odrębne komory i dwa przewody korzeniowe. Diagnostyka różnicowa zębów dwoistych, do których zalicza się także zęby zrośnięte [11, 14, 17], w dalszym ciągu nastręcza wiele trudności [11], dlatego autorzy przedstawiają w tabeli 1 opracowaną, na podstawie doniesień innych bada czy [11, 18], kliniczno radiologiczną ocenę tych nieprawidłowości zębowych. Według Mitręgi i Krzyckiej [11] zakwali fikowanie zębów dwoistych do jednej z grup nie prawidłowości (zębów zrośniętych, zlanych lub bliźniaczych) wyłącznie na podstawie obrazu kli nicznego jest często trudne, również zdjęcie rent genowskie nie zawsze może dać pełną i dostatecz ną odpowiedź co do typu występującej anomalii. Leczenie zębów zrośniętych polega na chirur gicznym usunięciu [4]. Wojciechowska [12] poda je, że przy najmniejszym podejrzeniu nieprawidło wości zębowych należy wykonać zdjęcie rentge nowskie, które ułatwi i pomoże w wyborze właściwego postępowania. W przypadku własnym obraz radiologiczny nie sugerował obecności zroś laka. Mając to na uwadze, autorzy zdecydowali się opisać przypadek, aby zwrócić uwagę lekarzy sto matologów na możliwość zetknięcia się z taką nie prawidłowością. Poza tym (sugerują to również inni badacze [12]), warto zachować usunięty ząb (zroślaka) jako ewentualny dowód rzeczowy, gdy by pacjent miał pretensje, że usunięto mu dwa, a nie jak ustalono wcześniej, jeden ząb (dotyczy to szczególnie przypadków wykonywania takiego zabiegu w znieczuleniu ogólnym i braku wcze śniej wyrażonej zgody pacjenta na usunięcie dru giego zęba). Dokumentację fotograficzną wykonała Ewa Szota z Sekcji Fotografii AM we Wrocławiu. Piśmiennictwo [1] KNYCHALSKA KARWAN Z.: Zęby zrośnięte (dentes concreti). W: Słownik terminologii stomatologicznej. Red.: Krzywicki J. PZWL, Warszawa 1975, 367. [2] WHAITES E.: Zaburzenia rozwojowe. W: Podstawy radiodiagnostyki stomatologicznej. Redakcja wydania polskie go T. K. Różyło. Wyd. Medyczne Sanmedica, Warszawa 1994, 211 236.
Przypadek zębów zrośniętych w bocznym odcinku szczęki 675 [3] ŁASIŃSKI W.: Anatomia głowy dla stomatologów. PZWL, Warszawa 1993, wyd. VI, 117 180. [4] THOMA K. H., GOLDMAN H. M.: Oral patology. C. V. Mosby Company. St. Louis 1960, 5 ed., 81 85. [5] ROMITO L. M.: Concrescence: Report of a rare case. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2004, 97, 325 327. [6] RACZEW Z.: Zaburzenia rozwojowe zębów. W: Zarys rentgenodiagnostyki stomatologicznej. Red.: Raczew Z., Mlosek K. PZWL, Warszawa 1980, wyd. III, 70 81. [7] PARAFINIUK W., DZIUBA I.: Zaburzenia rozwojowe części twarzowej czaszki w praktyce stomatologicznej. W: Pa tomorfologia. Red.: Parafiniuk W. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999, 248 249. [8] MLOSEK K.: Wady i zaburzenia rozwojowe. W: Radiologia stomatologiczna i szczękowo twarzowa. Meddent press, Warszawa 1995, 85 116. [9] MASZTALERZ A.: Diagnostyka, systematyka i mianownictwo wad zgryzu. W: Zarys ortopedii szczękowej (orto doncji). Red.: Masztalerz A. PZWL, Warszawa 1977, 79 125. [10] ŁUCZYCKA KMIECIK E., LIŚNIEWSKA MACHOROWSKA B.: Zęby zrośnięte w przednim odcinku szczęki. Czas. Sto mat. 1975, 28, 1125 1129. [11] MITRĘGA J., KRZYCKA B.: Zęby dwoiste zrośnięte, zlane i bliźniacze. Czas. Stomat. 1971, 24, 1121 1126. [12] WOJCIECHOWSKA K.: Powikłania miejscowe. W: Powikłania związane z usunięciem zęba. PZWL, Warszawa 1969, 42 102. [13] RATAJEK GRUDA M., GRZESIAK JANAS G., BIAŁKOWSKA GŁOWACKA J.: Zęby zrośnięte w bocznym odcinku szczę ki. Opis przypadku. Magazyn Stomat. 2001, 11, 2, 42 43. [14] MOSZCZEŃSKA CIEŚLIKOWSKA B.: Nieprawidłowości zębowe. W: Stomatologia wieku rozwojowego. Red.: Szprin ger Nodzak M. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 1993, wyd. II, 129 145. [15] LIŚNIEWSKA MACHOROWSKA B.: Nieprawidłowości zębowe. W: Ortopedia szczękowa. Zasady i praktyka. Red.: Łabiszewska Jaruzelska F. PZWL, Warszawa 1983, wyd. II, 129 139. [16] KRUŚ S.: Genetycznie uwarunkowane i wrodzone choroby zębów. W: Patomorfologia dla stomatologów. Med. Tour Press International. Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 1997, 103 122. [17] ORLIK GRZYBOWSKA A.: Zaburzenia w rozwoju narządu żucia. W: Podstawy ortodoncji. PZWL, Warszawa 1966, wyd. II, 152 197. [18] CZARNECKA B., CIEŚLAK J., KOŹLIK D., PIEKARCZYK B.: Postępowanie ortodontyczne w przypadkach zębów zroś niętych w szczęce. Czas. Stomat. 1990, 43, 697 701. Adres do korespondencji: Henryk Kaczkowski Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo Twarzowej AM ul. T. Chałubińskiego 5 50 368 Wrocław tel.: +48 071 784 22 61 fax: +48 071 327 09 39 Praca wpłynęła do Redakcji: 28.09.2005 r. Po recenzji: 18.10.2005 r. Zaakceptowano do druku: 7.11.2005 r. Received; 28.09.2005 Revised: 18.10.2005 Accepted: 7.11.2005