... Imię, nazwisko kandydata na kierownika..... (Adres zamieszkania, telefon) WNIOSEK B Okręgowa Rada Aptekarska w Opolu w sprawie wydania opinii dotyczącej stwierdzenia rękojmi należytego prowadzenia nowo powstającej apteki ogólnodostępnej/szpitalnej/zakładowej/hurtowni farmaceutycznej/działu farmacji szpitalnej W związku z zamiarem ubiegania się podmiotu:...... (nazwa, Regon, NIP, dokładne dane teleadresowe) o udzielenie zezwolenia na prowadzenia apteki ogólnodostępnej apteki szpitalnej - apteki zakładowej - hurtowni farmaceutycznej działu farmacji szpitalnej (*) mieszczącej się w: (nazwa i dokładny adres) zwracam się o wydanie opinii dotyczącej stwierdzenia rękojmi należytego prowadzenia nowo powstającej apteki ogólnodostępnej - apteki szpitalnej - apteki zakładowej - hurtowni farmaceutycznej działu farmacji szpitalnej (*)... W załączeniu: 1. oświadczenie o niezbędności opinii wystawiona przez właściciela apteki/hurtowni (lub osobę upoważnioną i wtedy zał. 8). (zał. nr 2), 2. potwierdzenia prawa wykonywania zawodu przez farmaceutę kserokopia ważnego dokumentu z adnotacją za zgodność z oryginałem oraz datą i z czytelnym podpisem, 3. zobowiązanie kandydata na kierownika apteki/hurtowni do sumiennego i starannego wykonywania swoich obowiązków zgodnie z obowiązującymi przepisami (zał. nr 3) 4. oświadczenie o niekaralności (zał. nr 4), 5. oświadczenie o przebiegu pracy zawodowej i innych informacjach (zał. nr 5), 6. oświadczenie o regularnym opłacaniu składek członkowskich oraz o posiadanych okresach edukacyjnych (zał. nr 6), Jeśli dotyczy to należy załączyć: 7. oświadczenie kandydata na kierownika apteki/hurtowni o znajomości art. 15.2 ustawy o izbach aptekarskich (zał. nr 7). (**) 8. upoważnienie do podmiotu prowadzącego aptekę/hurtownię. (**) *
Zał. nr 2.......... (pełna nazwa i adres siedziby podmiotu ubiegającego się o wydanie zezwolenia) Okręgowa Rada Aptekarska w Opolu Oświadczenie Oświadczam, że opinia dotycząca stwierdzenia rękojmi należytego prowadzenia nowo powstającej apteki ogólnodostępnej - apteki szpitalnej - apteki zakładowej hurtowni farmaceutycznej działu farmacji szpitalnej (*).... ( nazwa i dokładny adres) przez kandydata na kierownika, którym jest.. (tytuł naukowy, imię, nazwisko) jest niezbędna do przedstawienia w: Wojewódzkim Inspektoracie Farmaceutycznym w...... w związku ze złożeniem - planowanym złożeniem* wniosku o udzielenie zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej - apteki szpitalnej - apteki zakładowej hurtowni farmaceutycznej działu farmacji szpitalnej (*).... (czytelny podpis właściciela apteki)
Zał. nr 3 Zobowiązanie kandydata na kierownika apteki ogólnodostępnej apteki szpitalnej apteki zakładowej - hurtowni farmaceutycznej działu farmacji szpitalnej Ja niżej podpisana/y......... (tytuł naukowy, imię, nazwisko) kandydat na kierownika apteki ogólnodostępnej - apteki szpitalnej - apteki zakładowej - hurtowni farmaceutycznej działu farmacji szpitalnej (*)...... (nazwa i dokładny adres) w związku z podjęciem się pełnienia funkcji kierownika apteki ogólnodostępnej - apteki szpitalnej - apteki zakładowej - hurtowni farmaceutycznej działu farmacji szpitalnej (*) zobowiązuję się do sumiennego i starannego wykonywania swoich obowiązków zgodnie z obowiązującymi przepisami, ze szczególnym uwzględnieniem: 1. ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 2142 z poźn. zm.), 2. ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 r. - o izbach aptekarskich (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1496, późn. zm.) 3. Kodeksu Etyki Aptekarza Rzeczypospolitej Polskiej 2012 (Uchwała Nr VI/25/2012 VI Krajowego Zjazdu Aptekarzy z dnia 22 stycznia 2012 r.) http://www.nia.org.pl/kodeks-etyki/...
Zał. nr 4 Oświadczenie o niekaralności kandydata na kierownika Ja niżej podpisana/y... (tytuł naukowy, imię, nazwisko) oświadczam że: 1. nie jestem - jestem (*) ukarana/y dyscyplinarnie przez Okręgowy Sąd Aptekarski. 2. nie toczy się toczy się (*) przeciwko mnie postępowanie dyscyplinarne przed Okręgowym Rzecznikiem Odpowiedzialności Zawodowej. 3. nie byłam/em byłam/em (*) skazana/y przez sąd powszechny. Oświadczenie składam do Okręgowej Izby Aptekarskiej w Opolu w związku z podjęciem pracy na stanowisku kierownika apteki ogólnodostępnej - apteki szpitalnej - apteki zakładowej - hurtowni farmaceutycznej działu farmacji szpitalnej (*)...... (nazwa i adres)...
Zał. nr 5 Oświadczenie o przebiegu pracy zawodowej kandydata na kierownika Ja niżej podpisana/y... oświadczam że: 1. Podejmę się - nie podejmę się (*) pełnienia obowiązków kierownika apteki ogólnodostępnej, apteki szpitalnej, apteki zakładowej, hurtowni farmaceutycznej, działu farmacji szpitalnej:... (nazwa i adres) 2. Nie pełnię - pełnię (*) funkcji kierownika w innej aptece ogólnodostępnej, aptece szpitalnej, aptece zakładowej, hurtowni farmaceutycznej, dziale farmacji szpitalnej, punkcie aptecznym. 3. Znane są mi przepisy dotyczące prowadzenia apteki ogólnodostępnej, apteki szpitalnej, apteki zakładowej, hurtowni farmaceutycznej, działu farmacji szpitalnej (*) oraz zakres obowiązków i odpowiedzialności na tym stanowisku 4. Przebieg pracy zawodowej (wraz z ew. urlopami rodzicielskimi): lp. Miejsce pracy z dokładnym adresem Stanowisko/etat Okres pracy od dd-mm-rrrr do dd-mm-rrrr 1/2
W celu spełnienia wymogów określonych w art. 88 ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 2142 z poźn. zm.), świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy Kodeks Karny (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 1137, z późn. zm.) oświadczam, że w okresie od dnia...do dnia...: 1. nie korzystałam/em) korzystałam/em (*) z urlopu bezpłatnego udzielonego przez pracodawcę z art. 174 KP (ilość dni...) 2. nie korzystałam/em korzystałam/em (*) z zasiłku chorobowego zgodnie z ustawą o dnia 25 czerwca 1999 r. (ilość dni...) 3. nie korzystałam/em korzystałam/em (*) z zasiłku rehabilitacyjnego zgodnie z ustawą o dnia 25 czerwca 1999 r. (ilość dni...) 4. nie korzystałam/em korzystałam/em (*) z zasiłku opiekuńczego zgodnie z ustawą o dnia 25 czerwca 1999 r. (ilość dni...) 5. nie korzystałam/em korzystałam/em (*) z zasiłku macierzyńskiego przysługującego przez okres ustalony przepisami Kodeksu Pracy jako urlopu macierzyńskiego zgodnie z ustawą o dnia 25 czerwca 1999 r. (ilość dni...) 6. nie korzystałam/em korzystałam/em (*) z zasiłku macierzyńskiego przysługującego przez okres ustalony przepisami Kodeksu Pracy jako urlopu rodzicielskiego zgodnie z ustawą o dnia 25 czerwca 1999r. (ilość dni...) 7. nie korzystałam/em korzystałam/em (*) z urlopu wychowawczego zgodnie z art. 186 KP, (ilość dni...) 8. ponadto z innych względów nie wykonywałam/em pracy na stanowisku mgr farm. w aptece ogólnodostępnej (jeżeli nie dotyczy-skreślić).... 2/2
Zał. nr 6 Oświadczenie kandydata na kierownika o płatności składek na rzecz samorządu oraz informacja o okresach edukacyjnych Ja niżej podpisana/y... (tytuł naukowy, imię, nazwisko) 1. Oświadczam, że nie zalegam - zalegam (*) w opłacaniu składek członkowskich na rzecz Opolskiej Okręgowej Izby Aptekarskiej (wyjaśnienie jeśli jest zaległość) 2. Informacja o okresach edukacyjnych: Okres edukacyjny od (dd mm rrrr) do (dd mm rrrr) zaliczony/niezaliczony (*)...
Zał. nr 7 Oświadczenie kandydata na kierownika Ja niżej podpisana/y... oświadczam, że znany mi jest obowiązek wynikający z art. 15.2 ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich (Dz.U. z 2016 r. poz. 2142 z późn. zm.) o treści Wpisowi na listę członków okręgowej izby aptekarskiej podlegają wszystkie osoby wykonujące zawód farmaceuty na terenie danej izby....