WNIOSEK O CERTYFIKACJĘ ZAKŁADOWEJ KONTROLI PRODUKCJI KRUSZYWA I MIESZANKI MINERALNO-ASFALTOWE

Transkrypt

1 Wypełnia PAJ CERT NUMER WNIOSKU: DATA WPŁYWU: dd/mm/rrrr DATA REJESTRACJI: dd/mm/rrrr Tab.1. DANE WEJŚCIOWE WNIOSEK O: WYDA CERTYFIKATU ROZSZERZE CERTYFIKATU Czy producent kiedykolwiek ubiegał się już o certyfikację w innej jednostce notyfikowanej? TAK, podać nazwę Nazwa firmy Wnioskodawcy: Adres zarejestrowania firmy: Adres siedziby głównej: Adres miejsca produkcji wyrobów : Tel. Fax. NIP: www: Pełnomocnik ZKP: Telefon: Tab.2 Charakterystyka certyfikowanego wyrobu Obowiązkowa w systemie oceny i weryfikacji stałości właściwości użytkowych Rodzaj certyfikacji 2+ (obszar europejski) Nazwa wyrobu (wyrobów) Opis wyrobu Rodzaj Klasa Typ Wymiar ziaren d/d (w przypadku kruszyw) Przeznaczenie wyrobu Zharmonizowana norma dla wyrobu FH-01/ZKP Wniosek o certyfikację ZKP Kruszywa i Mieszanki mineralno-asfaltowe Wydanie z dnia : roku Strona 1 z 4

2 Tab.3. Dane dotyczące produkcji Liczba pracowników ogółem / liczba pracowników biorących udział w produkcji wyrobu / liczba zmian W SIEDZIBIE GŁÓWNEJ (niezależnie od formy zatrudnienia: umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło i inne): Uwaga: Liczbę pracowników zatrudnionych w pozostałych lokalizacjach/oddziałach/zakładach/filiach proszę podać w TABELI A Klasyfikacja PKD (wymagana): Liczba linii produkcyjnych: wdrożenia systemu Zakładowej Kontroli Produkcji: Czy przy projektowaniu i/lub wdrażaniu Systemu Zakładowej Kontroli Produkcji uczestniczyła firma konsultingowa. TAK, podać nazwę:... Czy występują procesy realizowane na zewnątrz (outsourcing): TAK, jakie:... Czy firma posiada wdrożony System Zarządzania TAK, jaki:... FH-01/ZKP Wniosek o certyfikację ZKP Kruszywa i Mieszanki mineralno-asfaltowe Wydanie z dnia : roku Strona 2 z 4

3 Tab.4. Wykaz załączonych dokumentów Zakładowej Kontroli Produkcji WYKAZ WYMAGANYCH DOKUMENTÓW DO PRZEPROWADZENIA OCENY I WERYFIKACJI STAŁOŚCI WŁAŚCIWOŚCI UŻYTKOWYCH W SYSTEMIE 2+ Lp Rodzaj wymaganego dokumentu X Nazwa dokumentu UWAGI Dokumenty formalne : 1 2 Dokumenty rejestrowe Firmy (KRS;EDG;REGON;NIP) Księga ZKP lub księga ZSZ połączona z ZKP Udokumentowane procedury lub inne dokumenty odniesienia określające : Struktura organizacyjna i podwykonawstwo Sprawozdanie z badań typu Udokumentowane wymagania i kompetencje personelu Odpowiedzialność i uprawnienia Nadzorowanie maszyn i urządzeń produkcyjnych Wymagania dotyczące wyrobu Zakupy Nadzorowanie produkcji Identyfikacja i identyfikowalność wyrobów i ich części Kontrole i badania: dostaw/ w toku produkcji/ gotowego wyrobu Elementy kontroli i badań Udokumentowane plany kontroli i badań Zapisy z kontroli i badań Nadzorowanie wyposażenia do kontroli i badań Nadzór nad wyrobem niezgodnym Znakowanie wyrobu Zabezpieczanie wyrobu - magazynowanie, pakowanie i transport Udokumentowany tryb postępowania z reklamacjami (dostawcy oraz odbiorcy) Działania korygujące i zapobiegawcze Dokumenty wymienione w pkt.1,2,3,4 są dokumentami wymaganymi jako załączniki do niniejszego wniosku. Pozostałą część tabeli należy wypełnić. W rubryce Nazwa dokumentu należy precyzyjnie określić nazwę / numer / datę dokumentu. W rubryce X należy potwierdzić posiadanie przedmiotowych dokumentów FH-01/ZKP Wniosek o certyfikację ZKP Kruszywa i Mieszanki mineralno-asfaltowe Wydanie z dnia : roku Strona 3 z 4

4 W przypadku prowadzenia działalności w wielu lokalizacjach (oddziały, zakłady, filie, punkty sprzedaży itp.) należy wypełnić poniższą TABELĘ A. DODATKOWE LOKALIZACJE OBJĘTE CERTYFIKACJĄ (oddziały, zakłady, filie, punkty sprzedaży itp.) TABELA A Adres: Zakres certyfikacji: Liczba pracowników OGÓŁEM : Liczba pracowników biorących udział w produkcji wyrobu: Liczba zmian: Lokalizacja LOKALIZACJA NR 1: LOKALIZACJA NR 2: LOKALIZACJA NR 3: Wnioskodawca składając niniejszy wniosek oświadcza, że: - nie toczy się w stosunku do niego postępowanie likwidacyjne i nie jest w stanie upadłości układowej - potwierdza prawidłowość wszystkich zawartych we wniosku danych - do dnia złożenia wniosku nie rozpoczął procesu certyfikacji w innej jednostce certyfikującej WNIOSEK SPORZĄDZIŁ/A: Imię i Nazwisko, funkcja (PODPIS, PIECZĄTKA) Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r. (Dz. U. 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na gromadzenie, przechowywanie, przetwarzanie, przekazywanie, udostępnianie oraz analizę powyższych danych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu certyfikacji prowadzonego przez Polska Akademię Jakości CERT Sp. z o.o. z zastrzeżeniem uregulowań ww. ustawy. Dane te podaję dobrowolnie, z prawem do wglądu oraz ich poprawiania. FH-01/ZKP Wniosek o certyfikację ZKP Kruszywa i Mieszanki mineralno-asfaltowe Wydanie z dnia : roku Strona 4 z 4

5 UWAGI: PRZEGLĄD FORMALNY WNIOSKU 1) Podpis OCENA ZAŁĄCZONEJ DOKUMENTACJI Oceniany dokument Kompletność Dokumentacji UWAGI Dokumentacja Zakładowej Kontroli Produkcji TAK Specyfikacje techniczne TAK Badania typu wykonane przez:.. (nazwa labolatorium) TAK Podpis FH-01/ZKP Wniosek o certyfikację ZKP Wydanie z dnia : roku Strona 1 z 2

6 Kwalifikacja wyrobu lub grupy wyrobów do decyzji KE DECYZJA JEDNOSTKI CERTYFIKUJĄCEJ 1) Uwagi do czynników wpływających na czas inspekcji: IMIĘ I NAZWISKO W przeglądzie wniosku uczestniczył:... DATA, PODPIS Wniosek przyjęty Wniosek odrzucony UWAGI / UZASA ODRZUCENIA: Podpis UWAGI: 1) - wypełnia Jednostka Certyfikująca - pola zaznaczone na szaro wypełnia Klient FH-01/ZKP Wniosek o certyfikację ZKP Wydanie z dnia : roku Strona 2 z 2