Nr ZP/WIM-341-2-60/10 Nazwa zadania: Wybór partnera prywatnego do realizacji przedsięwzięcia dotyczącego budowy oraz eksploatacji drogi stanowiącej połączenie komunikacyjne z terenem inwestycyjnym Tucznawa w Dąbrowie Górniczej prowadzonego w trybie dialogu konkurencyjnego na podstawie ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2007 r., Nr 223, poz. 1655 z późniejszymi zmianami) o wartości zamówienia powyżej 4.845.000,00 EUR 1
W N I O S E K o dopuszczenie do udziału w dialogu konkurencyjnym Nazwa Wykonawcy z siedzibą w :... NIP...REGON... Telefon... Fax... W odpowiedzi na ogłoszenie dotyczące wyboru partnera prywatnego do realizacji przedsięwzięcia dotyczącego budowy oraz eksploatacji drogi stanowiącej połączenie komunikacyjne z terenem inwestycyjnym Tucznawa w Dąbrowie Górniczej w trybie dialogu konkurencyjnego na podstawie ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2007r., Nr 223, poz. 1655 z późniejszymi zmianami) ( Ustawa ) składam, na podstawie art. 50 Ustawy w związku z art. 60c. ust. 2 Ustawy wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu. W załączeniu przekazuję dokumenty i oświadczenia potwierdzające spełnianie warunków udziału w postępowaniu....... wskazanych w dokumencie upoważniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadających/posiadającej pełnomocnictwo. 2
Załącznik nr 1 do Wniosku Urząd Miejski w Dąbrowie Górniczej Fax nr (032) 295-69-58 WYKONAWCA: (nazwa i adres Wykonawcy/ów) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Przystępując do udziału w postępowaniu dotyczącym wyboru partnera prywatnego do realizacji przedsięwzięcia dotyczącego budowy oraz eksploatacji drogi stanowiącej połączenie komunikacyjne z terenem inwestycyjnym Tucznawa w Dąbrowie Górniczej w trybie dialogu konkurencyjnego na podstawie ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2007r., Nr 223, poz. 1655 z późniejszymi zmianami) ( Ustawa ) z uwzględnieniem przepisów ustawy z dnia 19.12.2008 r. o partnerstwie publiczno prywatnym (Dz. U. z 2009 r. Nr 19, poz. 100), stosownie do treści art. 44 Ustawy oświadczam(y), że spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, określone przez Zamawiającego, dotyczące: 1. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2. posiadania wiedzy i doświadczenia; 3. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. sytuacji ekonomicznej i finansowej....... wskazanych w dokumencie upoważniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadających/posiadającej pełnomocnictwo 3
ZAŁĄCZNIK nr 2 do Wniosku WYKONAWCA: (nazwa i adres Wykonawcy/ów) Wybór partnera prywatnego do realizacji przedsięwzięcia dotyczącego budowy oraz eksploatacji drogi stanowiącej połączenie komunikacyjne z terenem inwestycyjnym Tucznawa w Dąbrowie Górniczej WYKAZ robót budowlanych w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia, wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, związanych z przedmiotem zamówienia, polegających na wybudowaniu co najmniej jednej drogi/dróg, każda o długości jednego odcinka minimum 5 km i minimalnej wartości brutto 30.000.000,00 PLN wraz z załączeniem dokumentu potwierdzającego, że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone: Lp. 1. Rodzaj robót budowlanych (nazwa przedsięwzięcia) Daty wykonania robót budowlanych /rozpoczęcie zakończenie /pełne daty dd/mm/rrrr/ Miejsce wykonania robót budowlanych Wartość robót budowlanych brutto 2. 3. 4. 5. 6. 7....... wskazanych w dokumencie upoważniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadających/posiadającej pełnomocnictwo 4
ZAŁĄCZNIK nr 3 do Wniosku WYKONAWCA: (nazwa i adres Wykonawcy/ów) Wybór partnera prywatnego do realizacji przedsięwzięcia dotyczącego budowy oraz eksploatacji drogi stanowiącej połączenie komunikacyjne z terenem inwestycyjnym Tucznawa w Dąbrowie Górniczej WYKAZ osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, odpowiedzialnych za kierowanie robotami budowlanymi, tj. osób posiadających następujące uprawnienia budowlane: (i) w specjalności drogowej, (ii) w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych, (iii) w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych: Lp. Imię i nazwisko Informacja o podstawie prawnej Wykonawcy do dysponowania osobą Rodzaj uprawnień 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7....... wskazanych w dokumencie upoważniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadających/posiadającej pełnomocnictwo 5
ZAŁĄCZNIK nr 4 do Wniosku WYKONAWCA (nazwa i adres): Wybór partnera prywatnego do realizacji przedsięwzięcia dotyczącego budowy oraz eksploatacji drogi stanowiącej połączenie komunikacyjne z terenem inwestycyjnym Tucznawa w Dąbrowie Górniczej OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Oświadczam (my), że nie podlegam(my) wykluczeniu z udziału w postępowaniu o wybór partnera prywatnego do realizacji przedsięwzięcia dotyczącego budowy oraz eksploatacji drogi stanowiącej połączenie komunikacyjne z terenem inwestycyjnym Tucznawa w Dąbrowie Górniczej prowadzonego w trybie dialogu konkurencyjnego na podstawie ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2007 r., Nr 223, poz. 1655 z późniejszymi zmianami) ( Ustawa ), z uwzględnieniem przepisów ustawy z dnia 19.12.2008 r. o partnerstwie publiczno prywatnym (Dz. U. z 2009 r. Nr 19, poz. 100), gdyż nie zachodzą w stosunku do nas (mnie) przesłanki określone w art. 24 ust.1 Ustawy w brzmieniu: Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego 1 ; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za 1 Osoby fizyczne składają Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia w zakresie art. 24 ust. 1 pkt. 2 Ustawy (zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2009 roku w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać Zamawiający od Wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane). Zamawiający dopuszcza złożenie takiego oświadczenia na ww. druku który zawiera art. 24 ust. 1 pkt 2 Ustawy. 6
przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary....... wskazanych w dokumencie upoważniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadających/posiadającej pełnomocnictwo 7
ZAŁĄCZNIK nr 5 do Wniosku WYKONAWCA (nazwa i adres): Wybór partnera prywatnego do realizacji przedsięwzięcia dotyczącego budowy oraz eksploatacji drogi stanowiącej połączenie komunikacyjne z terenem inwestycyjnym Tucznawa w Dąbrowie Górniczej WYKAZ dokumentów świadczących o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia wykonawcy w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2007 r., Nr 223, poz. 1655 z późniejszymi zmianami), o których mowa w Sekcji III.2.2) ogłoszenia o zamówieniu dotyczącym wyboru partnera prywatnego do realizacji przedsięwzięcia dotyczącego budowy oraz eksploatacji drogi stanowiącej połączenie komunikacyjne z terenem inwestycyjnym Tucznawa w Dąbrowie Górniczej ¹:...... wskazanych w dokumencie upoważniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadających/posiadającej pełnomocnictwo ¹ dokumenty, o których mowa w Sekcji III.2.2) ww. ogłoszenia, powinny być dołączone do Załącznika nr 5 do Wniosku. 8