WNIOSEK O UDZIELENIE RĘKOJMI NALEŻYTEGO PROWADZENIA APTEKI**

Transkrypt

1 (imię i nazwisko) (adres korespondencyjny) (nr telefonu) (adres mailowy) (miejscowość, Data) Zachodniopomorska Okręgowa Rada Aptekarska w Szczecinie ul. Bolesława Śmiałego Szczecin WNIOSEK O UDZIELENIE RĘKOJMI NALEŻYTEGO PROWADZENIA APTEKI** W związku z zamiarem podjęcia przeze mnie pracy w charakterze kierownika apteki (nazwa i dokładny adres apteki) prowadzonej przez... (pełna nazwa i dokładny adres podmiotu prowadzącego aptekę) Zwracam się z wnioskiem o wydanie rękojmi należytego prowadzenia apteki. Informuję, że obowiązki kierownika wyżej wskazanej apteki zamierzam podjąć z dniem... W załączeniu do mojego wniosku przedkładam: 1. Kwestionariusz osobowy 2. Kopię Prawa Wykonywania Zawodu (PWZ) /lub* zaświadczenia o PWZ 3. Inne:. W przypadku potrzeby wyjaśnienia okoliczności wskazanych we wniosku lub w kwestionariuszu zobowiązuję się udzielić Zachodniopomorskiej Okręgowej Izbie Aptekarskiej w Szczecinie (ZOIA) wyjaśnień na piśmie lub osobiście, a także w razie potrzeby przedłożyć dodatkowe dokumenty. Z poważaniem... (imię i nazwisko) ** wniosek dotyczy apteki istniejącej (funkcjonującej), w której następuje zmiana kierownika apteki

2 KWESTIONARIUSZ OSOBOWY NA POTRZEBY ZACHODNIOPOMORKSIEJ OKRĘGOWEJ IZBY APTEKARSKIEJ DOTYCZĄCY OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O STWIERDZENIE RĘKOJMI NALEŻYTEGO PROWADZENIA APTEKI 1. Nazwisko 2. Imiona 3. Nr ewidencyjny PESEL 4. Imiona rodziców 5. Nazwisko panieńskie 6. Data i miejsce urodzenia 7. Obywatelstwo 8. Nazwa uczelni 9. Data (rok) uzyskania dyplomu ** 10. Stopień naukowy ** 11. Specjalizacja w zakresie ** 12. Numer Prawa Wykonywania Zawodu lub zaświadczenia o PWZ ** - data wydania Prawa Wykonywania Zawodu - nazwa organu który wydał PWZ 13. Numer PWZ nadanego w innym państwie** 14. Adres zamieszkania - ulica numer domu/lokalu - kod pocztowy miejscowość - poczta powiat - województwo nr tel. - adres

3 15. Adres korespondencyjny (jeśli jest inny niż zamieszkania) - ulica numer domu/lokalu - kod pocztowy miejscowość - poczta powiat - województwo nr tel. - adres 16. Przebieg pracy zawodowej: Miejsce pracy (nazwa i adres pracodawcy) Stanowisko Okres zatrudnienia od do Wymiar czasu pracy 17. Przerwy w pracy powyżej 30 dni (urlop macierzyński/ tacierzyński/ wychowawczy/ zwolnienia lekarskie/ urlop bezpłatny, inne przerwy w zatrudnieniu (bezrobocie) proszę podać dokładne daty każdej przerwy od do (dd-mm-rrrr): 18. Stan realizacji obowiązku kształcenia ustawicznego proszę podać okres ciągłego szkolenia (od do), ilość posiadanych punktów szkoleniowych (wyłącznie punkty potwierdzone odpowiednimi certyfikatami/zaświadczeniami):

4 19. Kary i/lub postępowania dyscyplinarne związane z odpowiedzialnością zawodową /lub prowadzoną działalnością proszę podać czy Pan/Pani była karana dyscyplinarnie, jeśli tak należy podać nazwę organu orzekającego, datę i rodzaj orzeczonej kary** 20. Stan opłacenia składek na rzecz ZOIA - proszę podać czy składki opłacane są na bieżąco, w razie opóźnień w opłacaniu składek proszę wskazać kwotę zaległości, tytuł zaległości (za które miesiące składki nie zostały zapłacone) oraz wskazać do kiedy zaległe składki zostaną uregulowane: Ja niżej podpisany/a oświadczam, że OŚWIADCZENIE 1. wypełniłem/am kwestionariusz osobiście, a wszystkie zawarte w nim informacje są zgodne z prawdą. 2. znane są mi przepisy ustawy Prawo farmaceutyczne w zakresie prowadzenia apteki, w tym dotyczące obowiązków i uprawnień kierownika apteki. Jako kierownik apteki zobowiązuję się przestrzegać wszystkich przepisów regulujących obowiązki kierownika apteki. 3. otrzymałem z ZOIA pisemną informację o obowiązku regulowania przeze mnie składek członkowskich na rzecz ZOIA w wysokości ustalonej obowiązującą uchwałą Okręgowej Rady Aptekarskiej ZOIA. Jako kierownik apteki zobowiązuję się do systematycznego realizowania powyższego obowiązku. 4. wszystkie informacje wskazane w kwestionariuszu są aktualne. Niniejszym zobowiązuję się, zgodnie z art.8 ust.3 ustawy o izbach aptekarskich niezwłocznie poinformować ZOIA na piśmie o każdej zmianie moich danych osobowych. 5. wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Okręgową Radę Aptekarską ZOIA oraz pozostałe organy ZOIA moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszu do celów postępowania o udzielenie mi rękojmi oraz w celu realizacji przez organy ZOIA swoich ustawowych zadań związanych z moją przynależnością do ZOIA. 6. zapoznałem/am się z informacją wynikającą z art.13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (tzw. RODO) znajdującą się w biurze ZOIA. ( miejscowość, data) (podpis) ** należy dołączyć kopie dokumentów

5 Szanowni Państwo, przypominamy, że zgodnie z zapisami: art. 66 ustawy o izbach aptekarskich ( Dz. U. z 2008r.,Nr 136 poz. 856 z późn. zm. ). Nieopłacone w terminie składki członkowskie i koszty postępowania w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. oraz Art. 23. KODEKS ETYKI APTEKARZA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Zawinione niepłacenie składki członkowskiej jest poważnym naruszeniem zasad etyki zawodowej. WYSOKOŚĆ SKŁADEK: Na podstawie uchwały Nr IV-R-45/11 Okręgowej Rady Aptekarskiej w Szczecinie z dnia 11 maja 2011 roku w sprawie określenia wysokości składek członkowskich Wysokość miesięcznych składek członkowskich na rzecz Okręgowej Izby Aptekarskiej w Szczecinie wynosi dla: a) emerytów niepracujących i osób przebywających na urlopach wychowawczych, nie wykonujących pracy zarobkowej jeżeli nastąpiło zgłoszenie do Izby w przeciągu 15 dni od ustania stosunku pracy lub rozpoczęcia urlopu 10,00zł; b) emerytów i rencistów, pracujących ale nie będących kierownikami aptek i hurtowni, właścicielami lub współwłaścicielami aptek i hurtowni oraz stażyści 35,00zł; c) kierowników aptek ogólnodostępnych 70,00zł; d) kierowników aptek szpitalnych 50,00zł; e) właścicieli i współwłaścicieli aptek lub hurtowni, nie będących kierownikami aptek lub hurtowni 70,00zł; f) kierowników wszystkich hurtowni farmaceutycznych 70,00zł; g) pozostałych pracowników aptek ogólnodostępnych i hurtowni 50,00zł; h) pozostałych pracowników aptek szpitalnych 40,00zł; i) pozostałych członków Okręgowej Izby Aptekarskiej w Szczecinie, nie wymienionych w pkt od a) do i) powyżej 40,00zł; Za współwłaściciela apteki lub hurtowni traktuje się każdego członka Okręgowej Izby Aptekarskiej w Szczecinie będącego wspólnikiem spółki osobowej lub kapitałowej prawa cywilnego lub handlowego bez względu na posiadaną przez tego członka w spółce ilość akcji, udziałów lub wysokość wkładów. Za pracownika apteki lub hurtowni uważa się każdego członka Okręgowej Izby Aptekarskiej w Szczecinie niezależnie od charakteru umowy na podstawie, której członek świadczy pracę. W przypadku zbiegu kilku tytułów do uiszczania składek, członek Okręgowej Izby Aptekarskiej w Szczecinie uiszcza jedną składkę w najwyższej wysokości. Wpłaty należy dokonywać na konto: BANK PeKaO SA I O/Szczecin W tytule należy podać dane osoby i okres, za który dokonywana jest wpłata. Przelewy o niewłaściwym oznaczeniu będą traktowane jako dobrowolne wpłaty na cele statutowe ZOIA.

6 Szczecin, dnia. Wzór formularza do spełnienia obowiązku informacyjnego, o którym mowa w art. 13 rozporządzenia Informacja Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej RODO) informuję Panią/Pana *, że: 1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Zachodniopomorska Okręgowa Izba Aptekarska w Szczecinie To oznacza, że odpowiadamy za ich wykorzystanie w sposób bezpieczny, zgodny z umową i przepisami prawa. 2. Państwa dane osobowe uzyskane przy zawieraniu umowy oraz w trakcie trwania umowy wykorzystane będą w następujących celach: 1) zawarcia i wykonania łączącej nas umowy, w tym zapewnienia poprawnej jakości usług (np. poprzez naprawy lub wymiany instalacji i elementów wyposażenia technicznego) przez czas trwania umowy i rozliczeń po jej zakończeniu (podstawa prawna: art. 6 ust. 1b RODO), 2) wykonania ciążących na administratorze danych obowiązków prawnych, np.: a) wystawianie i przechowywanie faktur oraz dokumentów księgowych, b) udzielanie odpowiedzi na Państwa pytania i reklamacje. Z danych potrzebnych do realizacji obowiązków prawnych będziemy korzystać: a) przez czas wykonywania obowiązków, np. wystawiania faktur lub innych dokumentów stanowiących podstawę rozliczeń miedzy nami (podstawa prawna: art. 6 ust. 1c RODO), b) przez czas, w którym przepisy nakazują nam przechowywać dane, np. podatkowe (podstawa prawna: art. 6 ust. 1c RODO), 3) ustalenia, obrony i dochodzenia roszczeń, co obejmuje m.in. wysyłanie wezwań do zapłaty - przez okres, po którym przedawnią się roszczenia wynikające z zawartej przez nas umowy (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 f RODO), 4) tworzenia zestawień, analiz i statystyk na nasze potrzeby wewnętrzne; obejmuje to w szczególności raportowanie, planowanie rozwoju usług przez czas trwania umowy, a następnie nie dłużej niż przez okres, po którym przedawnią się roszczenia wynikające z zawartej przez nas umowy (podstawa prawna: art. 6 ust. 1f RODO) We wskazanych wyżej celach nie będziemy dokonywali profilowania, czyli zautomatyzowanej analizy Państwa danych i opracowania przewidywań na temat preferencji lub przyszłych zachowań. 3. Do zawarcia umowy wymagamy podania od Państwa danych na wniosku - jeżeli ich Państwo nie podadzą nie zawrzemy umowy. Dodatkowo możemy poprosić o dane opcjonalne, które nie mają wpływu na zawarcie umowy- jeżeli ich nie otrzymamy, nie będziemy mogli np. dzwonić pod numer kontaktowy. Podawanie danych przy zawarciu umowy nie jest wymogiem ustawowym. 4. Państwa dane przekazujemy: 1) podmiotom przetwarzającym dane w naszym imieniu uczestniczącym w naszym imieniu w wykonywaniu naszych czynności: a) podwykonawcom wspierającym nas, np. w wykonaniu usług remontowych, obsłudze korespondencji czy w procesie obsługi Klienta, b) podmiotom obsługującym nasze systemy informatyczne i teleinformatyczne, c) podmiotom świadczącym nam usługi audytowe, pomoc prawną i usługi doradcze; 2) innym administratorom danych przetwarzającym dane we własnym imieniu: a) podmiotom prowadzącym działalność pocztową lub kurierską, b) podmiotom prowadzącym działalność płatniczą (banki, instytucje płatnicze) w celu dokonania zwrotów na Państwa rzecz lub w celu zapewnienia działania usługi polecenia zapłaty.

7 5. Dane z innych źródeł Jeżeli płacą Państwo za pośrednictwem np. banku lub instytucji płatniczych, to wejdziemy w posiadanie informacji o tym, z jakiego konta, w jakiej instytucji dokonali Państwo zapłaty. Dane te będziemy przetwarzać w celu sprawdzenia, czy dokonali Państwo poprawnej zapłaty, a w razie potrzeby także w celu dokonania zwrotów, w celu ustalenia, dochodzenia i obrony roszczeń. 6. Obecnie nie planujemy przekazywać Państwa danych poza OEG (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię). 7. Przysługujące Państwu uprawnienia Mogą Państwo złożyć wniosek (dotyczący danych osobowych) o: 1) sprostowanie (poprawienie) danych; 2) usunięcie danych przetwarzanych bezpodstawnie lub umieszczonych w naszym serwisie internetowym; 3) ograniczenie przetwarzania (wstrzymanie operacji na danych lub nieusuwanie danychstosownie do złożonego wniosku); 4) dostęp do danych (o informację o przetwarzanych przez nas danych oraz o kopię danych); 5) przeniesienie danych do innego administratora danych (w zakresie określonym w art. 20 RODO). Z tych praw mogą Państwo skorzystać składając wniosek w siedzibie Zachodniopomorskiej Okręgowej Izby Aptekarskiej w Szczecinie przy ul. Bol Śmiałego 4. Aby mieć pewność, że są Państwo uprawnieni do złożenia wniosku, możemy poprosić o podanie dodatkowych informacji pozwalających nam Państwa uwierzytelnić. Zakres każdego z praw oraz sytuacje, w których można z nich skorzystać wynikają z przepisów prawa. To, z którego uprawnienia mogą Państwo skorzystać, zależeć będzie na przykład od podstawy prawnej wykorzystywania przez Zachodniopomorską Okręgową Izbę Aptekarską danych oraz od celu ich przetwarzania. 8. Prawo do sprzeciwu Niezależnie od praw wymienionych wyżej mogą Państwo w dowolnym momencie wnieść sprzeciw wobec przetwarzania Państwa danych, jeśli podstawą wykorzystania danych jest nasz prawnie uzasadniony interes. W takiej sytuacji, po rozpatrzeniu Państwa wniosku, nie będziemy już mogli przetwarzać danych osobowych objętych sprzeciwem na tej podstawie, chyba że wykażemy, iż istnieją: 1) ważne prawnie uzasadnione podstawy do przetwarzania danych, które według prawa uznaje się za nadrzędne wobec Państwa interesów, praw i wolności, lub 2) podstawy do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń. 9. Zgoda Jeżeli przetwarzanie Państwa danych nie jest konieczne do zawarcia umowy, realizacji obowiązku prawnego lub nie stanowi naszego prawnie uzasadnionego interesu, możemy prosić o wyrażenie zgody na określone sposoby wykorzystania Państwa danych. Udzieloną nam zgodę mogą Państwo w dowolnym momencie cofnąć (bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem). 10. Skarga Mają Państwo prawo wnieść skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeżeli uważają Państwo, że przetwarzanie Państwa danych osobowych narusza przepisy prawa. 11. Kontakt Nasze dane kontaktowe: Zachodniopomorska Okręgowa Izba Aptekarska, ul. Bolesława Śmiałego 4, Szczecin Dane kontaktowe Inspektora ochrony danych w ZOIA : iod@zoia.szczecin.pl.. podpis