116

... pieczęć oferenta Załącznik Nr 2 do SIWZ O Ś W I A D C Z E N I E o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz.U. z 2013r poz. 907 zm.) Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie: Ja (imię i nazwisko)... Reprezentując firmę (nazwa)... jako upoważniony na piśmie, lub wpisany w rejestrze... w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że: 1. posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2. posiadamy wiedzę i doświadczenie; 3. dysponujemy odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia; Miejscowość..., dnia... r... (podpis osoby upoważnionej do reprezentowania firmy) 149

... pieczęć oferenta 150 Załącznik Nr 2a do SIWZ O Ś W I A D C Z E N I E o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego o których mowa w art. 24 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz.U. z 2013r poz. 907 zm.) Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie: Ja (imię i nazwisko)... Reprezentując firmę (nazwa)... jako upoważniony na piśmie, lub wpisany w rejestrze... w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania, co oznacza że: nie wyrządziliśmy szkody nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, a szkoda ta nie została stwierdzona prawomocnym orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; nie rozwiązano, ani nie wypowiedziano z nami umowy w sprawie zamówienia publicznego, ani nie odstąpiono od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które ponosimy odpowiedzialność, jeżeli nie rozwiązano albo nie wypowiedziano umowy albo nie odstąpiono od niej w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość nie zrealizowanego zamówienia nie wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; w stosunku do firmy nie została otwarta likwidacja ani też nie ogłoszono upadłość, a w przypadku ogłoszenia upadłości został zawarty układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenie wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego; nie zalegamy z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, albo uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; nie jesteśmy osobą fizyczną, która została prawomocnie skazana za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; nie jesteśmy spółką jawną, której wspólnik został prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; nie jesteśmy spółką partnerską, której partner lub członek zarządu został prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; nie jesteśmy spółką komandytową oraz spółką komandytowo - akcyjną, której komplementariusz został prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących

pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; nie jesteśmy osobą prawną, której urzędujący członek organu zarządzającego został prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; nie jesteśmy podmiotem zbiorowym, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; nie jesteśmy osobą fizyczną, którą prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; nie jesteśmy wykonawcą będącym spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, którego wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. spełniamy wymagania określone w niniejszej specyfikacji istotnych warunków zamówienia. Ponadto oświadczamy że: nie wykonywaliśmy bezpośrednio czynności związanych z przygotowaniem prowadzonego postępowania, i nie posługiwaliśmy się w celu sporządzania oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych Wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje się do Wykonawców, którym udziela się zamówienia na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 2 lub art. 67 ust. 1 pkt 1 i 2; złożyliśmy prawdziwe informacje mające wpływ lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania; wykazaliśmy spełnienie warunków udziału w postępowaniu; zgodziliśmy się na przedłużenie okresu związania ofertą. Miejscowość... dnia... r.... (podpis osoby upoważnionej do reprezentowania firmy) 151

Załącznik nr 3 do SIWZ... (pieczęć oferenta) Wykaz usług wykonanych w ciągu ostatnich pięciu lat. Nazwa oferenta... Adres oferenta... Usługi wykonane w ciągu ostatnich pięciu lat w charakterze wykonawcy w zakresie zbliżonym do planowanego zamówienia Nazwa inwestycji i miejsce realizacji, itp. Całkowita wartość brutto Terminy wykonywania usług od-do Nazwa Zamawiającego (ew. adres) dnia...... (podpis upoważnionego lub upoważnionych przedstawiciel 152

WZÓR Zał. NR 4 do SIWZ UMOWA Nr ZM.NZP.../15 Zawarta w dniu. 2015 r. w Warszawie pomiędzy: Zarządem Mienia Skarbu Państwa z siedzibą w Warszawie przy pl. Starynkiewicza 7/9, 02-015 Warszawa, który reprezentuje: Pan działającym na podstawie pełnomocnictwa Prezydenta m. st. Warszawy a z dnia r. znak:, NIP: 5252316811; REGON: 140001459 zwanym dalej Zamawiającym. właścicielem firmy.. REGON:.., NIP:.., działającą na podstawie wpisu do CEIDG zwanym dalej Wykonawcą. W związku z wyborem oferty Wykonawcy na podstawie przeprowadzonego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego, w oparciu o przepisy ustawy Prawo Zamówień Publicznych z dnia 29 stycznia 2004 r. ( tekst jednolity Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późniejszymi zmianami ) została zawarta umowa następującej treści: 1 ( Przedmiot umowy ) Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania: przebudowę instalacji gazowej, instalacji centralnego ogrzewania, wykonania kotłowni gazowej, doposażenie w instalację ciepłej wody wraz z wymianą instalacji zimnej wody i kanalizacją w budynku mieszkalnym przy ul. Armii Krajowej 100 w Warszawie, zgodnie z ofertą wykonawcy stanowiącą załącznik nr 1 do umowy. 2 ( Terminy realizacji ) 1. Wprowadzenie Wykonawcy nastąpi w ciągu 4 dni od daty podpisania umowy. 2. Termin realizacji robót ustala na 60 dni od daty podpisania umowy. 3 ( Obowiązki Wykonawcy ) 153

1. Wykonawca zobowiązuje się zrealizować przedmiot umowy określony w 1 zgodnie z ofertą wykonawcy oraz zgodnie z: - warunkami wynikającymi z przepisów technicznych i prawa budowlanego, - wymaganiami wynikającymi z obowiązujących Polskich Norm i aprobat technicznych. 2. Zobowiązuje się wykonać przedmiot umowy, o którym mowa w 1 z materiałów i urządzeń własnych. Materiały użyte do realizacji przedmiotu umowy muszą być dopuszczone do obrotu i powszechnego lub jednostkowego stosowania w budownictwie zgodnie z prawem budowlanym (Dz. U. z 2006 r Nr 156,poz. 1118 z późniejszymi zmianami), oraz odpowiadać wymaganiom jakościowym wynikającym z opisu przedmiotu zamówienia. 3. Wykonawca zabezpiecza we własnym zakresie odpowiednie warunki socjalne dla pracowników zatrudnionych przy wykonaniu przedmiotu umowy. 4. Wykonawca ponosi pełną odpowiedzialność za zapewnienie i przestrzeganie warunków bezpieczeństwa w czasie wykonywania prac. 5. Po zakończeniu robót Wykonawca zobowiązany jest uporządkować teren budowy i przekazać go Zamawiającemu w terminie ustalonym na odbiór robót. 6. Wykonawca ponosi odpowiedzialność wobec Zamawiającego i osób trzecich za szkody powstałe w trakcie realizacji umowy. 7. Wykonawca zobowiązany jest do zgłaszania inspektorowi nadzoru do odbioru robót zanikających i ulegających zakryciu. Nie zgłoszenie tych robót inspektorowi daje podstawę Zamawiającemu do żądania odkrycia robót i przywrócenia stanu poprzedniego na koszt i ryzyko Wykonawcy. 4 (Obowiązki Zamawiającego) 1. Wprowadzenie Wykonawcy na plac budowy nastąpi na podstawie protokołu wprowadzenia. 2. Zamawiający zobowiązuje się do udostępnienia Wykonawcy istniejących miejsc poboru wody, energii elektrycznej w zakresie niezbędnym do wykonania zamówienia. 3. Odebranie prawidłowo wykonanych robót. 4. Zapłatę ustalonego wynagrodzenia. 5. Zapewnienie nadzoru inwestorskiego. 5 (Nadzór) 1. Ze strony Zamawiającego obowiązki inspektora nadzoru, stosownie do posiadanych uprawnień, wykonywać będą: Kazimierz Grudziecki. Zakres działania inspektora nadzoru określają przepisy prawa budowlanego. 2. Ze strony Wykonawcy obowiązki kierownika budowy wykonywać będzie 154

Pan Wykonawca zobowiązany jest stosować się do wszystkich poleceń i instrukcji wydanych przez inspektora nadzoru. 6 (Wynagrodzenie) 1. Za wykonanie przedmiotu umowy określonego w 1 ust. 1, strony ustalają wynagrodzenie ryczałtowo-ilościowe w wysokości: netto:.. zł. (słownie:. zł. ), brutto:.. zł. (słownie:.... zł....), ustalone na podstawie oferty złożonej jako załącznik nr 1 do umowy. Ostateczne wynagrodzenie Wykonawcy zostanie ustalone na podstawie powykonawczego obmiaru robót. 2. W wynagrodzeniu określonym w ust.1 mieszczą się wszelkie koszty wykonania przedmiotu umowy w tym między innymi koszty robót przygotowawczych, demontażowych, porządkowych. 3. Rozliczenie nastąpi fakturą końcową po zakończeniu robót oraz ich protokolarnym odbiorze. 4. Należności Wykonawcy z tytułu realizacji umowy płatne będą przelewem na rachunek bankowy Wykonawcy w terminie 21 dni od dostarczenia prawidłowo wystawionej faktury do siedziby Zamawiającego. 5. Za datę zapłaty strony uznają datę złożenia przez Zamawiającego polecenia przelewu bankowego. 7 (Odbiór) 1. Wykonawca zgłosi Zamawiającemu termin odbioru całości robót, co najmniej na trzy dni wcześniej. Z czynności odbioru sporządza się protokół podpisany przez strony. 2. Jeśli w toku czynności odbioru zostaną stwierdzone wady dające się usunąć, to Zamawiający odmówi odbioru do czasu ich usunięcia i wyznaczy termin na ich usunięcie. W przypadku zaistnienia wad nie dających się usunąć Zamawiający ma prawo odstąpić od umowy. 3. Zamawiający może podjąć decyzję o przerwaniu czynności odbioru, jeżeli w czasie tych czynności ujawniono istnienie takich wad, które uniemożliwiają używanie przedmiotu umowy zgodnie z przeznaczeniem - aż do czasu usunięcia tych wad. 4. Po odbiorze końcowym robót zaczyna biec termin rękojmi i gwarancji. 5. Wykonawca zobowiązany jest być przy odbiorze osobiście lub wyznaczyć w tym celu upoważnionego pisemnie pełnomocnika. Nieobecność Wykonawcy lub pełnomocnika nie wstrzymuje czynności odbioru, Wykonawca traci jednak w tym wypadku prawo do zgłoszenia swoich zastrzeżeń i zarzutów w stosunku do wyniku odbioru. 8 (Kary umowne) Zamawiający zastrzega sobie od Wykonawcy kary umowne: 1. Wykonawca płaci Zamawiającemu kary umowne: 155

a) za zwłokę w wykonaniu robót w terminie określonym w 2 ust. 2 umowy w wysokości 0,5% wartości wynagrodzenia umownego brutto ( 6 ust. 1 umowy), za każdy dzień zwłoki, b) za zwłokę w usunięciu wad stwierdzonych przy odbiorze robót lub w okresie gwarancji i rękojmi, w wysokości 0,5% wartości wynagrodzenia umownego brutto ( 6 ust. 1), za każdy dzień zwłoki liczonej od dnia wyznaczonego na usunięcie wad; c) za odstąpienie przez Zamawiającego od umowy z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy, 10% wartości wynagrodzenia brutto określonego w 6 ust. 1. 2. W razie, gdy kary umowne nie pokryją poniesionej szkody Zamawiający zachowuje możliwość dochodzenia odszkodowania uzupełniającego na zasadach przewidzianych w Kodeksie cywilnym. 3. W przypadku gdy zwłoka przekroczy 14 dni kalendarzowych, Zamawiający może odstąpić w trybie natychmiastowym od umowy. W takim przypadku Wykonawca zapłaci karę umowną w wysokości odpowiadającej wartości pozostałych do wykonania robót. 9 (Gwarancja) 1. Wykonawca udziela Zamawiającemu pisemnej gwarancji na wykonane roboty, która stanowi rozszerzenie odpowiedzialności Wykonawcy z tytułu rękojmi za wady. 2. Okres udzielonej gwarancji wynosi miesiące i liczy się od dnia dokonania odbioru końcowego przedmiotu umowy (minimalny okres gwarancyjny winien wynosić 24 m-c). 3. O wykryciu wady Zamawiający jest obowiązany zawiadomić na piśmie Wykonawcę w terminie 14 dni od daty jej ujawnienia. 4. Istnienie wady powinno być stwierdzone protokolarnie z wyznaczeniem przez Zamawiającego terminu na usunięcie wad. 5. Okres gwarancji ulega odpowiedniemu przedłużeniu o czas trwania napraw gwarancyjnych. 10 (Zmiana umowy) 1. Niedopuszczalna jest pod rygorem nieważności, zmiana postanowień zawartej umowy oraz wprowadzenie nowych postanowień niekorzystnych dla Zamawiającego, jeśli przy ich uwzględnieniu należałoby zmienić treść oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy, chyba, że konieczność wprowadzenia takich zmian wynika z okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. 2. Wykonawca oświadcza, że znany jest mu fakt, iż treść niniejszej umowy, a w szczególności dotyczące go dane identyfikacyjne, przedmiot umowy i wysokość wynagrodzenia, stanowią informację publiczną w rozumieniu art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2001 r. nr 112 poz. 1198 z późn. zm.), która podlega udostępnieniu w trybie przedmiotowej ustawy. 3. Wykonawca wyraża zgodę na udostępnienie w trybie ustawy, o której mowa w ust. 2, zawartych w niniejszej umowie dotyczących go danych osobowych w zakresie obejmującym imię i nazwisko oraz dane dotyczące firmy Wykonawcy. 11 (Postanowienia końcowe) 156

1. Do spraw nie uregulowanych w umowie mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego, kodeksu postępowania cywilnego, ustawy o zamówieniach publicznych, ustawy prawo budowlane. 2. Spory wynikające z umowy rozpatrywać będzie właściwy rzeczowo sąd cywilny dla m. st. Warszawy, właściwy dla siedziby Zamawiającego. 3. Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 4. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach - w tym jeden dla Wykonawcy i dwa dla Zamawiającego. Zamawiający Wykonawca.... 157

Załącznik nr 5 do SIWZ... (pieczęć oferenta) Nazwa oferenta... Adres oferenta... Wykaz części przedmiotu zamówienia, których wykonanie zostanie powierzone podwykonawcom. Lp. Część przedmiotu zamówienia SIWZ, którą wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcy Ilość podwykonawców wykonujących wskazana część przedmiotu zamówienia SIWZ dnia...... (podpis upoważnionego lub upoważnionych przedstawicieli 158

Załącznik nr 6 do SIWZ INFORMACJE OGÓLNE O WYKONAWCY Nazwa firm: Adres siedziby: Osoby uprawnione do reprezentowania firmy (ujawnione we właściwym rejestrze lub innym dokumencie, właściwym dla formy organizacyjnej firmy Wykonawcy) Nazwa banku, adres i numer konta na który należy zwrócić wadium, w przypadku jego wniesienia w pieniądzu: Osoba, z którą należy się kontaktować w sprawach dotyczących oferty, kontakt: Telefon: Fax: E-mail: Miejsce i rok utworzenia/rejestracji - numer wpisu do ewidencji działalności gospodarczej lub KRS: REGON: NIP:. (miejscowość i data) Pieczątka/i imienna/e i podpis/y upoważnionego/ch przedstawiciela/li dostawcy 159

Załącznik nr 7 do SIWZ... (pieczęć oferenta) W Y K A Z O S Ó B I P O D M I O T Ó W POTENCJAŁ KADROWY OFERENTA Nazwa oferenta... Adres oferenta... 1. Pracownicy kierownictwa, nadzoru i kontroli robót (kadra inżynierska i personel techniczny średniego szczebla). Planowana funkcja Imię Lp. przy realizacji Posiadane uprawnienia* i nazwisko zamówienia (techniczne i kierownicze) * Kserokopie uprawnień powinny być załączone do oferty. dnia...... (podpis upoważnionego lub upoważnionych przedstawicieli) 160