Formularz OBAC/PO-3/F1, wyd.16, 30.11.2016 r. Strona 1 z 5 WNIOSEK o udzielenie pierwszej/ponownej/wznowienie/rozszerzenie 1 certyfikacji systemu zarządzania i/lub certyfikacji systemu jakości (dot. dyrektywy ATEX) Nazwa organizacji: Ośrodek Badań, Atestacji i Certyfikacji OBAC Sp. z o.o. ul. Łabędzka 21, 44-121 Gliwice Tel.: +48 32 237 84 40-41, Fax.: +48 32 237 84 42 e-mali: biuro@obac.com.pl, www.obac.com.pl Rejestracja wniosku (wypełnia OBAC) L.dz. Nr wniosku Data rejestracji Podpis 1. Adres głównej siedziby (dla Organizacji z oddziałami adres centrali): Nazwa organu rejestrującego: NIP:... KRS:... Kod działalności PKD: REGON:. Liczba oddziałów zlokalizowanych poza główną siedzibą: 2. Adresy oddziałów:......... Liczba osób w każdym z oddziałów: 3. 4. Prezes/Dyrektor/Właściciel 1 : Osoba odpowiedzialna za system zarządzania: (Stanowisko) (Telefon) (Fax) (E-mail) Informacje o liczbie zatrudnionych pracowników: 5. Całkowita liczba pracowników w firmie: w tym: pełny etat.w niepełnym wymiarze..g/tydzień.pracownicy wynajęci (personel zewnętrzny) Praca na zmiany TAK NIE pracowników na 1 zmianie pracowników na 2 zmianie pracowników na 3 zmianie 1 Niepotrzebne skreślić Druk Nr OBAC/PO-3/F1 wyd. 16 Strona 1 z 5
Formularz OBAC/PO-3/F1, wyd.16, 30.11.2016 r. Strona 2 z 5 Czy na zmianach są wykonywane identyczne działania? TAK NIE Jeśli NIE, prosimy podać szczegóły różnic pracy na zmianach (np. różnice w procesach prowadzonych na każdej zmianie oraz różnice w sposobie nadzoru na każdej zmianie itp.) 6. 7. Proponowana data przeprowadzenia auditu 2 : Audit pierwszej certyfikacji 1 etap:. Audit pierwszej certyfikacji 2 etap:. Audit ponownej certyfikacji:. Podczas auditu nadzoru (dotyczy wniosku o rozszerzenie certyfikacji) Proponowany język przeprowadzenia auditu: PL - polski EN - angielski DE - niemiecki inny: Wnioskowana norma: PN-EN ISO 9001:2009 PN-EN ISO 14001:2005 PN-N-18001:2004 8. PN-EN ISO/IEC 80079-34:2011 (dotyczy tylko dyrektywy ATEX) zgodność z typem w oparciu o zapewnienie jakości procesu produkcji (dotyczy urządzeń grupy I i II kategorii M1 i 1 oraz samodzielnych systemów ochronnych) zgodność z typem w oparciu o zapewnienie jakości produktu (dotyczy silników spalinowych wewnętrznego spalania i urządzeń elektrycznych grupy I i II kategorii M2 i 2) 10. 11. 12. Zakres certyfikacji (zakres działalności, który ma być objęty certyfikacją): Opis będzie stanowił zakres certyfikacji podany na Certyfikacie Systemu Zarządzania lub Powiadomieniu o Zapewnieniu Jakości (dot. dyrektywy ATEX) Wyłączone elementy systemu dotyczące PN-EN ISO 9001:2009 - wg pkt. 7:.. Rodzaje i liczba procesów zidentyfikowanych w organizacji: główne - liczba: pozostałe - liczba: Proszę zaznaczyć czynniki dotyczące Państwa organizacji: organizacja nie odpowiada za projektowanie, mały teren organizacji w stosunku do ilości pracowników, dojrzałość systemu zarządzania, jednoczesna certyfikacja kliku systemów zarządzania, proste procesy, procesy związane z jedną główną działalnością (np. wyłącznie sprzedaż), 2 Właściwe zakreślić Druk Nr OBAC/PO-3/F1 wyd. 16 Strona 2 z 5
Formularz OBAC/PO-3/F1, wyd.16, 30.11.2016 r. Strona 3 z 5 znaczna część personelu pełniącego podobną, prostą funkcję, niewiele rodzajów oferowanych wyrobów/usług przez organizację, wcześniejsza znajomość systemu zarządzania klienta (np. już certyfikowanego według innej normy przez OBAC), gotowość klienta do certyfikacji (np. klient już jest certyfikowany lub uznany zgodnie z innym programem strony trzeciej), identyczne działania wykonywane na wszystkich zmianach, w składzie personelu znajdują się osoby pracujące poza lokalizacją np. handlowcy, kierowcy, pracownicy wykonujący usługi, itd. oraz możliwe jest gruntowne auditowanie zgodności ich działań z systemem w formie przeglądu zapisów, skomplikowana logistyka obejmująca więcej niż jeden budynek lub lokalizację, w których prowadzona jest działalność, personel mówiący więcej niż jednym językiem, duży obszar objęty auditem w porównaniu z liczbą personelu, duża liczba i różnorodność przepisów regulujących działalność organizacji, system obejmuje bardzo skomplikowane procesy lub stosunkowo dużą liczbę nietypowych działań w oddziale (-ach) stałym (-ych), którego (-ych) system zarządzania podlega certyfikacji, inne szczególne uwarunkowania 13. 14. Podzlecane procesy na zewnątrz organizacji (jeśli tak, określić jakie i komu): Wymienić główne surowce/ komponenty wykorzystywane są przez organizację: 15. 16. 17. Posiadane certyfikaty:.... (organizacja wydająca, nazwa, nr dokumentu, data wydania i okres ważności) Opracowanie i wdrożenie systemu zarządzania: siłami własnymi firma konsultingowa Osoba upoważniona do kontaktów z OBAC:... (podać nazwę Firmy oraz dane personalne konsultanta) (Telefon) (Fax) (E-mail) Z jakiego źródła dowiedzieliście się Państwo o Ośrodku Badań, Atestacji i Certyfikacji OBAC Sp. z o.o. 3 : Szkolenia Materiały reklamowe Firma doradcza Ośrodka OBAC Klient indywidualny Konferencje Internet Reklama w prasie Targi Inne DEKLARACJA Organizacji: Oświadczam, że: - wniosę opłaty za certyfikację systemu zarządzania i/lub systemu jakości (dot. dyrektywy ATEX) bez względu na wynik oceny, - Organizacja spełnia wymagania certyfikacyjne oraz dostarczy informacji niezbędnych do oceny systemu zarządzania i/lub systemu jakości (dot. dyrektywy ATEX), - Organizacja nie zalega z opłatami na rzecz Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i Urzędu Skarbowego, 3 Właściwe zakreślić Druk Nr OBAC/PO-3/F1 wyd. 16 Strona 3 z 5
Formularz OBAC/PO-3/F1, wyd.16, 30.11.2016 r. Strona 4 z 5 - Organizacja nie jest w stanie upadłości, - przeciwko Organizacji nie jest prowadzone postępowanie w sprawach o przestępstwa skarbowe lub wykroczenia skarbowe, - w przypadku uzyskania certyfikatu wniosę opłaty wynikające z nadzoru nad systemem zarządzania, - Organizacja prowadzi działalność zgodnie z obowiązującymi przepisami prawnymi. - w przypadku potwierdzenia systemu jakości wg normy PN-EN ISO/IEC 80079-34:2011 wniosek nie został złożony w innej Jednostce Notyfikowanej (dot. dyrektywy ATEX). IMIĘ I NAZWISKO: osoby upoważnionej do podejmowania zobowiązań, w tym finansowych STANOWISKO: PODPIS: DATA: Załączniki, jakie Organizacja zobowiązana jest dostarczyć wraz z wnioskiem: 1. Wykaz wymagań prawnych i innych (decyzje, pozwolenia, zezwolenia, normy) w zakresie realizacji wyrobu/usługi, bhp, ochrony środowiska (w zależności od zakresu systemu) niezbędnych do prowadzenia działalności. 2. Aktualny wypis z Krajowego Rejestru Sądowego jeśli dotyczy (z okresu ostatniego półrocza od daty złożenia wniosku). W przypadku jeśli firma nie jest zarejestrowana w KRS-ie, do wniosku dołącza kopię zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej. 3. Załącznik OBAC/PO-3/Z6 Poziom integracji systemów zarządzania organizacji jeśli dotyczy (system zarządzania organizacji obejmuje więcej niż jedną normę odniesienia zgłoszoną we wniosku). 4. Załącznik nr OBAC/PO-3/Z10 Czynniki dotyczące organizacji w obszarze EMS jeśli zakres certyfikacji obejmuje PN-EN ISO 14001:2005 5. Załącznik nr OBAC/PO-3/Z11 Czynniki dotyczące organizacji w obszarze BHP jeśli zakres certyfikacji obejmuje PN-N- 18001:2004 6. Wykaz certyfikatów badania typu WE/UE (dotyczy tylko wniosku o certyfikację systemu jakości wg normy PN-EN ISO/IEC 80079-34:2011) Informacje zawarte we wniosku są traktowane jako niejawne. Druk Nr OBAC/PO-3/F1 wyd. 16 Strona 4 z 5
Formularz OBAC/PO-3/F1, wyd.16, 30.11.2016 r. Strona 5 z 5 PRZEGLĄD WNIOSKU (wypełnia OBAC): Zakres certyfikacji Organizacji wg PKD z pkt.1: Sprawdzono zgodność IAF organizacji z zakresem akredytacji 4 : Kompletność wniosku: tak/nie (*) Dostarczone informacje są wystarczające do przeprowadzenia auditu: Poziom integracji systemu zarządzania Organizacji w przypadku więcej niż jednej normy odniesienia 5 : tak/nie (*) Zdolność personelu organizacji (w czasie auditu) do udzielania odpowiedzi na pytania odnoszące się do każdej normy dotyczącej systemu zarządzania, objętej auditem połączonym 5 : Czynniki zwiększające ilość auditodni: Czynniki zmniejszające ilość auditodni: Kalkulacja ilości auditodni 6 : Pierwsza certyfikacja 7 / ponowna certyfikacja (*) Czas trwania auditu: Nadzór I Nadzór II Wymagane kompetencje: (należy podać kod IAF wg załącznika nr 1 do DACS-01, program certyfikacji oraz obszar techniczny wg załącznika OBAC/PO-3/I-1/Z4) Propozycja składu zespołu auditującego: Zespół auditujacy:.. Osoba podejmujące decyzję:... AW:.. A:. ET:.. Oceniający:... Podejmujący decyzję:.... Dostępny kompetentny personel auditujący tak/nie (*) Możliwość przeprowadzenia auditu w terminie zaproponowanym w pkt. 6 tak/nie (*) Data przeglądu wniosku: Przegląd wniosku przeprowadził: (*) Niepotrzebne skreślić (Podpis) 4 Zgodnie z zakresem branżowym i obszarem technicznym 5 Wyznaczone przez Organizację zgodnie z załącznikiem OBAC/PO-3/Z6 6 Czas potrzebny do przeprowadzenia auditu jest kalkulowany dla całego procesu certyfikacji, a wyniki tych działań i uzasadnienie są dokumentowane 7 Z podziałem na I i II etap Druk Nr OBAC/PO-3/F1 wyd. 16 Strona 5 z 5