ZAKAŻENIA UOGÓLNIONE I MIEJSCOWE ORAZ CHOROBY ZAKAŹNE W CIĄŻY Doc. B. Pietrzak A. Zwierzchowska A. Madej I Klinika i Katedra Położnictwa i Ginekologii WUM
Zakażenia miejscowe Zakażenia pochwy norma Bacterial vaginosis Rzęsistkowica Grzybica ph Do 4.7 >4.7 >4.7 Do 4.7 Wydzielina Biała, śluzowa, kłaczkowata, przezroczysta Szara lub mleczna, homogenna Żółtozielona, pienista Serowata, biała-żółta Objawy brak Upławy, rybi zapach Świąd, pieniste upławy, objawy dyzuryczne Świąd, pieczenie, upławy Obraz mikroskopowy Komórki nabłonka Clue cells Rzęsistek, leukocyty Kolonie grzybów
Zakażenia miejscowe Leczenie zakażeń pochwy bacterial vag. I-Metronidazol dopochwowo II,III - Metronidazol lub Klindamycyna drożdżyca miejscowo: nystatyna, natamycyna, klotrimazol rzęsistkowica I- Metronidazol dopochwowo (doustnie ryzyko uszkodzenia OUN, układu krwiotwórczego) II,III - Metronidazo Leczenie partnera!!!
Zakażenia miejscowe Zakażenia szyjki macicy Chlamydia trachomatis - Nieudowodniony związek zakażenia z ryzykiem poronienia, porodu przedwczesnego - U noworodków: zapalenie spojówek (20-50%), zapalenie płuc (3-15%) - W połogu: wyższe ryzyko endometritis, PID - Leczenie: erytromycyna 7-14 dni lub amoksycylina 7 dni
Zakażenia miejscowe Zakażenia szyjki macicy Rzeżączka (Neisseria gonorrhoeae) Nieleczone rozsiew drogą krwionośną (gorączka, wysypka, zapalenie stawów) - Powikłania: poronienie, poród przedwczesny, PROM, zakażenie wewnątrzowodniowe, zakażenie połogowe - U noworodków: ropne zapalenie spojówek (nieleczone prowadzi do owrzodzeń i ślepoty) leczenie: ceftriakson i.v./i.m. rozważyć dodanie leków przeciw Ch. trachomatis)
ZAKAŻENIE WEWNĄTRZOWODNIOWE 1-5% ciąż donoszonych - 25% porodów przedwczesnych - najczęstsza przyczyna - zakażenie wstępujące z pochwy lub szyjki macicy - beztlenowce, E. coli, inne pałeczki Gramm -, paciorkowce z grupy B Czynniki ryzyka: - młody wiek ciężarnej - przedłużony czas trwania porodu i - wieloródki odpływania płynu owodniowego - niski status socjoekonomiczny - istniejące zakażenie dróg rodnych podczas ciąży
ZAKAŻENIE WEWNĄTRZOWODNIOWE Objawy kliniczne: - gorączka u matki, - tachykardia u płodu, - tachykardia u matki, - wykładniki stanu zapalnego w ciężkich przypadkach: - zwiększona bolesność macicy, - odpływanie ropnego płynu owodniowego.
ZAKAŻENIE WEWNĄTRZOWODNIOWE Powikłania: posocznica u matki, wstrząs dystocja szyjkowa (większy odsetek cc z powodu braku postępu porodu) zakażenia rany operacyjnej PROM, poronienie, poród przedwczesny Niedotlenienie wewnątrzmaciczne (mniejszy przepływ łożyskowy, spadek saturacji tlenem krwi, odklejenia łożyska) 5-20% wrodzone zapalenie płuc lub bakteriemia u noworodków
ZAKAŻENIE WEWNĄTRZOWODNIOWE Postępowanie: Ukończenie ciąży (cc ze wskazań położniczych) Antybiotyk o szerokim spektrum dożylnie Augmentin i.v / Klindamycyna i.v ew. Cefuroksym, Ceftriakson Ciężkie zakażenia: 2 antybiotyki (B-laktamowy o szerokim spoektrum, np. Tykarcylina, Karbapenemy) + Doksycyklina lub Klindamycyna z Gentamycyną
T Toxoplasma gondii O Others (kiła, Parwowirus B19, HIV, WZW typ B i C) R - Rubella virus C - Cytomegalovirus H - Herpes simplex virus
TOKSOPLAZMOZA W polskiej populacji ok 40% ciężarnych Przenoszenie: - spożycie cyst z surowym mięsem, - zarażenie oocystami z kocich zanieczyszczeń (70% kotów sero+), brudnych warzyw Większość infekcji bezobjawowa (jeśli objawy to grypopodobne)
TOKSOPLAZMOZA Profilaktyka wg. PTG! I wizyta ( do 10 tyg.) oznaczenie: - IgM (pojawiają się w 1 tyg. zakażenia) - IgG (pojawiają się po 2 tyg, potem spadek i utrzymują się) gdy IgG(-), IgM (-) powtórzenie w 21-26 hbd gdy IgM (-), IgG (+) rozważyć test awidności IgG gdy IgM (+) lub wysokie IgG - spiramycyna doustnie potwierdzenie infekcji płodu kordocenteza, amniopunkcja: oznaczenie IgM, PCR
TOKSOPLAZMOZA Ryzyko zarażenia płodu: I 25%; II 50%; III 65% Odsetek płodów z objawami toksoplazmozy wrodzone: I 75%; II 55%; III<5% 80-90% zarażonych noworodków bez objawów u nieleczonych prenatalnie noworodków może ujawnić się obniżenie inteligencji (20-75%), uszkodzenie wzroku (68-85%) słuchu (10-30%)a Leczenie: spiramycyna z wyboru (3x 3mln IU) Po potwierdzeniu zarażenia płodu: pirymetamina + sulfonamid
TOKSOPLAZMOZA Infekcja płodu: - poronienia, - Triada Sabina-Pinkertona: 1. małogłowie lub wodogłowie, 2. zapalenie siatkówki i naczyniówki, 3. zwapnienia wewnątrzczaszkowe, - hepatsplenomegalia, hypotrofia, małoocze, małopłytkowość.
RÓŻYCZKA Zakażenie drogą kropelkowa, przez bezpośredni kontakt - 20-50 % przebiega bezobjawowo; - objawy: grudkowo-plamista wysypka, powiększenie węzłów potylicznych, gorączka, rzadko ciężki przebieg - zakażność 7 dni przed wysypką i 14 dni dni po wysypce - ryzyko zakażenia płodu: I 75%, II 45%, III 100% - ryzyko wad wrodzonych do 12 tyg. - 50% poronień, do 70% wady, 12-18 tyg.- 50-60% głuchoty, po 18 tyg. bez ryzyka wad
RÓŻYCZKA Profilaktyka Szczepienia ochronne od 1988 r. - w 13rż; - wiek rozrodczy (jeśli brak p/ciał) unikanie koncepcji przez 3 miesiące od szczepienia I wizyta ( do 10 tyg.) oznaczenie: IgM (1 tydz. po infekcji, do 7-10 tyg); IgG (1-2 tygodnie, pozostają na całe życie), USG, amniopunkcja lub kordocenteza i PCR, postępowanie: immunoglobulina do 72h po ekspozycji modyfikuje objawy
RÓŻYCZKA - Triada Gregga: 1. głuchota typu odbiorczego, 2. zaćma, 3. wady serca (przetrwały przewód tętniczy, ASD, VSD) Rzadziej: małoocze, jaskra, retinopatia, IUGR, małogłowie, autyzm, opóźnienie rozwoju, deformacje kostne, wady uzębienia, hepatosplenomegalia, anemia, Powikłania odległe: cukrzyca w 20 %, zaburzenia funkcji tarczycy w 5 %
CYTOMEGALIA Zakaźne: ślina, mocz, nasienie, wydzielina pochwy, krew Przebieg zwykle bezobjawowy (90%), u 10% zesp. Mononukleozopodobny Zakażenie u 1-4% ciężarnych i u 0,2-2 % noworodków - ryzyko zakażenia płodu 20-50% takie samo przez całą ciąże - ryzyko wad głównie w I trym. Diagnostyka: serologiczna (IgG, IgM mogą nie występować nawet u 25 % zakażonych), Potwierdzenie zakażenia u płodu: obecność wirusa w płynie owodniowym metodą PCR
CYTOMEGALIA Prenatalnie w USG: hypotrofia, małogłowie, poszerzenie komór bocznych, zwapnienia okołokomorowe, hepatosplenomegalia, obrzęk immunologiczny(2-5%), Po porodzie: Postać ciężka- śmiertelność 30% (hepatosplenomegalia, Zapalenia płuc, zapalenie siatkówki i naczyniówki, małoocze, żółtaczka, śpiączka, zaburzenia rozwoju umysłowego, postępująca głuchota) Postać subkliniczna- postępująca głuchota - nie zaleca się podawania leków przeciwwirusowych. - brak możliwości profilaktyki biernej. - trwają prace nad swoistą szczepionką.
WIRUS OPRYSZCZKI HSV1-25%, HSV2-75%- z TEGO 80-95% podczas porodu Ryzyko zakażenia; - pierwotna 50% - niepierwotna 33% - nawracająca 0-3% HSV in utero małogłowie, wodogłowie, zwapnienie wewnątrzczaszkowe, hepatosplenomegalia, wady układu kostno-stawowego, wady OUN Ryzyko przy PSN, PROM - zgon w 30%, - ciężkie uszkodzenia OUN w 30% przypadków. Ryzyko nie występuje przy cc wykonanym do 4 h po pęknięciu błon płodowych.
WIRUS OPRYSZCZKI KOBIETY NIECIĘŻARNE Acyklowir 400 mg p.o. 3x/d przez 7-10 dni, Acyklowir 200 mg p.o 5x/d przez 7-10 dni Famcyklowir 250 mg p.o. 3x/d przez 7-10 dni Walacyklowir 1 g p.o. 2x/d przez 7-10 dni KOBIETY CIĘŻARNE I i II trymestr ciąży doustnie lub dożylnie Acyklowir w standardowych dawkach. Kontynuacja leczenia do czasu porodu zapobiega nawrotom zakażenia i pozwala ukończyć ciążę PSN. III trymestr ciąży - wskazanie do CC w TP. Gdy zakażenie do 6 tygodni poprzedzających poród włączyć Acyklowir u matki i noworodka.
KIŁA Kiła wrodzona wczesna do 2 roku życia - hepatosplenomegalia, niedokrwistość, małopłytkowość, osutka na skórze, zmiany na paznokciach i błonach śluzowych, zmiany kostne i stawowe Kiła wrodzona późna po 2 roku życia - 80% bezobjawowa - Triada Hutchinsona - poza tym objawy jak w kile III-rzędowej) - Leczenie: benzylopenicylina lub penicylina prokainowa i.m. przez 20-40 dni. W przypadku uczulenia tetracykliny, erytromycyna, cefalosporyny III gen
KIŁA stadia: kiła I-rzędowa (znamię pierwotne), II rzędowa (rozsiew drogą krwi), III-rzędowa (zajęcie układu nerwowego, układu sercowo-naczyniowego) - Ryzyko zakażenia w I i II-rzędowej 70-100 %, w III rzędowej 10 %. Kiła wrodzona najczęściej po 20 tyg. wcześniej możliwe poronienie USG płodu: hepatosplenomegalia, niedokrwistość, obrzęk uogólniony Rozpoznanie na podstawie bad. podmiotowego, przedmiotowego i testów serologicznych (1. wizyta)
PARWOWIROZA Zakażenie droga kropelkową albo krwiopochodną 30% przebieg bezobjawowy. Rumień twarzy, później kończyny, tułów; objawy grypopodobne, zapalenie stawów, bóle brzucha, anemia, trombocyto-, neutropenia Ryzyko zakażenia płodu: I trymestr 14%, II trymestr- 50%, III trymestr - 60 %
PARWOWIROZA Zakażenie płodu poronienie, uogólniony nieimmunologiczny obrzęk płodu (10%), hepatosplenomegali, zapalenie mięśnia sercowego, obumarcie płodu, IUGR, rzadziej wady narządu wzroku, rozszczepy wargi i podniebienia - Diagnostyka - testy serologiczne, ew. badanie płynu owodniowego i krwi płodu na obecność wirusa - Leczenie płodu objawowe (transfuzje dopłodowe)
HIV Polska: 30% zakażonych - kobiety w wieku rozrodczym dominują narkomanki Zalecane jest (wg. PTG) wykonywanie badań w kierunku HIV u wszystkich ciężarnych Zakażenie płodu Ryzyko bez profilaktyki) (10-60%) ok.25% 70% zakażeń - w czasie porodu 30% zakażeń - w czasie ciąży Czynniki zwiększające ryzyko zakażenia płodu: wiremia u matki >100 000 kopii/ml wysokie < 1000 kopii/ml niskie odpłynięcie płynu owodniowego poród drogą pochwową wcześniactwo narkomania matki karmienie piersią
HIV PSN możliwy jeśli brak wiremii Leczenie podczas ciąży: wdrożenie gdy wiremia >1000 kopii/ml (poza ciążą > 55 000 kopii/ml) Leczenie podczas porodu: zydowudyna dla matki i 6 tyg dla dziecka newirapina w pojedynczej dawce dla matki i dziecka
WZW - Droga zakażenia: HAV i HEV przewód pokarmowy, HBV, HCV, HDV - parenteralnie HBV: ryzyko zakażenia płodu: 0% w I trym, 6% w II trym, 67 % w III trym, Zakażenie HBV płodu nie zwiększa ryzyka wystąpienia wad płodu. Po porodzie swoista gammaglobulina (do 36 h) i szczepienie, zabezpieczające przed zakażeniem.
WZW HCV: transmisja wertykalna możliwa ale dochodzi do niej rzadziej niż przy HBV HDV: potrzebuje HBV do zakazenia; profilaktyka anty-hbv chroni też przed HDV. HEV: ciężki przebieg wśród ciężarnych - śmiertelność do 20% (głównie Azja iafryka)
Dziękuję