www.alergoprofil.pl Glikokortykosteroidy wziewne w astmie jakie, komu, kiedy, jak? A. Emeryk, M. Bartkowiak-Emeryk, J.

Glikokortykosteroidy wziewne w astmie jakie, komu, kiedy, jak? A. Emeryk, M. Bartkowiak-Emeryk, J. Emeryk-Maksymiuk Rehabilitacja oddechowa chorych na astmę R. Gawlik, M. Wróbel-Rajzer, M. Tukaj Anafilaksja ważny problem w alergologii R. Gawlik, M. Wróbel-Rajzer Wpływ zanieczyszczeń powietrza na stężenia zarodników wywołujących alergie A. Grinn-Gofroń Porównanie wyników testów płatkowych z zastosowaniem Europejskiej Serii Podstawowej, Polskiej Serii Podstawowej oraz rozszerzonej serii autorskiej w diagnostyce chorych z podejrzeniem alergii kontaktowej A. Gregorius, R. Śpiewak Dynamika sezonów pyłkowych olszy i brzozy w Szczecinie i Warszawie (2008 2010) M. Puc, M.I. Puc, A. Lipiec, P. Rapiejko Analiza sezonów pyłkowych olszy w wybranych miastach Polski w 2011 roku E. Weryszko-Chmielewska, K. Piotrowska, P. Rapiejko, A. Lipiec i wsp. Formy opodatkowania indywidualnej praktyki medycznej część 3 A. Jeschke 2 10 15 22 25 33 42 46 Redaktor Naczelny: dr n. med. Piotr Rapiejko Z-ca Redaktora Naczelnego: dr n. med. Agnieszka Lipiec Rada Redakcyjna: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi (Bydgoszcz) dr n. farm. Sławomir Białek (Warszawa) prof. dr hab. n. med. Krzysztof Buczyłko (Łódź) dr hab. n. med. Andrzej Chciałowski (Warszawa) prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz (Poznań) dr hab. n. med. Zbigniew Doniec (Rabka) prof. dr hab. n. med. Wacław Droszcz (Warszawa) prof. dr hab. n. med. Andrzej Dziedziczko (Bydgoszcz) prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk (Lublin) dr hab. n. med. Radosław Gawlik (Zabrze) dr Siegfried Jäger (Wiedeń Austria) prof. dr hab. n. med. Anna Jung (Warszawa) prof. dr hab. n. med. Dariusz Jurkiewicz (Warszawa) konsultant krajowy ds. otorynolaryngologii prof. dr hab. n. med. Marek Jutel (Wrocław) prof. dr hab. n. med. Józef Kędziora (Łódź) prof. dr hab. n. med. Wojciech Kozłowski (Warszawa) prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski (Warszawa) konsultant krajowy ds. alergologii prof. dr hab. n. med. Antoni Krzeski (Warszawa) prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa (Rabka) prof. dr hab. n. med. Witold Lasek (Warszawa) dr n. med. Agnieszka Lipiec (Warszawa) dr n. med. Marek Modrzyński (Grudziądz) dr hab. n. med. Romuald Olszański (Gdynia) dr hab. n. med. Zbigniew Samochocki (Warszawa) dr n. med. Urszula Samolińska-Zawisza (Warszawa) prof. dr hab. n. med. Bolesław Samoliński (Warszawa) prof. dr hab. n. med. Zenon Siergiejko (Białystok) dr hab. n. med. Radosław Śpiewak (Kraków) prof. dr hab. n. med. Bożena Tarchalska-Kryńska (Warszawa) dr hab. n. med. Jan Vokurka (Hradec Kralove Czechy) prof. dr hab. Elżbieta Weryszko-Chmielewska (Lublin) prof. dr hab. n. med. Edward Zawisza (Warszawa) dr hab. n. med. Beata Zielnik-Jurkiewicz (Warszawa) Kwartalnik 2011, Vol. 7, Nr 3 ISSN 1734 7572 publikuje wyłącznie prace recenzowane. Pismo indeksowane w: Polskiej Bibliografii Palinologii Klinicznej MNiSW 6 pkt Redakcja: Klinika Otolaryngologii Wojskowy Instytut Medyczny ul. Szaserów 128 00-909 Warszawa tel./fax (22) 681-80-19 redaktor@allergy.pl Opracowanie graficzne i skład: Katarzyna Gadamska-Rewucka Wydawca: www.alergoprofil.pl ul. Opaczewska 60D, 02-201 Warszawa tel.: (22) 862-36-63 Prenumerata: (22) 862-36-64 Ogłoszenia: (22) 862-36-64 Zasady publikacji prac dostępne na stronie: www.alergoprofil.pl

PRACA POGLĄDOWA Glikokortykosteroidy wziewne w astmie jakie, komu, kiedy, jak? Inhaled glicocorticosteroids in asthma: which ones, to whom, when and how? prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk 1,2, dr n. med. Małgorzata Bartkowiak-Emeryk 3, dr n. med. Justyna Emeryk-Maksymiuk 4 1. Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk 2. Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Pediatrycznego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie p.o. Kierownik Katedry: dr n. med. Anna Bednarek 3. Katedra i Zakład Immunologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Jacek Roliński 4. Katedra i Klinika Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Janusz Milanowski Streszczenie: W pracy przedstawiono podstawowe dane rejestracyjne glikokortykosteroidów wziewnych (GKSw) obecnych na rynku w Polsce. Omówiono metody inhalacji GKSw, kładąc szczególny nacisk na inhalatory suchego proszku i nebulizację oraz opisano obieg GKSw w ustroju i czynniki warunkujące wielkość depozycji płucnej tych leków. Efektywność kliniczna GKSw w astmie zależy od wielkości depozycji płucnej, struktury aerozolu, w tym frakcji cząstek drobnych, oraz właściwości danego leku. W oparciu o analizę aktualnych konsensusów i przewodników pokazano miejsce i zalecane dawki różnych GKSw w terapii astmy, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Abstract: Basic registration data of inhaled corticosteroids (ICS) available on Polish market are presented. Inhalation techniques of ICS are discussed, with emphasis on dry powder inhalers and nebulization. The circulation of ICS in human body and factors influencing the degree of lung deposition of these medications are also characterized. Clinical effectiveness of ICS in asthma depends on degree of pulmonary deposition, structure of the aerosol, including the fine particles fraction, and the properties of a given drug. Basing on analysis of current consensuses and recommendations, the role and dosage of ICS in asthma therapy is presented, both in children and in adults. Słowa kluczowe: glikokortykosteroidy wziewne, budezonid, astma, inhalatory suchego proszku Key words: inhaled corticosteroids, budesonide, asthma, dry powder inhalers Czym dysponujemy? Astma jest przewlekłą chorobą zapalną, w której niezależnie od fenotypu i wieku chorych (dzieci i dorosłych) w drogach oddechowych toczy się przewlekły proces zapalny [1, 2]. Glikokortykosteroidy wziewne (GKSw) stanowią od wielu lat grupę leków o najwięk- szej aktywności przeciwzapalnej, co decyduje o ich pierwszoplanowej pozycji w przewlekłym leczeniu astmy zarówno u dzieci, jak i u dorosłych [3 7]. Przeciwzapalne działanie GKSw jest efektem zmniejszenia liczby i/lub aktywności wielu komórek uczestniczących w reakcji zapalnej, takich jak: limfocyty, eozynofile, 2 2011, Vol. 7, Nr 3, 2-9 Pracę otrzymano: 2011-10-07 Zaakceptowano do druku: 2011-10-10 Copyright by Medical Education

PRACA POGLĄDOWA mastocyty, makrofagi, komórki dendrytyczne, a także efektem wpływu na elementy strukturalne dróg oddechowych, takie jak: komórki nabłonka, komórki śródbłonka, gruczoły śluzowe i komórki mięśni gładkich oskrzeli [8]. Tak szerokie oddziaływanie GKSw dokonuje się poprzez ingerencję w syntezę wielu substancji biorących udział w reakcji zapalnej: cytokin, chemokin, czynników wzrostu, mediatorów lipidowych, cząstek adhezyjnych, enzymów i receptorów [9, 10]. Aktualnie na świecie są dostępne następujące GKSw (w kolejności wprowadzania na rynek): dwupropionian beklometazonu (BDP), flunizolid (F), budezonid (BUD), octan triamcinolonu (TA), propionian flutikazonu (FP), pirośluzan mometazonu (MF) oraz cyklezonid (CIC). Trwają zaawansowane badania nad kolejnym preparatem w terapii astmy, jakim prawdopodobnie będzie furoinian flutikazonu [11]. Modyfikacji i unowocześnieniu poddawane są także systemy podawania GKSw, czego przykładem może być FP inhalowany z cyklohalera nowej generacji [12]. W Polsce zarejestrowano dotychczas (stan na 01.09.2011 r.) sześć GKSw: BDP, BUD, FP, CIC, MF i TA. Obecnie używa się jedynie czterech leków: BDP, BUD, FP oraz CIC. Są one dostępne we wszystkich klasycznych formach inhalacyjnych, takich jak: inhalator ciśnieniowy z dozownikiem (pmdi), inhalator ciśnieniowy z dozownikiem aktywowany wdechem (pmdi-ba), inhalator suchego proszku (DPI) oraz w formie roztworów do nebulizacji (tab. 1). Analiza rynku GKSw w Polsce wskazuje, iż najwięcej GKSw występuje w różnych DPIs 4 preparaty oraz pmdis 4 preparaty. Jedynie BUD jest dostępny we wszystkich formach inhalacyjnych i jedynie ten GKSw można stosować u dzieci już powyżej 6. m.ż. (zgodnie z danymi rejestracyjnymi) [13]. W przypadku pozostałych leków z tej grupy obowiązują w Polsce znacznie większe rejestracyjne bariery wiekowe: CIC powyżej 12. r.ż., BDP powyżej 6. r.ż., PF powyżej 4. r.ż. Tabela 1. Postacie inhalacyjne glikokortykosteroidów wziewnych (GKSw) zarejestrowanych w Polsce (stan na 01.09.2011; leki uszeregowano w kolejności alfabetycznej) [13]. Lek/typ inhalatora pmdi pmdi-ba DPI Nebulizacja Budezonid + + + + Cyklezonid + Dwupropionian beklometazonu + + + Pirośluzan mometazonu + Propionian flutikazonu + + + Tak duży wybór metod inhalacyjnych GKSw nie oznacza, że są one równoważne i mogą być zamiennie stosowane u danego chorego. W opublikowanym ostatnio badaniu Roy i wsp. lepsza adherencja do przepisanej terapii występowała u chorych używających DPI (p=0,001) [14], pomimo iż nie było istotnych różnic w poprawności techniki inhalacyjnej między grupą chorych leczonych GKSw z pmdi a chorymi inhalującymi GKSw z DPI (p=0,46). To z kolei powinno się przekładać na lepszą kontrolę astmy u chorych leczonych GKSw z DPI niż z pmdi. Hipoteza ta została niedawno potwierdzona w populacyjnym badaniu retrospektywnym Price i wsp. [15]. Porównano w nim efektywność leczenia GKSw inhalowanymi za pomocą pmdi, pmdi-ba lub DPI w grupie ok. 55 000 chorych na astmę w wieku 5 60 lat otrzymujących GKSw przez co najmniej 1 rok. Astma była lepiej kontrolowana u chorych leczonych za pomocą DPIs [OR: 1,13 (1,06 1,21)] i pmdi-ba [OR: 1,08 (1,02 1,14)] niż pmdi. Także w tych pierwszych 2 grupach obserwowano istotnie mniej zaostrzeń choroby, niż w grupie leczonych pmdi. W przypadku stosowania GKSw u dzieci należy dodatkowo pamiętać o ograniczeniach wiekowych w wyborze określonej metody inhalacyjnej, co przedstawiono w tabeli 2 [5, 6]. Tabela 2. Minimalne wymagania wiekowe dla poszczególnych metod inhalacyjnych u dzieci [5, 6]. Metoda dostarczania aerozolu Nebulizacja (konwencjonalne inhalatory pneumatyczne lub ultradźwiękowe) Nebulizatory niskoobjętościowe (SVN) pmdi + komora inhalacyjna (niskoobjętościowa z maską) pmdi + komora inhalacyjna (nisko- lub wysokoobjętościowa) pmdi bez komory >5* pmdi-ba >5 DPI Wiek dziecka w latach bez ograniczeń wiekowych 2 <4 4 4 5** * Wg innych zaleceń GKSw należy inhalować zawsze z komorą inhalacyjną. ** DPIs nisko- i średniooporowe (np.: Novolizer, Easyhaler) można stosować u dzieci od 4. r.ż. pod warunkiem uzyskania przez chorego właściwego szczytowego przepływu wdechowego. Poszczególne GKSw różnią się znacznie między sobą wieloma parametrami farmakodynamicznymi i farmakokinetycznymi, co wynika z ich budowy chemicznej [16 18]. Dwa GKSw: BDP oraz CIC wy- A. Emeryk, M. Bartkowiak-Emeryk, J. Emeryk-Maksymiuk: Glikokortykosteroidy wziewne w astmie jakie, komu, kiedy, jak? 2011, Vol. 7, Nr 3, 2-9 3

PRACA POGLĄDOWA stępują w formie proleku. Związki te wymagają działania płucnych karboksyesteraz lub/i cholinesteraz, aby powstały aktywne formy leku mogące związać się z receptorem glikokortykosteroidowym w płucach [19]. BUD i CIC podlegają odwracalnej koniugacji z kwasami tłuszczowymi w płucach. Proces ten zwiększa czas retencji płucnej i umożliwia stopniowe uwalnianie aktywnego leku, co z kolei przedłuża miejscowe działanie przeciwzapalne oraz umożliwia stosowanie tych leków w pojedynczej dawce dobowej [20, 21]. Losy GKSw w ustroju i depozycja płucna Losy w ustroju wszystkich GKSw inhalowanych z różnych inhalatorów zostały dokładnie określone, co schematycznie przedstawiono na rycinie 1 [19, 22]. Jedynie 8 60% dawki emitowanej (DE) leku dociera do płuc i deponuje się w nich. Reszta leku po zdeponowaniu w jamie ustnej lub/i gardle jest połykana (35 90%), a niewielka część (1 10%) jest usuwana na zewnątrz wraz z wydychanym powietrzem. Dawka wchłonięta z przewodu pokarmowego w znacznej części (0,5 50% w zależności od rodzaju GKSw) ulega metabolizmowi wątrobowemu (tzw. efekt pierwszego przejścia), w większości GKSw tworząc nieaktywne metabolity. Pozostała część trafia do krążenia systemowego, dociera także do płuc i wzmaga działanie porcji inhalacyjnej. Pulę GKS we krwi obwodowej uzupełnia porcja leku wchłonięta z płuc (8 60% DE), a cała dawka zainhalowana resorbuje się. W sumie do krążenia systemowego może trafić 8 79% DE (co zależy głównie od rodzaju GKSw i systemu inhalacyjnego). Większość leku pozostaje we krwi w postaci związanej z białkami osocza, a frakcję wolną stanowi jedynie 0,5 11% DE. Ten niewielki odsetek DE, zwany także frakcją biodostępną, może bezpośrednio odpowiadać za systemowe objawy niepożądane GKSw [22]. Depozycja GKSw z różnych systemów inhalacyjnych Depozycja płucna GKSw, podobnie jak innych leków inhalacyjnych, zależy od rodzaju i charakterystyki urządzenia generującego i podającego aerozol, rodzaju leku, jego właściwości fizycznych (formulacja), wieku chorego (z reguły niższa u niemowląt i małych dzieci), właściwości dróg oddechowych pacjenta i prawidłowości stosowanej techniki inhalacji. Przebiega według typowych dla leków wziewnych mechanizmów depozycji, takich jak inercja, grawitacja i dyfuzja. Depozycja płucna (w odsetku DE lub dawki nominalnej) różnych GKSw inhalowanych z pmdi-hfa waha się od 16% do 52%. Dla najczęściej stosowanych leków wynosi ona: dla CIC 52%, BDP 51%, BUD 28%, TA 22%, FP 16%, a dla MF 14% [23 28]. W przypadku GKSw inhalowanych z DPI można oczekiwać depozycji płucnej w zakresie 10 Rycina 1. Losy GKSw w organizmie człowieka. Opracowanie własne w oparciu o wartości spotykane w piśmiennictwie [19, 22]. Wartości odsetkowe oznaczają procent dawki emitowanej z inhalatora. Lek wydychany na zewnątrz 1 10% 8 60% Całkowita absorpcja z płuc wgks pmdi, DPI, nebulizacja krążenie obwodowe 8 79% 8 60% 0,5 40% miejscowe działania niepożądane 35 92% wchłanianie z p. pok. Wątroba frakcja wolna 0,5 11% 0,5 50% inaktywacja pierwszego przejścia systemowe działania niepożądane 4 2011, Vol. 7, Nr 3, 2-9 A. Emeryk, M. Bartkowiak-Emeryk, J. Emeryk-Maksymiuk: Glikokortykosteroidy wziewne w astmie jakie, komu, kiedy, jak?

PRACA POGLĄDOWA Rycina 2. Średnia wielkość depozycji płucnej (jako odsetka dawki emitowanej) GKSw inhalowanych z różnych DPIs w warunkach optymalnego przepływu wdechowego [29, 33, 34]. 40 % dawki emitowanej 35 30 25 20 15 10 5 0 20,4 12 28,9 DPIs 32 15,1 26,1 Aerolizer Dysk Easyhaler Novolizer Pulvinal Turbuhaler 37% DE. Wielkość i spektrum aerozolu zależą od danego DPI oraz w znacznym stopniu od wielkości przepływu wdechowego, jaki generuje pacjent, choć w różnym stopniu dotyczy to poszczególnych inhalatorów [23, 29 31]. Depozycję płucną (odsetek DE lub dawki nominalnej) dla różnych preparatów GKSw inhalowanych przy optymalnych przepływach dla poszczególnych DPIs przedstawiono na rycinie 2. Jest ona największa w zaawansowanych technologicznie DPIs takich, jak na przykład Novolizer, a mniejsza dla inhalatorów typu Aerolizer, Dysk czy Pulvinal. Efektywność kliniczna GKSw w astmie zależy nie tylko od wielkości depozycji płucnej, lecz także od struktury aerozolu i właściwości danego leku. Stąd też oprócz całkowitej depozycji płucnej istotnym parametrem decydującym o skuteczności GKSw w astmie jest odsetek cząstek drobnych (FPF), czyli cząstek o średnicy aerodynamicznej mediany rozkładu masowego (MMAD) 5μm [30]. Wielkość MMAD cząstek najczęściej stosowanych GKSw zestawiono na rycinie 3. Najmniejszą wartość MMAD ok. 1,2 μm wykazują cząstki CIC i BDP produkowane przez inhalatory pmdi-hfa zawierające lek w postaci roztworu. W przypadku CIC i BPD (tzw. formulacja modulite) udowodniono, że cząstki te rozkładają się równomiernie w centralnych (30% dawki w płucach), średnich (36%) oraz drobnych oskrzelach (34%) u chorych na astmę, co jest bardzo korzystne dla pełnego efektu przeciwzapalnego leku [26, 37]. W odniesieniu do wszystkich aktualnie dostępnych DPIs wielkość depozycji płucnej oraz wielkość FPF jest zależna, choć w różnym stopniu dla poszczególnych inhalatorów, od wielkości przepływu wdechowego [38]. W tabeli 3 zestawiono optymalne wartości szczytowego przepływu wdechowego dla DPIs najczęściej stosowanych w kraju. Jest ona najmniejsza dla Novolizera oraz Easyhalera i Dysku. Inhalatory o niskim optymalnym PIF są szczególnie zalecane u dzieci oraz u osób ze znaczną lub częstą obturacją oskrzeli [39]. Wielkość FPF z reguły rośnie wraz z wielkością przepływu wdechowego (w zakresie typowych przepływów wdechowych od 25 do 120 l/min) [29]. Pożądany jest mały wpływ zmienności przepływu wdechowego na wielkość depozycji i wielkość FPF [30]. Spośród powszechnie stosowanych DPIs najmniej przepływozależne są: Easyhaler, Novolizer, Dysk oraz Chiesi Inhaler [29, 30, 38, 39, 41, 41]. Stosunkowo silnie przepływozależny jest Turbuhaler: przy wartościach szczytowego przepływu wdechowego (PIF) rzędu 40 l/min odsetek FPF dla budezonidu wynosi około 30%, lecz przy PIF rzędu 80 l/min już około 52% [43, 44]. Podsumowując analizowane cechy i parametry dostępnych w kraju DPIs, należy wskazać, iż Novolizer cechuje niski optymalny przepływ wdechowy (ważne u dzieci i osób z ciężką lub/i częstą obturacją oskrzeli), optymalna wielkość cząsteczki inhalowanego budezonidu (MMAD ok. 2,5 μm) oraz wysoka depozycja płucna (do 32% dawki nominalnej), szczególnie w drobnych oskrzelach (np. o 62,5 % więcej niż Turbuhaler). Ponadto ten inhalator umożliwia długotrwałe stosowanie leków, gdyż wymienny nabój zawiera do 200 dawek leku (200 μm BUD). Jest także jedynym dostępnym w kraju DPI dającym pacjentowi poczwórną informację zwrotną o poprawności inhalacji: poczucie słodkiego smaku na języku, sygnalizacja dźwiękowa, zmiana koloru okienka kontrolnego oraz licznik dawek [39]. GKSw w nebulizacji Od kilkunastu lat niektóre GKSw są dostępne także w formie roztworów do nebulizacji (w Polsce BUD i FP) [13]. Depozycja płucna GKSw podawanych drogą nebulizacji jest zależna w znacznym stopniu od Tabela 3. Optymalne wartości szczytowego przepływu wdechowego (PIF) dla DPIs najczęściej stosowanych w kraju [40]. Novolizer Dysk Easyhaler Turbuhaler Aerolizer Typ DPI 30 45 30 60 30 60 60 90 90 120 Wartość PIF w l/min A. Emeryk, M. Bartkowiak-Emeryk, J. Emeryk-Maksymiuk: Glikokortykosteroidy wziewne w astmie jakie, komu, kiedy, jak? 2011, Vol. 7, Nr 3, 2-9 5

PRACA POGLĄDOWA Rycina 3. Wielkość cząstek (MMAD) GKSw najczęściej stosowanych w Polsce [26, 35 37]. MMAD w μm 5 4 3 2 1 0 PF-DPI Nebulizacja Pari Turbo Boy N BUD-DPI PF-pMDI- -HFA CIC-pMDI- -HFA BDP-pMDI- -HFA Rycina 4. Wielkość dawki PF (w mcg) emitowanej i deponowanej w płucach z Dysku oraz inhalatorów Pari Turbo Boy N i Akita Jet [36]. 800 Dawka emitowana 700 Dawka deponowana w płucach 600 500 400 300 200 100 0 Dysk 250 mcg Pari Turbo Boy N2 mg/2 ml Akita Jet 2 mg/2 ml typu nebulizacji oraz rodzaju urządzenia i może się wahać od 5 10% dawki nominalnej (konwencjonalne inhalatory pneumatyczne) do 60 75% dawki nominalnej (niektóre inhalatory pneumatyczne kontrolowane oddechem oraz inhalatory wibrującej membrany) [45]. Na rycinie 4 porównano depozycję płucną PF inhalowanego z 2 różnych nebulizatorów oraz z DPI. Najgorsza pod względem wielkości depozycji płucnej oraz struktury inhalowanego aerozolu (duża polidyspersja, duże MMAD, małe FPF) jest nebulizacja ciągła z inhalatorów pneumatycznych z zastosowaniem maseczki twarzowej, a takie są powszechnie używane w naszym kraju u dzieci. W tym typie nebulizacji dochodzi także do bardzo dużych strat leku (co zwiększa koszty terapii) oraz do wysokiej depozycji ustno-gardłowej (co zwiększa ryzyko miejscowych objawów ubocznych) [46]. Lepszą depozycję uzyskuje się podczas nebulizacji pulsacyjnej, a największą z inhalatorów pneumatycznych aktywowanych wdechem przy oddychaniu za pomocą ustnika, jednakże koszt tych urządzeń wielokrotnie przewyższa obecnie koszt klasycznych inhalatorów pneumatycznych [47, 48]. Należy także pamiętać, iż efektywność kliniczna GKSw inhalowanych za pomocą klasycznego nebulizatora pneumatycznego jest mniejsza niż z pmdi, a koszt terapii większy w porównaniu z pmdi i DPIs [49]. Miejsce GKSw w terapii astmy GKSw są lekami bardzo skutecznymi w astmie. Wartość NNT (ang. number needed to treat, minimalna liczba osób poddanych interwencji wymagana do uzyskania jednostkowego, dodatkowego pożądanego efektu) dla tej grupy leków wynosi ok. 3 [50]. GKSw są też jedyną grupą leków stosowanych w astmie (i nieliczną grupą farmaceutyków w ogóle), w przypadku której udowodniono zmniejszenie śmiertelności z jej powodu, zmniejszenie chorobowości oraz istotną poprawę jakości życia chorych i ich rodzin [3, 51]. Wczesne wprowadzenie do leczenia GKSw pozwala osiągnąć lepsze wyniki leczenia, co potwierdzono, analizując wyniki badań czynnościowych płuc u dzieci [52]. Należy jednak pamiętać, że odpowiedź kliniczna na GKSw może być różna u różnych chorych. Może to wynikać ze zróżnicowania fenotypowego astmy, a w bardzo małej grupie chorych może wystąpić oporność nabyta lub wrodzona na GKSw [4, 6, 53, 54]. Dawki GKSw dzieli się na niskie, średnie i wysokie, co ukazano w tabelach 4, 5 i 6. Leki te są aktualnie zalecane w astmie u dorosłych i dzieci w następujących sytuacjach klinicznych [3 5, 51]: 1. U dzieci poniżej 6. r.ż. zalecane są GKSw w niskiej dawce w przypadku częściowej kontroli astmy. U dzieci z astmą niekontrolowaną lub częściowo kontrolowaną niską dawką GKSw zaleca się podwojenie tej dawki GKSw lub stosowanie niskiej dawki GKSw w połączeniu z lekiem antyleukotrienowym. 6 2011, Vol. 7, Nr 3, 2-9 A. Emeryk, M. Bartkowiak-Emeryk, J. Emeryk-Maksymiuk: Glikokortykosteroidy wziewne w astmie jakie, komu, kiedy, jak?

PRACA POGLĄDOWA Tabela 4. Zalecane niskie dawki dobowe (w μg) aktualnie dostępnych w kraju GKSw u dzieci w wieku 5 lat wg GINA 2009 [5]. Lek (typ inhalatora) Dwupropionian beklometazonu (pmdi + komora inhalacyjna) Dawka mała (μg/dobę) 100 Budezonid (pmdi + komora inhalacyjna) 200 Budezonid (nebulizacja) 500 Propionian flutikazonu (pmdi + komora inhalacyjna) 100 Cyklezonid, pirośluzan mometazonu, acetonid triamcynolonu niebadane w tej grupie wiekowej się: średnią lub wysoką dawkę GKSw w połączeniu z LABA (terapia z wyboru), albo dodanie do tej kombinacji leku antyleukotrienowego lub teofiliny w powolnym uwalnianiu (4. stopień terapii) [51]. 5. W 5. stopniu terapeutycznym do terapii 4. stopnia należy dodać GKS doustne i/lub preparat anty-ige [51]. Należy pamiętać, że BDP i FP powinny być podawane 2 razy na dobę w dwóch równych dawkach, a jedynie CIC i BUD mogą być podawane 1 raz na dobę [51, 54]. W przewlekłej terapii astmy nie wykazano przewagi terapii nebulizacyjnej nad inhalacją Tabela 5. Równoważne dawki dobowe (w μg) aktualnie dostępnych w kraju GKSw u dzieci powyżej 5. r.ż. wg GINA 2008 [4]. Lek i typ inhalatora Dawka mała (μg/dobę) Dawka średnia (μg/dobę) Dawka duża (μg/dobę) Cyklezonid (pmdi) 80 160 >160 320 >320 Budezonid (pmdi, pmdi-ba, DPI) 100 200 >200 400 >400 Budezonid (nebulizacja) 250 500 >500 1000 >1000 Propionian flutikazonu (pmdi, DPI) 100 200 >200 500 >500 Dwupropionian beklometazonu (pmdi, DPI) 100 200 >200 400 >400 Tabela 6. Równoważne dawki dobowe (w μg) aktualnie dostępnych w kraju GKSw u dorosłych wg GINA 2010 [51]. Lek i typ inhalatora Dawka mała (μg/dobę) Dawka średnia (μg/dobę) Dawka duża (μg/dobę) Cyklezonid (pmdi) 80 160 >160 320 >320 1280 Budezonid (pmdi, pmdi-ba, DPI) 200 400 400 800 >800 1600 Budezonid (nebulizacja) 250 500 >500 1000 >1000 Propionian flutikazonu (pmdi, DPI) 100 250 250 500 >500 1000 Dwupropionian beklometazonu (pmdi, DPI) 200 500 >500 1000 >1000 2000 2. U dzieci powyżej 5. r.ż. i dorosłych w przypadku astmy niekontrolowanej za pomocą krótko działających β2-mimetyków zaleca się niskie dawki GKSw (2. stopień terapii według GINA 2010). 3. U dzieci powyżej 5. r.ż. i dorosłych w przypadku astmy niekontrolowanej terapią 2. stopnia zaleca się: niską dawkę GKSw w połączeniu z długo działającym β2-mimetykiem (LABA) (terapia z wyboru) albo średnią lub wysoką dawkę GKSw, albo niską dawkę GKSw w połączeniu z lekiem antyleukotrienowym lub teofiliną w powolnym uwalnianiu (3. stopień terapii) [51]. 4. W tej samej grupie wiekowej w przypadku braku kontroli choroby terapią 3. stopnia zaleca GKSw z pmdi lub DPI [2, 51]. Pomimo iż w kilku pracach wykazano skuteczność bardzo dużych, powtarzanych dawek GKSw w zaostrzeniach astmy (głównie w postaci nebulizacji), nie jest to obecnie rekomendowany sposób postępowania u dzieci i dorosłych [51, 54, 55]. GKSw są lekami z wyboru we wszystkich postaciach astmy przewlekłej u kobiet w ciąży [4]. Spośród dostępnych GKSw aktualnie jedynie BUD ma najwyższą kategorię bezpieczeństwa w ciąży (kat. B) [51, 54]. GKSw stosowane w zalecanych dawkach w astmie cechuje wysoki profil bezpieczeństwa miejscowego i ogólnoustrojowego, chociaż istnieją różnice między poszczególnymi lekami i systemami ich inhalowania [16 18, 51, 52, 54]. A. Emeryk, M. Bartkowiak-Emeryk, J. Emeryk-Maksymiuk: Glikokortykosteroidy wziewne w astmie jakie, komu, kiedy, jak? 2011, Vol. 7, Nr 3, 2-9 7

PRACA POGLĄDOWA Piśmiennictwo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Busse W.W., Lemanske R.F.: Asthma. N. Engl. J. Med. 2001, 344: 350-362. Haldar P., Pavord I.D., Shaw D.E. et al.: Cluster analysis and clinical asthma phenotypes. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008, 178: 218-224. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, NHLBI/WHO Workshop Report. NHI. NHBLI Publication No 02-3569, 2002. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) Update 2008 [online: http://www.ginasthma.org]. Global Strategy for the Diagnosis and Treatment of Asthma in Children 5 Years and Younger 2009 [online: http://www. ginasthma.org]. Bacharier L.B., Boner A., Carlsen K.-H. et al.: Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008, 63: 5-34. British Guideline on the Management of Asthma, British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Network. Thorax 2008, 63: 1-121. Barnes P.J., Pedersen S., Busse W.W.: Efficacy and safety of inhaled corticosteroids: new developments. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998, 157: S1-S53. Barnes P.J.: Molecular mechanisms and cellular effects of glucocorticosteroids. Immunol. Allergy Clin. N. Am. 2005, 25: 451-468. Kulus M.: Mechanizm działania glikokortykosteroidów wziewnych. W: Bezpieczna i racjonalna glikokortykosteroidoterapia wziewna u dzieci. Kurzawa R. (red.). Medpress, Warszawa 2005: 11-23. Busse W.W., Bleecker E.R., Bateman E.D. et al.: Fluticasone furoate demonstrates efficacy in patients with asthma symptomatic on medium doses of inhaled corticosteroid therapy: an 8-week, randomised, placebo-controlled trial. Thorax 2011 Aug 9 [online]. Sosnowski T.: Ocena nowej formulacji proszku do inhalacji zawierającego propionian flutikazonu. Alergia 2010, 3: 13-17. Zduńczyk A., Pirożyński M.: Tabelaryczny wykaz leków inhalacyjnych zarejestrowanych w Polsce. W: Astma i choroby obturacyjne oskrzeli u dzieci. Bręborowicz A., Emeryk A., Lis G. (red.). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010: 331-359. Roy A., Battle K., Lurslurchachai L. et al.: Inhaler device, administration technique, and adherence to inhaled corticosteroids in patients with asthma. Prim. Care Respir. J. 2011, 20: 148-154. Price D., Haughney J., Sims E. et al.: Effectiveness of inhaler types for real-world asthma management: retrospective observational study using the GPRD. J. Asthma Allergy 2011, 4: 37-47. Emeryk A. et al.: Glikokortykosteroidy w astmie. W: Astma i choroby obturacyjne oskrzeli u dzieci. Bręborowicz A., Eme- 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. ryk A., Lis G. (red.). Elsevier Urban & Partner 2010, 121- -144. Banes N.C.: The properties of inhaled corticosteroids: similarities and differences. Prim. Care Respir. J. 2007, 16: 149- -154. Sobande P.O., Kercsmar C.M.: Inhaled corticosteroids in asthma management. Respir. Care 2008, 53: 625-633. Winkler J., Hochhaus G., Derendorf H.: How the lung handles drugs: pharmacokinetics and pharmacodynamics of inhaled corticosteroids. Proc. Am. Thorac. Soc. 2004, 1: 356-363. Derendorf H., Pedersen S.: Choosing an inhaled corticosteroid for once-daily administration in asthma. Respir. Dig. 2004, 6: 1-11. Tunek A., Sjodin K., Hallstrom G.: Reversible formation of fatty acid esters of budesonide, an antiasthma glucocorticoid, in human lung and microsomes. Drug Metab. Dispos. 1997, 25: 1311-1317. Allen D.P., Bielory L., Derendorf H. et al.: Inhaled corticosteroids: past lessons and future issues. J. Allergy Clin. Immunol. 2003, 112 (suppl. 3): S1-S40. Thorsson L., Edsbacker S., Conradson T.B.: Lung deposition of budesonide from Turbuhaler is twice that from a pressurized metered-does inhaler p-mdi. Eur. Respir. J. 1994, 7: 1839-1844. Pitcairn G., Leader S., Pavia D. et al.: Deposition if corticosteroid aerosol in the human lung by Respimat Soft Mist inhaler compared to deposition by metered dose inhaler or by Turbuhaler dry powder inhaler. J. Aerosol. Med. 2005, 18: 264-272. Leach C.L., Davidson P.J., Hasselquist B.E. et al.: Lung deposition of hydrofluoroalkane-134a beclomethasone is greater than that of chlorofluorocarbon fluticasone and chlorofluorocarbon beclomethasone: a cross-over study in healthy volunteers. Chest 2002, 122: 510-516. Newman S., Salmon A., Nave R. et al.: High lung deposition of 99mTc-labeled ciclesonide administered via HFA-MDI to patient with asthma. Respir. Med. 2006, 100: 375-384. Pickering H., Pitcairn G.R., Hirst P.H. et al.: Regional lung deposition of a technetium 99m-labeled formulation of mometasone furoate administered by hydrofluoroalkane 227 metered-dose inhaler. Clin. Ther. 2000, 22: 1483-1493. De Backer W., Devolder A., Poli G. et al.: Lung deposition of BDP/formoterol HFA pmdi in healthy volunteers, asthmatic and COPD patients. J. Aerosol. Med. Pulm. Drug Deliv. 2010, 23: 137-148. Dolovich M.B.: Aerosol delivery devices and airway/lung deposition. W: Inhaled steroids in asthma optimizing effects in the airways. Schleimer R.P. (red.). Marcel Decker Inc., New York, Basel 2002: 169-212. Dolovich M.B., Dhand R.: Aerosol drug delivery: developments in device design and clinical use. Lancet 2011, 377 (9770): 1032-1045. 8 2011, Vol. 7, Nr 3, 2-9 A. Emeryk, M. Bartkowiak-Emeryk, J. Emeryk-Maksymiuk: Glikokortykosteroidy wziewne w astmie jakie, komu, kiedy, jak?

PRACA POGLĄDOWA 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. Munzel U., Marschall K., Fyrnys B. et al.: Variability of fine particle dose and lung deposition of budesonide delivered through two multidose dry powder inhalers. Curr. Med. Res. Opin. 2005, 21: 827-833. Newman S., Pitcairn G., Hirst P. et al.: Scintigraphic comparison of budesonide deposition from two dry powder inhalers. Eur. Respir. J. 2000, 16: 178-183. Agertoft L., Pedersen S.: Lung deposition and systemic availability of fluticasone Diskus and budesonide Turbuhaler in children. Am. J. Respire Crit. Care Med. 2003, 168: 779-782. Hirst R.H., Newman S.R., Clark D.A. et al.: Lung deposition of budesonide from the novel dry powder inhaler Airmax. Respir. Med. 2002, 96: 389-396. Derendorf H., Nave R., Drollmann A. et al.: Relevance of pharmacokinetics and pharmacodynamics of inhaled corticosteroids to asthma. Eur. Respir. J. 2006, 28: 1042-1050. Mullinger B.: Drug output of inhalers is not a predictor of lung dose. Inhaled Drug Delivery Conference. 12 13 Nov. 2008, Sofitel, London. De Backer W., Devolder A., Poli G. et al.: Lung deposition of BDP/formoterol HFA pmdi in healthy volunteers, asthmatic and COPD patients. J. Aerosol. Med. Pulm. Drug Deliv. 2010, 23: 137-148. Broeders M.E., Molema J., Burnell P.K. et al.: Ventolin Diskus and Inspyril Turbuhaler: an in vitro comparison. J. Aerosol Med. 2005, 18: 74-82. Virchow J.Ch.: What plays a role in the choice of inhaler device for asthma therapy? Curr. Med. Res. Opin. 2005, 21 (suppl. 4): S19-S26. Czerwińska-Pawluk I.: Czynniki determinujące wybór inhalatora suchego proszku u dzieci chorych na astmę oskrzelową. Praca doktorska. Akademia Medyczna w Lublinie, 2005. Hirst P.H., Bacon R.E., Pitcairn G.R. et al.: A comparison of the lung deposition of budesonide from Easyhaler, Turbuhaler and pmdi plus spacer in asthmatic patients. Respir. Med. 2001, 9: 720-727. Palander A., Mattila T., Karka M. et al.: In vitro comparison of three salbutamol-containing multidose dry powder inhalers. Clin. Drug. Invest. 2000, 20: 25-33. Thorsson L., Edsbacker S., Kallen A. et al.: Pharmacokinetics and systemic activity of fluticasone via Diskus and pmdi, and of budesonide via Turbuhaler. Br. J. Clin. Pharmacol. 2001, 52: 529-538. 44. Barnes P., Virchow J., Sanchis J. et al.: Asthma management: important issues. Eur. Respir. Rev. 2005, 14: 147-151. 45. Lass J.S., Sant A., Knoch M.: New advances in aerosolised drug delivery: vibrating membrane nebuliser technology. Expert Opinion on Drug Delivery 2006, 5: 693-702. 46. Rubin B.K.: Nebulizer therapy for children: the device-patient interface. Respir. Care 2002, 47: 1314-1319. 47. Nikander K., Agertoft L., Pedersen S. et al.: Breath-synchronized nebulization diminishes the impact of patient-device interfaces (face mask or mouthpiece) on the inhaled mass of nebulized budesonide. J. Asthma 2000, 37: 451-459. 48. Nikander K., Turpeinen M., Wollmer P. et al.: Evaluation of pulsed and breath-synchronized nebulization of budesonide as a means of reducing nebulizer wastage of drug. Ped. Pulmonol. 2000, 29: 120-126. 49. Rubin B.K.: Air and soul: the science and application of aerosol therapy. Respir. Care 2010, 55: 911-921. 50. Powell H., Gibson P.: Inhaled corticosteroid doses is asthma: an evidence based approach. Med. J. Austr. 2003, 178: 223- -228. 51. Global Initiative for Asthma Prevention and Treatment. GINA 2010 [online: www.ginastma.com]. 52. Agertoft L., Pedersen S.: Effects of long-term treatment with an inhaled corticosteroid on growth and pulmonary function in asthmatic children. Respir. Med. 1994, 88: 373-381. 53. Knuffman J.E., Sorkness C.A., Lemanske R.F. Jr et al.: Phenotypic predictors of long-term response to inhaled corticosteroid and leukotriene modifier therapies in pediatric asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 2009, 123: 411-416. 54. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Summary Report 2007. J. Allergy Clin. Immunol. 2007, 120 (5 suppl.): S94-S138. 55. Volovitz B., Bilavsky E., Nussinovitch M.: Effectiveness of high repeated doses of inhaled budesonide or fluticasone in controlling acute asthma exacerbations in young children. J. Asthma 2008, 45: 561-567. Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Andrzej Emeryk Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 20-093 Lublin, ul. Chodźki 2 e-mail: andrzejemeryk@plusnet.pl A. Emeryk, M. Bartkowiak-Emeryk, J. Emeryk-Maksymiuk: Glikokortykosteroidy wziewne w astmie jakie, komu, kiedy, jak? 2011, Vol. 7, Nr 3, 2-9 9

PRACA POGLĄDOWA Rehabilitacja oddechowa chorych na astmę Pulmonary rehabilitation in bronchial asthma dr hab. n. med. Radosław Gawlik 1, lek. med. Małgorzata Wróbel-Rajzer 2, lek. med. Mariusz Tukaj 3 1. Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego 2. Szpital Kolejowy w Wilkowicach 3. Wojewódzkie Centrum Pediatrii Kubalonka w Istebnej Streszczenie: Prawidłowe, skuteczne leczenie astmy oskrzelowej wymaga interdyscyplinarnego podejścia obejmującego zarówno leczenie farmakologiczne, jak i postępowanie niefarmakologiczne. Rehabilitacja oddechowa jest ważnym elementem opieki nad chorymi na astmę. W artykule przedstawiono zalecenia oraz zasady rehabilitacji dotyczące tych pacjentów. Abstract: Comprehensive and effective clinical management of asthma requires an interdisciplinary, integrated care approach that includes both pharmacological and nonpharmacological therapies. Pulmonary rehabilitation is a nonpharmacological, patient-oriented intervention that is an important component of the optimal care for patients with asthma. In this article we outline the components of pulmonary rehabilitation and the rationale behind its effectiveness. Słowa kluczowe: astma oskrzelowa, rehabilitacja pulmonologiczna, ćwiczenia oddechowe Key words: bronchial asthma, pulmonary rehabilitation, breathing exercises Przeprowadzone liczne badania epidemiologiczne wykazują narastającą częstość występowania astmy oskrzelowej w krajach uprzemysłowionych. Obecnie na astmę choruje na świecie około 300 mln ludzi, prognozy zaś mówią o dalszym wzroście o kolejne 100 mln do 2025 roku. W USA na astmę oskrzelową chorowało w 2007 roku 7,7% mieszkańców, tj. 22,2 mln osób [1]. Rocznie z powodu astmy umiera około 5000 Amerykanów. Choroba ta prowadzi do ograniczenia aktywności fizycznej chorych, pogarsza ich jakość życia, jest przyczyną licznych hospitalizacji [2, 3]. Astma oskrzelowa stanowi niewątpliwie poważne obciążenie finansowe dla każdego systemu ochrony zdrowia. Astma oskrzelowa to, według raportu GINA pt. Światowa strategia zapobiegania i leczenia astmy [4], przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych. Przewlekłemu zapaleniu towarzyszy nadreaktywność oskrzeli prowadząca do wystąpienia ucisku w klatce piersiowej, kaszlu i duszności, szczególnie w nocy i nad ranem. Wiele badań poświęconych poznaniu licz- nych aspektów astmy pozwoliło na opracowanie zasad rozpoznawania astmy oraz jej możliwie najskuteczniejsze wieloletnie leczenie. Postępowanie prewencyjne w astmie oraz edukacja chorych są niedocenianymi elementami skutecznego leczenia. Publikowane zalecenia dotyczące leczenia astmy wymieniają 4 podstawowe elementy, których przestrzeganie umożliwia skuteczną terapię. Są to: 1. Ocena i monitorowanie ciężkości choroby, jej kontrola i odpowiedź na zastosowane leczenie (na podstawie wywiadu, badania fizykalnego, badań dodatkowych, oceny chorego). 2. Edukacja chorego, działania prewencyjne. 3. Kontrola czynników środowiskowych oraz chorób towarzyszących wpływających na przebieg astmy. 4. Farmakoterapia umożliwiająca kontrolę astmy, leczenie zaostrzeń. Bardzo ważne jest dostosowanie terapii do stopnia ciężkości astmy oskrzelowej. Chorzy często 10 2011, Vol. 7, Nr 3, 10-13 Pracę otrzymano: 2011-08-12 Zaakceptowano do druku: 2011-08-25 Copyright by Medical Education

PRACA POGLĄDOWA uważają się za zdrowszych, niż wskazują na to obiektywne badania diagnostyczne. Badanie przeprowadzone na 2509 chorych na astmę ujawniło dużą liczbę pacjentów niedoceniających stopnia ciężkości swojej choroby oraz przeceniających jakość jej kontroli. Jedynie 22% spośród chorych, którzy byli kwalifikowani do rozpoznania ciężkiej astmy ze względu na nasilenie występujących objawów, oceniało swoje dolegliwości jako ciężkie. Zadziwiające informacje wynikały z faktu, że aż 32% chorych na ciężką postać astmy oceniało dobrze lub bardzo dobrze kontrolę choroby. Pomimo edukacji chorych na astmę wielu spośród nich nie przestrzega zaleceń. Prawidłowa kontrola choroby obejmuje, między innymi, możliwość wykonywania wysiłku fizycznego bez napadów duszności. Poza prawidłowym leczeniem farmakologicznym odpowiednio wcześnie podjęte ćwiczenia fizyczne są bardzo pomocne w zapobieganiu napadom duszności. W związku z tym podjęcie przez leczącego wczesnej decyzji dotyczącej rozpoczęcia rehabilitacji oddechowej chorych jest niezwykle ważne. Jest ona doskonałym uzupełnieniem leczenia farmakologicznego. Powinni być na nią kierowani chorujący na astmę, u których nastąpiło pogorszenie wydolności czynnościowej oraz jakości życia. Zgodnie z definicją sformułowaną przez panel ekspertów z Narodowego Instytutu Zdrowia w USA wskazane jest wdrożenie indywidualnie dopasowanego i przygotowanego dla każdego pacjenta programu, którego celem jest poprawa statusu fizycznego i socjalnego [5]. Do zasadniczych składowych indywidualnego procesu rehabilitacji pulmonologicznej zalicza się trening fizyczny, edukację chorego oraz co równie istotne wsparcie psychologiczne, w wybranych przypadkach istnieje również konieczność interwencji żywieniowej (u osób z nadwagą lub otyłych). W ostatnich latach opublikowano wiele prac podkreślających skuteczność rehabilitacji w chorobach układu oddechowego, prowadzącej do zmniejszenia duszności, zwiększenia tolerancji wysiłku oraz poprawy jakości życia zależnej od zdrowia [6]. Gdy się przystępuje do rehabilitacji oddechowej chorych na astmę, należy pamiętać o czynnikach wywołujących napad duszności, takich jak: alergeny wziewne, pokarmowe, zawodowe, dym tytoniowy, zanieczyszczenie środowiska, zimne powietrze. Należy ich unikać podczas prowadzenia ćwiczeń. Kwalifikując chorych na astmę oskrzelową do danego typu rehabilitacji, należy uwzględnić stopnie: ciężkości choroby, jej kontroli, zmian w psychice chorego (lęk, depresja) oraz jego cechy osobowościowe. Kwalifikacja chorego odbywa się indywidualnie, cele i zakres programu ustala się na podstawie stanu chorego z uwzględnieniem chorób współistniejących, planu leczenia, możliwości współpracy z chorym i jego rodziną. Zgodnie z zaleceniami ERS do programu rehabilitacyjnego przystępują osoby niepalące tytoniu [7]. Pozwala to na uzyskanie lepszej współpracy, wiąże się także z większą motywacją wobec procesu rehabilitacji. Podczas kwalifikacji pacjentów trzeba zawsze uwzględnić przeciwwskazania do rehabilitacji, a mianowicie: chorobę niedokrwienną serca, niewydolność krążenia, ostre serce płucne, zaburzenia funkcji wątroby znacznego stopnia, raka z przerzutami, udar mózgu, uzależnienie od narkotyków, ciężką chorobę psychiczną. Głównym celem stosowania rehabilitacji pulmonologicznej w astmie jest zahamowanie postępu chorobowego, poprawa tolerancji wysiłku oraz poprawa samopoczucia chorego. Poza bezpośrednim wpływem na przebieg choroby rehabilitacja ma za zadanie poprawić aktywność fizyczną chorego, zmienić nawyki żywieniowe i zwiększać jego aktywność społeczną. Elementy rehabilitacji obejmują: ocenę stanu zdrowia chorego, edukację, pomoc psychologiczną oraz socjalną, trening fizyczny, ćwiczenia oddechowe. Ocena stanu chorego poza wywiadem oraz badaniem fizykalnym obejmuje monitorowanie zaburzeń wentylacji za pomocą badań czynnościowych układu oddechowego. Szczególnie u chorych na astmę oskrzelową badanie spirometryczne odgrywa ważną rolę w monitorowaniu zmian obturacyjnych. Istotne znaczenie ma ocena odwracalności zmian obturacyjnych po lekach β 2 -adrenergicznych, a także reakcja na zastosowane w leczeniu glikokortykosteroidy. W trakcie rehabilitacji badamy sprawność fizyczną za pomocą prób wysiłkowych oraz kwestionariuszy służących do oceny jakości życia chorych. Edukacja chorych jest ważnym elementem rehabilitacji pulmonologicznej. Ma ona na celu zachęcanie chorych do aktywnego udziału w procesie rehabilitacji. Pomaga również zrozumieć psychiczne oraz fizyczne zmiany, do jakich dochodzi w wyniku choroby przewlekłej, i w ten sposób daje możliwość odpowiedniego postępowania z istniejącym problemem choremu oraz jego rodzinie. Proces edukacji obejmuje także naukę właściwego oddychania (technika oddechu przez zaciśnięte usta, oddychanie przeponowe) oraz naukę technik toalety drzewa oskrzelowego (drenaż ułożeniowy, ćwiczenia efektywnego kaszlu, techniki ewakuacji wydzieliny). Edukacja obejmuje również zaznajomienie R. Gawlik, M. Wróbel-Rajzer, M. Tukaj: Rehabilitacja oddechowa chorych na astmę 2011, Vol. 7, Nr 3, 10-13 11

PRACA POGLĄDOWA chorego z działaniem leków, które stosuje, oraz związanym z ich stosowaniem występowaniem ewentualnych działań niepożądanych. Zaliczana do działań edukacyjnych nauka efektywnego kaszlu obejmuje [7, 8]: naukę kaszlu wspomaganego manualnie, naukę pokasływania i podwójnego kaszlu, naukę szybkiego gwałtownego wydechu, naukę oddychania z użyciem przyrządów wspomagających: fluttera, butelki z drenem, tresholdu, trenażera do treningu oddechu Pulmo-Gain. Usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych odbywa się za pomocą: oklepywania, opukiwania, masażu wibracyjnego (wibratory elektryczne, aquavibron), sprężynowania klatki piersiowej, drenażu autogennego (składającego się z kontrolowanego różnoobjętościowego trójsekwencyjnego oddychania), drenażu ułożeniowego (grawitacyjnego). Trening fizyczny jest podstawowym elementem rehabilitacji oddechowej najskuteczniej poprawiającym tolerancję wysiłku u chorych na astmę oskrzelową [9]. Indywidualnie opracowany trening powinien uwzględniać następujące elementy: czas trwania, częstość, intensywność, rodzaj wysiłku, ryzyko narażenia na alergeny, temperaturę otoczenia. Trening fizyczny możemy podzielić na [7]: trening wytrzymałościowy, trening oporowy. Trening wytrzymałościowy (aerobowy) polega na rytmicznym powtarzaniu ćwiczeń określonej grupy mięśni przez co najmniej 10 minut (szybki spacer, bieganie, pływanie, jazda na rowerze itp.). Poniżej przedstawiono schemat ćwiczeń wytrzymałościowych według reguły FITT. F I T T 3 5 razy w tygodniu Ćwiczenia o umiarkowanej intensywności, 60 80% VO max 30 60 minut w jednej sesji lub sesjach podzielonych, jednakże nie krótszych niż 10 minut; trening rozpoczynamy od krótszych treningów, stopniowo wydłużając ich czas Ćwiczenia aerobowe (szybki marsz, bieg, pływanie) Ćwiczenia oporowe prowadzą do wzrostu siły i masy mięśniowej przez wysiłek mający na celu podniesienie ciężaru lub skierowany przeciw oporowi. Redukują one ilość tkanki tłuszczowej, obniżają stężenie cholesterolu, poprawiają tolerancję glukozy. Trening oporowy także może być prowadzony według reguły FITT. F I T T 2 3 razy w tygodniu 50% ciężaru maksymalnego, który może być podniesiony jednokrotnie 8 10 różnych ćwiczeń po 8 15 powtórzeń każde Ćwiczenia oporowe Ćwiczenia te, dzięki istotnemu zwiększaniu wytrzymałości kończyn górnych, zwłaszcza ramion, przyczyniają się do poprawy codziennego komfortu życia, gdyż wiele codziennych czynności wymaga pracy ramion. U chorych ze zmianami obturacyjnymi udział w programach treningu siłowego powoduje inny efekt, zależnie od stopnia zaawansowania tych zmian. U chorych z łagodną i umiarkowaną obturacją stwierdza się efekt podobny jak u osób zdrowych, natomiast u chorych z ciężkimi zaburzeniami wentylacji poprawa wydolności fizycznej i oceny samopoczucia jest niewielka i uzależniona od wzrostu zdolności do maksymalnego poboru tlenu [10]. Jak długo trening powinien być prowadzony? Dotychczas brak jednoznacznych danych na ten temat. Przeprowadzone badania wskazują, że dłużej trwający trening, tj. mniej więcej 2-miesięczny, jest skuteczniejszy niż 3 4-tygodniowy [11]. Wydaje się, że do problemu należy podejść indywidualnie, ćwiczyć minimum 3 razy w tygodniu do momentu uzyskania poprawy klinicznej satysfakcjonującej nadzorującego oraz chorego [12]. Ćwiczenia oddechowe to [13]: ćwiczenia oddechowe z angażowaniem poszczególnych grup mięśniowych, ćwiczenia wzmacniające przeponę, ćwiczenia oddychania dolnożebrowego, ćwiczenia wzmacniające mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne, ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha, ćwiczenia oddychania przez zasznurowane usta, ćwiczenia rozprężające klatkę piersiową. Zastosowanie odpowiedniego typu treningu prowadzi do istotnej poprawy tolerancji wysiłku, co zostało potwierdzone w badaniach klinicznych. U astmatyków klatka piersiowa wykazuje tendencję do ustawienia wdechowego (szczególnie łatwo można to zaobserwować u pacjentów z niekontrolowaną chorobą), dlatego oprócz treningu wytrzymałościowego niezwykle istotna jest nauka umiejętności oddychania dolną częścią klatki piersiowej. Najważniejszą zasadą rehabilitacji oddechowej jest jak najwcześniejsze jej rozpoczęcie, póki nie na- 12 2011, Vol. 7, Nr 3, 10-13 R. Gawlik, M. Wróbel-Rajzer, M. Tukaj: Rehabilitacja oddechowa chorych na astmę

PRACA POGLĄDOWA stąpiło jeszcze utrwalenie zmian i zaburzeń czynności układu oddechowego. Należy ją rozpocząć w każdym przypadku rozpoznania astmy oskrzelowej. Głównymi celami treningu są: usprawnienie układu oddechowego, utrzymanie lub poprawa ruchomości i kształtu klatki piersiowej, nauka prawidłowego rytmu oddychania torem dolnożebrowym, wzmocnienie mięśni oddechowych, głównie przepony, oraz mięśni brzusznych, zwiększenie pojemności życiowej i wentylacji płuc, utrzymanie optymalnej wydolności fizycznej. Rehabilitacja psychologiczna jest związana z rehabilitacją oddechową. Niewątpliwie ogromnym problemem dla chorego jest radzenie sobie z przewlekłą chorobą płuc. Życie w ciągłym stresie i obawa o swoje życie podczas napadu duszności są niewyobrażalnymi przeżyciami. Szybko udzielona pomoc, podane leki łagodzące przebieg tej choroby, niestety nie wpływają dodatnio na tak zwaną pamięć emocjonalną (życie i funkcjonowanie w poczuciu zagrożenia). Stres przybierający rozmiary paniki też może wywołać skrajne objawy chorobowe i przyczynić się do znacznej komplikacji przebiegu choroby. Pomoc psychologiczna i nauka radzenia sobie z nową sytuacją ułatwiają adaptację przez pobudzenie zachowań ukierunkowanych na proces zmniejszenia i hamowania negatywnych emocji oraz tworzenie wspierającego środowiska społecznego. Istotnym problemem rehabilitacji wieku rozwojowego jest utrzymanie odpowiedniej aktywności fizycznej dziecka i walka z nadwagą i otyłością. Niezbędne są edukacja i szkolenie chorego na astmę dostosowane do jego wieku oraz stworzony plan samodzielnego leczenia pacjenta w warunkach domowych. Efekty rehabilitacji oddechowej są ze wszech miar pozytywne, czego dowodzą przeprowadzone badania [14]. Powinna być ona dostępna dla każdego, kto chciałby się jej poddać. Aby tak się stało, powinniśmy wzmóc działania propagujące tę formę leczenia zarówno w środowisku lekarskim, jak i wśród zarządzających ochroną zdrowia w naszym kraju. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Canadian Institute for Health Information, Canadian Lung Association, Health Canada and Statistics Canada. Respiratory disease in Canada. The Institute, Ottawa 2001 [online]. Centers for Disease Control and Prevention. Asthma prevalence and control characteristics by race/ethnicity United States 2002. Morb. Mortal. Wkly Rep. 2004, 53: 145-8. Global Initiative for Asthma (GINA). Pocket guide for asthma management and prevention. National Institutes of Health, National Hearth Lung and Blood Institute. 2006.14.12. Nici L., Donner C., ZuWallack R. et al.: The ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006, 173: 1390-1414. Cambach W., Wagenaar R.C., Koelman T.W., van Keimpema A.R.J., Kemper H.C.G.: The long-term effects of pulmonary rehabilitation in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease: a research synthesis. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1999, 80: 103-11. Durmała J.: Rehabilitacja pacjentów z chorobą płuc. W: Antczak A.: Wielka Interna. Pulmonologia, tom II. Medical Tribune Polska, Warszawa 2011: 486-492. Małolepsza K., Alkiewicz J.: Rehabilitacja układu oddechowego. Leczenie inhalacyjne i rehabilitacja układu oddechowego u dzieci i dorosłych. Volumed, Wrocław 1995: 319-385. Troosters T., Gosselink R., Janssens W., Decramer M.: Exercise training and pulmonary rehabilitation: new insights and remaining challenges. Eur. Respir. Rev. 2010, 115: 24-29. Cooper C.B.: Determinating the role of exercise in patients with chronic pulmonary disease. Medicine and Science in Sport and Exercise 1995, 27: 147-157. Rossi G., Florini F., Romagnoli M., Bellatone T., Lucic S. et al.: Length and clinical effectiveness of pulmonary rehabilitation in outpatients with chronic airway obstruction. Chest 2005, 127: 105-109. Ringbaek T.J., Broendum E., Hemmingsen L., Lybeck K., Nielsen D. et al.: Rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease: exercise twice a week is not sufficient! Respir. Med. 2000, 94: 150-154. Kielnar R., Kużdżał A.: Rehabilitacja w chorobach płuc. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2010, 7: 37-41. Holloway E.A., Ram F.S.F.: Breathing exercises for asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, 1: CD001277. Piśmiennictwo: 1. Centers for Disease Control and Prevention. Current Asthma Prevalence Percents by Age, United States: National Health Interview Survey, 2007. National Health Interview Survey, National Center for Health Statistics. CDC 2008. 2010.18.5. Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Radosław Gawlik Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego 40-952 Katowice, ul. Ceglana 35 R. Gawlik, M. Wróbel-Rajzer, M. Tukaj: Rehabilitacja oddechowa chorych na astmę 2011, Vol. 7, Nr 3, 10-13 13

PRACA POGLĄDOWA Anafilaksja ważny problem w alergologii Anaphylaxis important problem in allergology dr hab. n. med. Radosław Gawlik 1, lek. med. Małgorzata Wróbel-Rajzer 2 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej 1. Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice 2. Szpital Kolejowy w Wilkowicach Streszczenie: Anafilaksja należy do najgroźniejszych chorób alergicznych. Prawidłowe i wczesne jej rozpoznanie pozwala na wdrożenie leczenia, które może zapobiec rozwojowi wstrząsu anafilaktycznego. W pracy omówiono przyczyny, rozwój i przebieg oraz zasady zapobiegania anafilaksji. Abstract: Anaphylaxis is one of the most life-threatening allergic diseases. Early and correct diagnosis let implement effective therapy and prevent development of anaphylactic shock. The present paper describes the causes, evolution, course and prevention of anaphylaxis. Słowa kluczowe: anafilaksja, patomechanizm Key words: anaphylaxis, pathomechanism Wstęp W praktyce lekarskiej reakcję anafilaktyczną spotyka się coraz częściej. Obserwowana tendencja dotyczy głównie ludzi młodych. Anafilaksja należy do najgroźniejszych chorób atopowych. Terminu anafilaksja użyli po raz pierwszy w 1902 roku Charles Robert Richet i Paul Portier, którzy za badania poświęcone temu zagadnieniu otrzymali w 1913 roku Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny i fizjologii. Obecnie na 1 mln hospitalizacji rocznie notuje się 154 zgony wywołane anafilaksją [1]. W odniesieniu do populacji Stanów Zjednoczonych ryzyko wystąpienia anafilaksji ocenia się na 1 3% [2]. Epidemiologia Częstość pojawiania się anafilaksji, a szczególnie jej najgroźniejszej postaci, tj. wstrząsu, jest zdecydowanie zaniżona w statystykach medycznych z uwagi na trudności w jej rozpoznaniu oraz z powodu niedokładnej lub często niemożliwej do określenia przyczyny zgonu. Badania oceniające częstość reakcji anafilaktycznej wykazują jej wystąpienie przynajmniej raz w życiu u 2% badanych z populacji amerykańskiej [3]. Częstość występowania reakcji anafilaktycznych wzrasta głównie wśród osób młodych. Dokładna ocena skali zjawiska jest trudna z powodu niedostatecznej rozpoznawalności anafilaksji szczególnie w przypadku pierwszego epizodu, błędnego raportowania w dokumentacji statystycznej i złego kodowania rozpoznania. Według badań epidemiologicznych przeprowadzonych w USA antybiotyki powodują 400 600 śmiertelnych reakcji anafilaktycznych rocznie [4]. Częstość występowania anafilaksji wywołanych środkami stosowanymi do znieczulenia waha się między 1 na 13 500 a 1 na 120 000, zaś śmiertelność wynosi ok. 4% [5, 6]. Każdego roku na skutek wstrząsu anafilaktycznego wywołanego pokarmami umiera ok. 150 osób, głównie młodych; prawie 90% tych wstrząsów wywołanych jest orzeszkami ziemnymi lub innymi orzechami. Po użądleniu przez owady w USA ginie rocznie 50 100 osób [7], a w Szwajcarii 2 3 osoby [8]. Średnia śmiertelność spowodowana użądleniem przez owada wynosi około 0,45 zgonu na 1 mln mieszkańców na 1 rok. W wyniku zastosowania środków kon- 2011, Vol. 7, Nr 3, 15-20 Pracę otrzymano: 2011-10-02 Zaakceptowano do druku: 2011-10-05 Copyright by Medical Education 15

PRACA POGLĄDOWA trastowych w diagnostyce radiologicznej anafilaksja występuje u 1 2% pacjentów [9]. Ostatnie badania pokazały, że częstość występowania anafilaksji jest znacznie wyższa niż uważano do tej pory. Według ostatnich danych anafilaksję rozpoznaje się u 49,8 na 100 000 osób na rok [28]. Głównymi czynnikami wywołującymi reakcję anafilaktyczną są pokarmy, leki, użądlenia przez owady, alergeny zwierząt, np. sierść konia, chomika, czynniki fizyczne takie jak wysiłek, zimno, środki kontrastowe. Definicja Termin anafilaksja jest używany przez lekarzy całego świata w różnych znaczeniach [10]. Dlatego międzynarodowe grono ekspertów, pod patronatem Światowej Organizacji Zdrowia, zaproponowało dla ostrej reakcji, jaką jest anafilaksja, wspólną definicję: Anafilaksja jest ostrą, zagrażającą życiu reakcją uogólnioną lub systemową spowodowaną nadwrażliwością. Określenie alergiczna anafilaksja powinno być używane dla reakcji wywołanych mechanizmem immunologicznym, np. IgE-zależnym, IgG-zależnym, przy udziale kompleksów immunologicznych i dopełniacza. Wstrząs anafilaktyczny wywołany pokarmem, np. spożyciem orzeszków ziemnych, jest typowym alergicznym wstrząsem anafilaktycznym, gdyż mediowany jest przez IgE, natomiast wstrząs anafilaktyczny spowodowany mechanizmem nieimmunologicznym powinien być nazywany niealergiczną anafilaksją [11]. Mechanizm anafilaksji Pomimo ogromnego postępu, jaki dokonał się w dziedzinie immunologii i poznania wielu aspektów reakcji alergicznych, mechanizmy anafilaksji pozostają w znacznym stopniu niejasne. Reakcja anafilaksji alergicznej powstaje na skutek mechanizmu immunologicznego, w którym komórki zawierające substancje biologicznie czynne mediatory chemiczne mające na swej powierzchni przeciwciała IgE reagują ze swoistym alergenem. Połączenie alergenu z opłaszczonymi na komórkach przeciwciałami powoduje uwolnienie z nich licznej grupy mediatorów oraz czynników chemotaktycznych, które odpowiadają za wszystkie rozwijające się objawy. Głównymi komórkami zaangażowanymi w rozwój reakcji anafilaktycznej są komórki tuczne i bazofile [13]. Rzadziej obserwujemy występowanie reakcji anafilaktycznej wywołanej mechanizmem immunologicznym IgE-niezależnym (np. dextran) lub spowodowanej mechanizmami nieimmunologicznymi (np. wysiłek). W przebiegu tej anafilaksji, określanej dotychczas nazwą reakcja pseudoanafilaktyczna, objawy są wyzwalane w mechanizmie niezwiązanym z IgE, ale powodującym uwolnienie tych samych substancji przekaźnikowych. Wśród najczęstszych patomechanizmów należy wymienić: aktywację układu dopełniacza, zaburzenia metabolizmu kwasu arachidonowego oraz nieimmunologiczną degranulację komórek efektorowych (np. wysiłek, zimno, promienie słoneczne czy roztwory hipertoniczne). Objawy reakcji anafilaktycznej Reakcja anafilaktyczna jest zawsze reakcją zagrażającą życiu, a kiedy występuje po raz pierwszy, jest trudna do przewidzenia. Nawet łagodne początkowe objawy mogą z łatwością rozwinąć się szybko w ciężką reakcję uogólnioną. Jakakolwiek zwłoka w rozpoznaniu wczesnych objawów anafilaksji może mieć tragiczne konsekwencje. Do klasycznych objawów reakcji anafilaktycznej należą: niepokój, świąd skóry, ból głowy, nudności i wymioty, kichanie, kaszel, duszność, świszczący oddech, kurczowe bóle brzucha, wymioty, biegunka, pokrzywka o różnym nasileniu, obrzęk skóry i błon śluzowych krtani (co jest przyczyną świstu krtaniowego i dysartrii) i/lub gardła (z dysfagią), tachykardia, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, utrata przytomności oraz dreszcze. Może wystąpić dziwny metaliczny smak w ustach, łzawienie, świąd spojówek i obrzęk powiek. Dodatkowo może się pojawić swędzenie ust i podrażnienie gardła, wodnisty katar lub uczucie zatkania nosa, ból i ucisk w klatce piersiowej, uczucie gorąca, zaczerwienienie skóry czy uczucie parcia na mocz i stolec. Wystąpienie pełnego zespołu objawów jest często poprzedzone lękiem. U chorego mogą wystąpić pojedyncze lub wszystkie wyżej wymienione objawy. Zmiany skórne pod postacią pokrzywki i obrzęku naczynioruchowego należą do najczęstszych objawów reakcji anafilaktycznej. Według badań Kempa i wsp. oraz Ditto i wsp. zmiany skórne były obecne w większości reakcji [14, 15]. U części chorych objawy skórne poprzedzały rozwój wstrząsu anafilaktycznego, ale u części były opóźnione w stosunku do dynamicznie rozwijającego się wstrząsu. W sytuacji wyjątkowej, jaką jest znieczulenie ogólne, obserwuje się brak objawów prodromalnych, a najczęstszymi i jedynymi objawami są zaburzenia krążenia (u 50%), hipotonia lub bronchospazm [5]. Reakcja anafilaktyczna może zakłócać funkcjonowanie różnych narządów i układów: skóry, górnego i dolnego odcinka dróg oddechowych, układu sercowo- -naczyniowego, przewodu pokarmowego, a także układu nerwowego. 16 2011, Vol. 7, Nr 3, 15-20 R. Gawlik, M. Wróbel-Rajzer: Anafilaksja ważny problem w alergologii

PRACA POGLĄDOWA Stopnie nasilenia reakcji anafilaktycznej można klasyfikować w oparciu o zaproponowany przez H. Muller podział nasilenia reakcji anafilaktycznej po użądleniu przez owada błonkoskrzydłego: stopień 1. lekki odczyn uogólniony, uogólniona pokrzywka, świąd skóry, nudności, uczucie lęku, metaliczny smak w ustach, stopień 2. objawy silnie wyrażone; takie jak w stopniu 1. plus co najmniej 2 z niżej wymienionych: obrzęk naczynioruchowy, uczucie ciężaru w klatce piersiowej, bóle brzucha, wymioty, biegunka, zawroty głowy, świszczący oddech, stopień 3. ciężkie objawy ogólne; takie jak w stopniu 1. i 2. plus co najmniej 2 z niżej wymienionych: duszność, dysfagia, chrypka, bełkotliwa mowa, oszołomienie, uczucie śmiertelnego lęku, stopień 4. wstrząs, sinica, spadek RR, utrata przytomności oraz nietrzymanie moczu i stolca. Korzystając z wyników szerokiej analizy klinicznej, Brown w 2004 roku zaproponował prostszy system klasyfikacji nasilenia anafilaksji na: łagodną (występują tylko zmiany skórne), umiarkowaną (zmiany oddechowe, krążeniowe, ze strony przewodu pokarmowego) i ciężką (hipotonia, zaburzenia świadomości) [16]. Wstrząs anafilaktyczny prowadzi do zatrzymania krążenia i oddychania. Spowodowane jest to m.in. bezpośrednim działaniem obficie wydzielanej histaminy i zwiększoną w związku z tym przepuszczalnością ścian naczyń krwionośnych w całym organizmie oraz obkurczeniem dróg oddechowych. Wstrząs anafilaktyczny ma charakter hipowolemiczny. Jeżeli alergen zostanie przyjęty drogą doustną lub poprzez iniekcję, w ciągu sekund lub minut może dojść do wystąpienia zagrażającej życiu reakcji ogólnoustrojowej. Nagle występujący skurcz i obrzęk oskrzeli oraz upośledzenie czynności innych narządów ważnych dla życia mogą spowodować nawet śmierć. Im szybciej dojdzie do rozwoju pierwszych objawów, tym bardziej niebezpieczny będzie przebieg reakcji anafilaktycznej [17]. Starszy wiek oraz dodatkowe obciążenie innymi schorzeniami, takimi jak niewydolność krążenia, choroba wieńcowa, miażdżyca, POChP, są czynnikami pogarszającymi rokowanie. Czynniki wywołujące anafilaksję Lista czynników mogących wywołać reakcję anafilaktyczną coraz bardziej się wydłuża i można stwierdzić, że jest nieskończona. Do rozwoju anafilaksji alergicznej prowadzą najczęściej pokarmy, użądlenia przez owady, lekarstwa, środki konserwujące, surowice, immunoterapia alergenowa. Spośród pokarmów należy wymienić: orzechy, warzywa strączkowe, seler, ryby, jajka, produkty zbożowe, mleko, owoce morza, konserwanty aspartam, glutaminian sodowy, sulfity. Spośród leków, ze względu na ich częste stosowanie, reakcję anafilaktyczną najczęściej wywołują antybiotyki: penicyliny i cefalosporyny, które w 30% przypadków wykazują reakcje krzyżowe [18]. Reakcje anafilaktyczne po antybiotykach są rzadsze i łagodniejsze przy stosowaniu doustnym. Inne leki, po których stosowaniu dochodzi do rozwoju anafilaksji alergicznej, to insulina, leki do znieczulania miejscowego i ogólnego (tiopental) oraz hormony. Do leków wywołujących niealergiczną anafilaksję zaliczamy: opiaty, środki zwiotczające, antybiotyki, dextran, niesterydowe leki przeciwzapalne, inhibitory enzymu konwertującego i cytostatyki. Obserwowano również wstrząs anafilaktyczny wywołany: tlenkiem etylenu, środkiem stosowanym do sterylizacji sprzętu dializacyjnego, a także kontaktem z lateksem. Anafilaksja spowodowana wysiłkiem jest szczególną i stosunkowo rzadką postacią występującą głównie u osób z astmą, u osób uczulonych na niesterydowe leki przeciwzapalne. W 50% przypadków ta postać anafilaksji wiąże się z uprzednim spożyciem posiłku (pieczywo, makaron, owoce morza) [19]. Rozpoznanie Rozpoznanie przyczyny wystąpienia anafilaksji opiera się w dużej mierze na precyzyjnie zebranym wywiadzie chorobowym, który w wielu przypadkach czyni zbędnym przeprowadzenie dalszych badań diagnostycznych. Do badań oceniających występowanie IgE-nadwrażliwości zaliczamy testy skórne, oznaczenie stężenia alergenowo swoistych przeciwciał klasy IgE (leki, pokarmy, owady błonkoskrzydłe), a kiedy powyższe badania nie wyjaśniają przyczyny, rozważamy przeprowadzenie testów prowokacyjnych. Próby prowokacyjne są także przydatne w rozpoznawaniu nieimmunologicznych przyczyn anafilaksji. Możliwe są oznaczenia stężeń tryptazy, karboksypeptydazy, chymazy w surowicy, histaminy, metabolitu histaminy metylhistaminy w moczu. Ważnym wskaźnikiem byłoby stwierdzenie podwyższonego stężenia histaminy w surowicy, jednak krótki okres półtrwania 2 min czyni ten parametr nieprzydatnym. Znacznie bardziej przydatnym wskaźnikiem jest tryptaza. Szczyt wydzielania tryptazy następuje w 60. 90. minucie reakcji anafilaktycznej i utrzymuje się do 6 godzin. Najlepiej pobierać krew między pierwszą a drugą godziną i dokonać oznacze- R. Gawlik, M. Wróbel-Rajzer: Anafilaksja ważny problem w alergologii 2011, Vol. 7, Nr 3, 15-20 17

PRACA POGLĄDOWA nia beta-tryptazy, formy tryptazy wydzielanej jedynie podczas degranulacji mastocytów [20]. Wiele przypadków wstrząsu anafilaktycznego zakończonego śmiercią pacjenta pozostaje nierozpoznanych. Zastosowanie w badaniach pośmiertnych oznaczenia stężenia beta-tryptazy jako markera anafilaksji przyniosło zaskakujące wyniki [21]. Aż u ok. 29% zmarłych nagle z nieznanej przyczyny oznaczono wysokie stężenia beta-tryptazy [21]. Podczas diagnostyki różnicowej należy wykluczyć inne przyczyny występujących dolegliwości, takie jak: odruch wazowagalny, zasłabnięcie spowodowane zaburzeniami układu krążenia, zatrucie, rakowiak (szczególnie w fazie przerzutowej), choroby z endogennym uwalnianiem histaminy (mastocytoza, białaczka bazofilowa), zaburzenia psychiczne (objawy histeryczne, napad paniki), dysfunkcja strun głosowych, obrzęk naczynioruchowy, zespół hiperwentylacji. Leczenie Anafilaksja jest stanem nadzwyczajnym, doraźnie wymagającym od chorego, który go już przebył, odpowiednio zaplanowanego postępowania. Po prawidłowym rozpoznaniu należy natychmiast przystąpić do udzielania pomocy. Pomoc musi być udzielona bezzwłocznie, liczy się tu każda minuta; zgony często związane są z opóźnieniem leczenia. Należy zabezpieczyć substancję podejrzaną o wywołanie reakcji anafilaktycznej, a także sprawdzić i zabezpieczyć drożność dróg oddechowych oraz dostęp do żyły w celu wykonania wstrzyknięć i wlewów dożylnych, ułożyć pacjenta na plecach z uniesionymi kończynami dolnymi lub w wygodnej dla niego pozycji. Lekiem z wyboru jest adrenalina, która musi być podana natychmiast w przypadku, gdy dochodzi do bezpośredniego zagrożenia życia, tj. gwałtownego rozwoju objawów, spadku ciśnienia (zasłabnięcia), duszności. Adrenalinę podaje się domięśniowo w dawce 0,1 mg/10 kg masy ciała u dzieci lub 0,3 0,5 mg u dorosłych. Ze względu na olbrzymią presję czasową i konieczność podania adrenaliny jak najszybciej, najlepszym rozwiązaniem jest posiadanie przez pacjenta zawsze przy sobie urządzenia z adrenaliną i przeszkolenie go, aby był w stanie sam (lub rodzina) podać sobie lek w odpowiednim momencie. Optymalne jest podanie domięśniowe w mięsień czworogłowy uda. Wstrzyknięcia domięśniowe adrenaliny powtarza się co 5 15 minut w wyżej wymienionej dawce w zależności od aktualnego stanu klinicznego [22, 24, 28]. U większości pacjentów wystarczające jest podanie 1 do 2 dawek. Dążymy do szybkiego wypełnienia łożyska naczyniowego płynami. Wskazane jest przetoczenie jak największej ilości płynów w krótkim czasie: u dorosłych 1000 2000 ml w ciągu pierwszych 5 minut; u dzieci zaleca się przetaczanie objętości odpowiadającej 30 ml/kg w ciągu pierwszej godziny leczenia. W pierwszej fazie przetaczania stosuje się roztwory krystaloidalne, takie jak: 0,9% NaCl, płyn wieloelektrolitowy, roztwór Ringera. W drugiej fazie zaleca się roztwory koloidalne takie jak: dextran lub skrobia hydroksyetylowana (HAES). Należy podać przez maskę tlen o przepływie 6 10 l/min. Można podać domięśniowo (lub dożylnie) lek przeciwhistaminowy blokujący receptory H1 Clemastin: u dorosłych 2 mg, a u dzieci powyżej 3. r.ż. 0,2 0,75 mg lub Phenazolin: powyżej 12 r.ż. 100 mg, u dzieci od 8. do 12. r.ż. 50 mg, a od 4. do 7. r.ż. 25 mg. Wykazano, że doustnie podany lek przeciwhistaminowy II generacji zaczyna działać po czasie zbliżonym do czasu po podaniu parenteralnie leku I generacji [23]. Można podawać leki blokujące receptor H2: ranitydynę 50 mg w 20 ml 0,9% NaCl dożylnie lub cymetydynę 200 mg w 20 ml 0,9% NaCl. Glikokortykosterydy działają dopiero po 4 6 godzinach, natomiast mogą zapobiegać późnej fazie wstrząsu lub jego nawrotom i dlatego należy kontynuować ich podawanie przez 1 2 dni. Można podawać dożylnie: hydrokortyzon 2,5 5 mg/kg/dawkę, metyloprednizolon 1 2 mg/kg/dawkę lub prednizolon 0,5 1 mg/kg/ /dawkę, lub doustnie prednizon 40 60 mg/dobę [25]. Jeżeli obserwujemy brak reakcji na podanie adrenaliny i płynów, wskazane jest podanie glukagonu w dawce 0,5 1 mg u dzieci o wadze do 20 kg oraz 5 10 mg u dorosłych i starszych dzieci. Gdy zastosowane leczenie nie prowadzi do wzrostu ciśnienia skurczowego powyżej 90 mmhg, podajemy w warunkach intensywnej terapii dopaminę we wlewie kroplowym z 0,9% NaCl z szybkością 5 10 μg/kg/min u dorosłych, a u dzieci 0,5 3 μg/kg/min lub noradrenalinę, lub dobutaminę [22, 28]. Leczenie skurczu dróg oddechowych prowadzimy za pomocą wziewnych krótko działających β2-mimetyków; salbutamolu, w dawce jednorazowej do 16 wziewów. Chory po przebytej umiarkowanej lub ciężkiej reakcji anafilaktycznej zawsze pozostaje przez 24 godziny pod obserwacją medyczną z uwagi na występujące u 1/5 chorych ryzyko nawrotu dolegliwości oraz możliwości wystąpienia późnej reakcji alergicznej. Profilaktyka Postępowanie profilaktyczne jest najskuteczniejszym i najtańszym postępowaniem. Po przebyciu reakcji anafilaktycznej chorego należy bezwzględnie 18 2011, Vol. 7, Nr 3, 15-20 R. Gawlik, M. Wróbel-Rajzer: Anafilaksja ważny problem w alergologii

PRACA POGLĄDOWA skierować na konsultację do specjalisty alergologa. W miarę możliwości należy zidentyfikować czynniki wywołujące objawy. Należy dokonać oceny ryzyka wystąpienia kolejnego wstrząsu anafilaktycznego, co wiąże się z unikaniem czynników, które w przeszłości spowodowały gwałtowny anafilaktyczny odczyn ogólnoustrojowy. Ważnym elementem jest edukacja pacjenta. Zwracamy uwagę chorego na dokładne czytanie składu spożywanych produktów i przyjmowanych leków. Przed podaniem środka w celach diagnostycznych lub terapeutycznych należy się dowiedzieć, czy wcześniej nie występowała po nim u chorego anafilaksja. Należy pamiętać o niebezpieczeństwie wystąpienia reakcji krzyżowych. nawet niewprawionej osobie na samodzielne podanie leku. Pozostałe urządzenia, AnaPen i Adrenalina WZF, to ampułko-strzykawki. W ich przypadku pacjent powinien zdobyć umiejętność samodzielnego podawania sobie zastrzyku. Dostępne na naszym rynku urządzenia z adrenaliną: EpiPen i AnaPen, zawierają 0,3 mg (dawka dla osób > 30 kg m.c.) lub 0,15 mg adrenaliny (dla osób < 30 kg m.c.). Kiedy autostrzykawka jest niedostępna, chorzy mogą skorzystać ze strzykawki napełnionej adrenaliną Adrenalina WZF 0,3 mg/0,3 ml (nie ma dawki dla młodszych dzieci < 30 kg m.c.). Z zawartością zestawu i sposobem posługiwania się nim powinna zapoznać się cała rodzina chorego. Czynnikiem zwiększającym ryzyko anafilaksji jest równoczesne stosowanie przez chorego beta-blokerów i ACE-blokerów. Występowanie skazy atopowej stanowi obciążający czynnik anafilaksji wywołanej jadem owadów, lateksem lub pokarmami. Godne polecenia, a nawet konieczne jest, by chory nosił przy sobie informacje na temat choroby i listę substancji, na jakie jest uczulony. Może to być umieszczona w portfelu lub torebce karta z informacją lub specjalna opaska na nadgarstku. U chorych z niealergiczną anafilaksją z dobrym skutkiem stosuje się profilaktycznie antyhistaminiki i glikokortykosteroidy. Jeśli to możliwe, należy przeprowadzić odczulanie. Dotyczy to części osób z anafilaksją IgE- -zależną, np. alergią na jad owadów błonkoskrzydłych. Jest to bardzo skuteczna przyczynowa metoda leczenia, chroniąca 90% uczulonych przed skutkami kolejnego użądlenia. Ryzyko wystąpienia kolejnej reakcji anafilaktycznej jest większe u dorosłych niż u dzieci, i wynosi odpowiednio do 60% i 30%. Każdy chory powinien posiadać przy sobie zestaw pierwszej pomocy zawierający lek antyhistaminowy oraz glikokortykosteryd (maks. 100 mg metylprednizolonu). Wszystkie opublikowane wytyczne dotyczące leczenia anafilaksji oceniają adrenalinę jako jedyny skuteczny lek z wyboru, dlatego chory po przebytej umiarkowanej i ciężkiej anafilaksji powinien być zawsze zaopatrzony w autostrzykawkę zawierającą adrenalinę, którą w razie potrzeby mógłby sam sobie podać domięśniowo w przednio-boczną część uda [24, 26, 28]. Jedyna dostępna w Polsce autostrzykawka (wstrzykiwacz automatyczny) to EpiPen. Nie wymaga on naciśnięcia tłoka przez pacjenta, a wstrzyknięcie adrenaliny jest uwalniane automatycznie przez silne przyłożenie wstrzykiwacza do uda. Autostrzykawka pozwala Piśmiennictwo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. International Collaborative Study of Severe Anaphylaxis: An epidemiologic study of severe anaphylactic and anaphylactoid reactions among hospital patients: methods and overall risks. Epidemiology 1998, 9: 141-146. Yocum M.W., Butterfield J.H., Klein J.S. et al.: Epidemiology of anaphylaxis in Olmsted County: a population-based study. J. Allergy Clin. Immunol. 1999, 104: 452-456. Lieberman P., Camargo C.A. Jr, Bohlke K., Jick H., Miller R.L., Sheikh A. et al.: Epidemiology of anaphylaxis: findings of the American College of Allergy, Asthma and Immunology Epidemiology of Anaphylaxis Working Group. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2006, 97: 596-602. Ewan P.: Anaphylaxis. BML 1996, 1998: 1442-1445, Wasserman S.I.: Anaphylaxis. Kaplan A.P.: Allergy. W.B. Saunders Comp. New York 1997: 565-572. Mertes P.M., Laxenaire M.C., Alla F.: Groupe d Etudes des Reactions Anaphylactoides Peranesthesiques: Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anesthesia in France in 1999-2000. Anesthesiology 2003, 99: 536-545. Moss J.: Allergic to anesthetics. Anesthesiology 2003, 99: 521-523. Graft D.F., Schuberth K.C., Kagey-Sobotka A. et al.: A prospective study of the natural history of large local reactions after Hymenoptera stings in children. J. Pediatr. 1984, 104: 664-668. Müller U.R.: Insect sting allergy: clinical picture, diagnosis and treatment. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart 1990. Lieberman P.L.: Anaphylactoid reactions to radiocontrast material. Immunol. Allergy Clin. North. Am. 1992, 12: 649- -652. Ring J., Behrend H.: Anaphylaxis and anaphylactoid reactions: classification and pathophysiology. Clin. Rev. Allergy. Immunol. 1999, 17: 387-399. R. Gawlik, M. Wróbel-Rajzer: Anafilaksja ważny problem w alergologii 2011, Vol. 7, Nr 3, 15-20 19

PRACA POGLĄDOWA 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Johansson S.G.O., Bieber T., Dahl R. et al.: Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J. Allergy Clin. Immunol. 2004, 113: 832-836. Marone G., Patella V., de Crescenzo G. et al.: Human heart mast cells in anaphylaxis and cardiovascular disease. Int. arch. Allergy Immunol. 1995, 107: 72-75. Schwartz L.B.: Effector cells of anaphylaxis: mast cells and basophils. W: Anaphylaxis, G. Bock, J. Good. Chichester, United Kingdom: John Wiley & Sons, Ltd, 2004: 65-79. Ditto A.M., Harris K.E., Krasnick J., Miller M.A., Patterson R.: Idiopathic anaphylaxis: a series of 335 cases. Ann. Allergy Asthma Immunol. 1996, 77: 85-291. Kemp S.F., Lockey R.F., Wolf B.L., Lieberman P.: Anaphylaxis: a review of 266 cases. Arch. Intern. Med. 1995, 155: 1749-1754. Brown S.G.A.: Clinical features and severity grading of anaphylaxis. J. Allergy Clin. Immunol. 2004, 114: 371-376. Lockey R.F., Benedict L.M., Turkeltaub P.C. et al.: Fatalities from immunotherapy (IT) and skin testing (ST). J. Allergy Clin. Immunol. 1987, 79: 660-677. Anderson J.: Cross reactivity to cephalosporins in patients allergic to penicillin. Pediatr. Infect. Dis. 1986, 5: 57-92. North Am. 1991, 11: 757-766. Lin R.Y., Schwartz L.B., Curry A. et al.: Histamine and tryptase levels in patients with acute allergic reactions: an emergency department-based study. J. Allergy Clin. Immunol. 2000, 106: 65-71. Yunginger J.W., Nelson D.R., Squillace D.L. et al.: Laboratory investigation of deaths due to anaphylaxis. J. Forensic Sci. 1991, 36: 857-865. 22. Kruszewski J.: Anafilaksja. Stanowisko panelu ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Warszawa 2009: 55-63. 23. Sheikh A., Ten Broek V., Brown S.G., Simons F.E.: H1-antyhistamines for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review. Allergy 2007, 62: 830-837. 24. Sheikh A., Shehata Y.A., Brown S.G., Simons F.E.: Adrenaline for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review. Allergy 2009, 64: 204-212. 25. Choo K.J., Simons E.F., Sheikh A.: Glucocorticosteroids for the treatment of anaphylaxis. Cochrane Database Syst. Rev. 2010, 17: CD007596. 26. Kemp S.F., Lockey R.F., Simons F.E.: Epinephrine the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy Organization. Allergy 2008, 63: 1061-1070. 27. Decker W.W., Campbell R.M., Manivannan V. et al.: The etiology and incidence of anaphylaxis in Rochester, Minnesota: A report from the Rochester Epidemiology Project. J. Allergy Clin. Immunol. 2008, 122: 1161-5. 28. Simons E.F., Ardusso L.R., Bilo B. et al.: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: Summary. J. Allergy Clin. Immunol. 2011, 127: 587-93. Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Radosław Gawlik Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego 40-952 Katowice, ul. Ceglana 35 20 2011, Vol. 7, Nr 3, 15-20 R. Gawlik, M. Wróbel-Rajzer: Anafilaksja ważny problem w alergologii

AEROBIOLOGIA MEDYCZNA PRACA POGLĄDOWA Wpływ zanieczyszczeń powietrza na stężenia zarodników wywołujących alergie The impact of air pollution on the concentration of allergenic fungal spores dr Agnieszka Grinn-Gofroń Katedra Taksonomii Roślin i Fitogeografii Uniwersytetu Szczecińskiego Streszczenie: Zarodniki grzybów są istotnym elementem bioaerozolu i często też są rozpatrywane jako tzw. biozanieczyszczenia. Oprócz czynników meteorologicznych, które wpływają na wysokość stężeń spor w powietrzu, ważnym czynnikiem, zwłaszcza w dużych miastach, są zanieczyszczenia powietrza. Ich wpływ na wysokość stężeń zarodników nie został dokładnie poznany. Abstract: Fungal spores are an important component of bioaerosol and also considered to act as indicator of the level of atmospheric bio-pollution. In addition to meteorological factors that affect the level of spore concentrations in the air, an important factor, especially in big cities are air pollutions. Their impact on the level of spore concentrations is not well understood yet. Słowa kluczowe: aeroalergeny, zarodniki grzybów, zanieczyszczenia powietrza Key words: aeroallergens, fungal spores, air pollution Na wysokość stężeń zarodników grzybów wywołujących alergię wpływają czynniki biologiczne i środowiskowe. Ze względu na swoje alergogenne właściwości zarodniki grzybów zostały uznane za biozanieczyszczenia, dlatego istotnym zagadnieniem wydaje się prowadzenie badań nad wpływem zanieczyszczeń powietrza na wysokość i zmiany stężeń wybranych rodzajów spor w powietrzu. Zanieczyszczenia emitowane do atmosfery są rozpraszane przez pionowe mieszanie się mas powietrza, wiatry i opady. Klasyfikacja tych związków opiera się na źródłach pochodzenia, składzie chemicznym i rozmiarach cząstek. Najważniejszymi, najczęściej opisywanymi w literaturze związkami wpływającymi na jakość powietrza są: ozon, dwutlenek azotu, dwutlenek siarki i pył zawieszony. Najnowsze badania wyraźnie wskazują, że wzrost stężenia ozonu troposferycznego ma wpływ na ludzkie zdrowie, klimat, wegetację i skład atmosfery. Stężenie ozonu i jego zmiany są dość trudne do monitorowania, ale wiadomo, że wzrost temperatury jest związany ze wzrostem stężenia ozonu troposferycznego, ponieważ jest to gaz cieplarniany. Obecnie trudno dokładnie określić pochodzenie ozonu, gdyż powstaje on także w wyniku kompleksowych, fotochemicznych reakcji przy udziale promieniowania słonecznego i zanieczyszczeń przemysłowych. Dlatego uważa się, że wzrost stężenia ozonu w atmosferze może być skorelowany ze zwiększoną emisją zanieczyszczeń pochodzenia antropogenicznego. Prekursorami reakcji, w których powstaje ozon, są głównie tlenki azotu emitowane przez fabryki i pojazdy mechaniczne. Z kolei 22 2011, Vol. 7, Nr 3, 22-24 Pracę otrzymano: 2011-07-07 Zaakceptowano do druku: 2011-08-19 Copyright by Medical Education