Zakażenia HIV AIDS. Beata Zawada Krajowe Centrum ds. AIDS

Transkrypt

1 Zakażenia HIV AIDS Beata Zawada Krajowe Centrum ds. AIDS

2 HIV I AIDS w Polsce Dane od początku epidemii (1985) do 30 kwietnia 2010 r zakażonych ogółem z tego co najmniej 5637 zakażonych w związku z używaniem narkotyków drogą dożylną ( 43,7 %) 2353 zachorowań na AIDS 1023 chorych zmarło szacunkowa liczba osób żyjących z HIV i AIDS (ponad 25% to kobiety) nowych zakażeń HIV rocznie 4860 pacjentów leczonych ARV w tym 136 dzieci (na dzień 31 październik 2010 r.)

3 DROGI PRZENOSZENIA ZAKAŻENIA Obecność wirusa stwierdzana jest w różnych płynach ustrojowych: KREW WYDZIELINA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH MLEKO KOBIECE PŁYN MÓZGOWO-RDZENIOWY PŁYN OWODNIOWY INNE WYDALINY I WYDZIELINY (ślina, pot, mocz, płyn stawowy jeśli zawierają krew)

4 Ciekawostka odkrycia 2010 r. Amerykańscy naukowcy zidentyfikowali fragment DNA odpowiedzialny za odporność na HIV/AIDS. Jedna na 300 osób zakażonych HIV jest wyposażona we wrodzoną broń przeciwko niemu. Jej działanie polega na tłumieniu namnażania się wirusów. Naukowcom dopiero teraz udało im się określić, który obszar w genomie odpowiada za ten mechanizm. Znajduje się on na chromosomie 6. Kluczowe dla tej cechy są niewielkie różnice w obrębie pięciu aminokwasów tworzących białko HLA-B ustalił zespół dr Bruce a Walkera z Massachusetts General Hospital.

5 DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ HIV 1-a w Polsce Obowiązkowe wykonywanie badań w kierunku zakażenia HIV w Polsce: Krwiodawstwo Dawcy tkanek, nasienia, mleka Dawcy narządów Sztuczne zapłodnienia Osoby, które uległy ekspozycji zawodowej lub wypadkowej na zakażenie HIV

6 DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ HIV 1-b w Polsce Proponowanie wykonania testu: Kobieta ciężarna Osoby często zmieniające partnerów Osoby używające środki psychaktywne Wskazania kliniczne Osoby zgwałcone Osoby świadczące usługi seksualne Partnerzy osób żyjących z HIV

7 DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ HIV 1-c Zwolnienie lekarza z zachowania tajemnicy. Sąd Sam pacjent

8 Klasyfikacja zakażenia HIV wg CDC CD 4+ -ostra retrowiroza, -okres bezobjawowego zakażenia, -PGL (A) Objawy i choroby należace do kategorii (B) Zakażenia oportunistyczne powyżej 500 kom,/ul (1) A1 B1 C kom./ul (2) poniżej 200 kom./ul (3) A2 A3 B2 B3 C2 C3

9 Do kategorii klinicznej A należą: bezobjawowe zakażenia HIV przetrwała uogólniona limfadenopatia ostra (pierwotna) infekcja HIV (ostra ch. retrowirusowa) z towarzyszącymi objawami lub ostra infekcja HIV w wywiadzie

10 OSTRA CHOROBA RETROWIRUSOWA Gorączka 96% Limfadenopatia 74% Zapalenie gardła 70% Wysypki 70% Bóle mięśni i stawów 54% Biegunka 32% Bóle głowy 32% Nudności i wymioty 27% Hepatosplenomegalia 14% Grzybica 12% Utrata masy ciała 12% Objawy neurologiczne 12% aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu obwodowa neuropatia i zespół korzonkowy porażenie n.vii z. Guilian Barre upośledzenie funkcji poznawczych psychozy

11 Kategoria kliniczna B obejmuje następujące schorzenia(1): objawy ogólne, jeśli nie mogą zostać przypisane żadnej określonej chorobie i utrzymują się przynajmniej przez m-c, jak gorączka >38,5 0 C lub biegunka utrzymująca się > 1 m-c choroby zapalne miednicy, szczególnie gdy powikłane są ropniami jajników lub jajowodów kandydozę jamy ustnej lub pochwy (przewlekle nawracającą lub źle reagującą na leczenie) dysplazję, raka szyjki macicy (in situ)

12 Kategoria kliniczna B obejmuje następujące schorzenia(2): infekcję Herpes zoster (półpasiec), obejmującą > 2 dermatomy lub pojawiającą się > 2x wciągu roku idiopatyczną czerwienicę trombocytopeniczną listeriozę leukoplakię włochatą jamy ustnej neuropatie obwodowe inne choroby, które nie definiują AIDS, przypisywane infekcji HIV i wskazujące na znaczne upośledzenie odporności komórkowej

13 DEFINICJA ZAKAŻEŃ OPORTUNISTYCZNYCH Jedno z zakażeń lub jedna z chorób ustalonych przez Ośrodki Monitorowania i Prewencji Chorób (CDC), których obecność wskazuje na zakażenie HIV. Wystąpienie tych chorób stanowi jedno z kryteriów rozpoznania u danej osoby pełnoobjawowego AIDS.

14 CHOROBY WSKAŻNIKOWE=DEFINIUJĄCE AIDS (1), zapalenie płuc wywołane zakażeniem Pneumocystis carini - 19% zespół wyniszczenia związany z HIV:* - 9,5% utrata masy ciała > 10% wartości wyjściowej + przewlekła biegunka (2 i więcej luźnych stolców/dobę przez ponad 30 dni) lub + zmęczenie i osłabienie z gorączką utrzymującą się ponad 30 dni kandydoza przełyku, tchawicy,oskrzeli lub płuc - 7% choroba cytomegalowirusowa dotycząca innych narządów niż wątroby, śledziony czy węzły chłonne - 4,5% (w tym postać oczna - 2%) gruźlica płuc* - 4,3% ( postać rozsiana - 1%) * dla potwierdzenia rozpoznania AIDS wymagane jest potwierdzenie serologiczne zakażenie HIV

15 CHOROBY WSKAŻNIKOWE=DEFINIUJĄCE AIDS (2), mięsak Kaposiego u chorych < 60 rż (>60rż*) - 4,0% mykobakterioza atypowa uogólniona - 3,1% nawracające bakteryjne zapalenia płuc (2 epizody w ciągu 12 m-cy)* - 2,8% zakażenie wirusem opryszczki (HSV 1 lub 2) powodujące owrzodzenie utrzymujące się > 1 m-ca, lub powodujące zapalenie oskrzeli, płuc lub przełyku - 2,7% toxoplazmoza narządowa - 2,4% kryptokokoza pozapłucna - 2,3% chłoniaki z kom. B i immunoblastyczne miesaki - 1,2% kryptosporidioza z biegunką utrzymującą się > 1 miesiąca - 1,1% * dla potwierdzenia rozpoznania AIDS wymagane jest potwierdzenie serologiczne zakażenie HIV

16 Zakażenia oportunistyczne - ryzyko wystąpienia a wartość CD4 Liczba CD4(kom/mm 3 ) Zaka żenie >500 Ostra ch. retrowirusowa Kandydoza pochwy <200 Bakteryjne łuc zapalenia p Gru źlica płuc Pó łpasiec Kandydoza łyku j. ustnej i prze Kryptosporidioza HPV - dysplazja rak szyjki macicy PCP Herpes simplex zmiany rozsiane i przewlek łe Toksoplazmoza Kryptokokoza Histoplazmoza Gru źlica pozap łucna < 50 CMV, MAC

17 CELE LECZENIA ANTYRETROWIRUSOWEGO Długotrwałe obniżenie poziomu wiremii Odbudowa sprawności układu immunologicznego Ochrona komórek wrażliwych przed zakażeniem

18 Leczenie ARV - osiągnięcia Obniżenie śmiertelności Obniżenie zachorowalności Wyraźne obniżenie kosztów opieki Poprawa życia pacjentów

19 Program zdrowotny MZ Leczenie antyretrowirusowe osób żyjących z HIV w Polsce W 2010 roku program leczenia ARV jest realizowany w 20 szpitalach na bazie których działają ośrodki referencyjne leczące zakażonych HIV i chorych na AIDS w Polsce 14 szpitali realizuje Program ARV w pełnym zakresie Pięć szpitali realizują Program w zakresie postępowania poekspozycyjnego: Lublin x 2 szpitale, Łańcut, Opole, Toruń Instytut Matki i Dziecka w Warszawie prowadził badania przesiewowe w kierunku zakażenia HIV Dodatkowo są leczeni ARV pacjenci z zakładów penitencjarnych

20 Liczba leczonych ARV Lp. Data Liczba pacjentów leczonych ARV Roczny wzrost liczby pacjentów leczonych ARV, w stosunku do roku poprzedzającego, liczony w procentach 1 Grudzień ,02 % 2 31 grudnia ,80 % 3 31 grudnia ,35 % 4 31 grudnia ,82 % 5 31 grudnia ,01 %

21 Drogi zakażenia HIV u pacjentów leczonych ARV (na dzień = pacjentów) biseksualna 2,95% 2,81% 1,93% 15,65% brak danych heteroseksualna 35,38% homoseksualna inna 18,88% jatrogenna 0,44% 6,22% 15,74% narkotyki narkotyki + seks wertykalna

22 Profilaktyka po ekspozycji na zakażenie HIV (PEP = PostExposure Prophylaxis)

23 EKSPOZYCJA ZAWODOWA: Narażenie na zakażenie HIV, HBV, HCV w czasie wykonywania pracy zawodowej GRUPY ZAWODOWE NAJBARDZIEJ NARAŻONE NA ZAKAŻENIE: Pielęgniarki Pracownicy laboratoriów Lekarze Sanitariusze Salowe Policjanci Strażnicy miejscy Służba więzienna

24 Występowanie patogenów krwiopochodnych w populacji Polski WZW B: 1,5% - populacja ogólna Uwaga: markery zakażenia HBV od 20% do 40% WZW C: 1,4% do 18,4 % populacja ogólna 5% - pielęgniarki w o.dializ 6% - homoseksualiści 75 98% - narkomani dożylni HIV: /38 mln = 0,0339 % szacunkowo /38 mln= 0,0921%

25 PRAWDOPODOBIEŃSTWO ZAKAŻENIA PO EKSPOZYCJI ZWIĄZANEJ Z USZKODZENIEM SKÓRY WYNOSI: HIV: 0,32 % HCV: 5-15 % HBV: 37% do 62% (HBeAg +) 23% do 37% (HBeAg -)

26 DO ZAKAŻENIA MOŻE DOJŚĆ W WYNIKU: Naruszenia ciągłości skóry poprzez zakłucie, zadrapanie, skaleczenie Zachlapanie błon śluzowych (jama ustna, spojówki) Długotrwałego kontaktu skóry z dużą objętością materiału zakaźnego

27 Znane ryzyko zakażenia HIV występuje po ekspozycji na: krew, płyny ustrojowe zawierające krew nasienie, wydzielinę pochwową zagęszczony materiał zawierający HIV (laboratorium) Można podejrzewać zakażenie przy ekspozycji na: płyn opłucnowy płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn owodniowy, osierdziowy, płyn stawowy. Brak dowodów na przeniesienie zakażenia przez : ślinę (bez widocznej krwi), mocz, pot, łzy, kał, wymiociny (bez krwi)

28 NAJCZĘSTSZE EKSPOZYCJE (Robillard P i wsp.; De Andres R i wsp. XI ICA): 53% igieł z widoczną krwią usuwanie wkłucia (27%) 71% - 75% - zakłucia zakładanie zatyczki (recapping) (20%) 10% - 27% - śluzówki 3% - 13% - skaleczenia

29 CZYNNIKI RYZYKA ZAKAŻENIA HIV W WYNIKU EKSPOZYCJI (wg CDC) 1/ Głębokie zakłucie igłą ze światłem 2/ Widoczna na narzędziu krew 3/ Igła z tętnicy lub żyły pacjenta 4/ Źródłem ekspozycji pacjent w zaawansowanym stadium zakażenia HIV (wysoki poziom HIV RNA) 5/ Brak profilaktyki poekspozycyjnej - profilaktyka z zastosowaniem AZT zmniejsza ryzyko zakażenia o 79%

30 Pracownicy medyczni zakażeni HIV w związku z wykonywanym zawodem Kontakty seksualne: 0,018% do 3% Matka dziecko: 25% Zakażenie s.krwiopochodnymi: 95% Rękawiczka ochrona przed materiałem zakaźnym: Igła pełna: 86% Igła wydrążona: 46-63%

31 NATYCHMIAST PO EKSPOZYCJI NALEŻY: Przemyć skórę wodą z mydłem Błony śluzowe i spojówki przepłukać wodą Nie tamować krwawienia Zgłosić fakt ekspozycji przełożonemu O ile to możliwe zażyć 1 tabl. Combiviru/Truvady

32 NATYCHMIAST PO EKSPOZYCJI NALEŻY: Jak najszybciej zgłosić się do najbliższego ośrodka specjalistycznego chorób zakaźnych Zabezpieczyć do badań serologicznych (anty HIV, HBsAg, anty HCV, w przypadku osób szczepionych - anty HBs) po 5 ml surowicy pochodzących od źródła zakażenia i osoby eksponowanej.

33 Badania Jeśli nie ma świeżego dodatniego lub ujemnego wyniku anty-hiv u źródła, zaleca się wykonanie szybkiego testu (wynik < 1 godzina vs. 2-7 dni w standardowym teście ELISA). W niektórych krajach dopuszcza się badanie źródła ekspozycji pracownika służby zdrowia bez uzyskania świadomej zgody. W UE zgoda taka jest wymagana. Anty-HIV: 0-6 tygodni - 3 miesiące 6 miesięcy (12 miesięcy jeśli doszło do zakażenia HCV; 3 przypadki serokonwersji po > 6 miesiącach od ekspozycji). Jeśli u źródła objawy PHI - HIV RNA. Anty-HCV, anty-hbs (u szczepionych), HBsAg

34 PEP po ekspozycji przezskórnej Powierzchowne zranienie; Igła chirurgiczna Głębokie zakłucie, widoczna na narzędziu krew, igła z tętnicy/żyły Bezobjawowe zakażenie HIV lub VL < Objawy zakażenia HIV lub PHI lub wysoki VL 2-lekowa PEP 3-lekowa PEP 3-lekowa PEP 3-lekowa PEP Nieznany status źródła Zwykle niepotrzebna; rozważyć 2-lekową PEP Zwykle niepotrzebna; rozważyć 2-lekową PEP

35 Leki ARV w PEP - objawy uboczne : - AZT lek o potwierdzonej skuteczności w PEP; objawy ze strony przewodu pokarmowego, bóle głowy - 3TC dobrze tolerowany, aktywny, możliwość dawkowania 1xdz - ABC reakcje nadwrażliwości - TDF dobrze tolerowany, 1xdz - FTC podobny do 3TC

36 Działania niepożądane PEP 74% pracowników służby zdrowia otrzymujących PEP ma działania niepożądane: nudności (58%), zmęczenie (37%), bóle głowy (16%), wymioty (16%), biegunka (14%). 53% przerywa leczenie przed upływem 4 tygodni.

37 Ogólne zasady ostrożności pracownika ochrony zdrowia (1) Używać rękawiczek przy pracy z krwią, wydzielinami i wydalinami: myć ręce wodą z mydłem przed założeniem i jak najszybciej po zdjęciu rękawiczek, w przypadku zabrudzenia rękawiczek materiałem zakaźnym należy je zdjąć, umyć ręce i założyć nową parę rękawiczek. Nie zakładać powtórnie osłonek na igły.

38 Ogólne zasady ostrożności pracownika ochrony zdrowia (2) Używać fartuchów i ubrań ochronnych nie wychodzić w tych ubraniach poza obręb laboratorium, oddziału, sali operacyjnej. Unikać podawania igieł i innych ostrych narzędzi z ręki do ręki (używać tacek lub płaskich pojemników) Użyte igły, strzykawki, ostrza, etc. umieszczać natychmiast po ich użyciu w pojemnikach chroniących przed skaleczeniem Niszczyć lub przeprowadzać sterylizację zakażonego materiału.

39 Wrażliwość wirusa HIV na czynniki fizykochemiczne W temperaturze 56 C wirus HIV ginie po 30 min. Wirus HIV jest odporny na niskie temperatury Wirus jest wrażliwy na związki chloru, aldehyd glutarowy i formalinę.

40 UWAGA!!!!!!!!! DO CZASU UZYSKANIA UJEMNYCH WYNIKÓW BADAŃ SEROLOGICZNYCH OSOBA, KTÓRA ULEGŁA EKSPOZYCJI POWINNA UNIKAĆ ZACHOWAŃ NARAŻAJĄCYCH INNE OSOBY NA EWENTUALNE ZAKAŻENIE (największe ryzyko przez pierwsze 6 do 12 tygodni)

41 Postępowanie poekspozycyjne W związku z wejściem w życie Ustawy (z dnia 5 grudnia 2008 r.) o Zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi Dz. U. z dnia 30 grudnia 2008 r., zgodnie zapisem Art. 41 Ust Profilaktyczne leczenie poekspozycyjne ze styczności z ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV, do której doszło w wyniku wypadku w trakcie wykonywania czynności zawodowych, jest finansowane przez pracodawcę albo zlecającego pracę. ),

42 KRAJOWE CENTRUM DS. AIDS Adres: ul. Samsonowska Warszawa aids@aids.gov.pl tel. (022) fax (022) strona internetowa:

43