... (pieczątka Wykonawcy)... (miejscowość i data) Załącznik nr 5 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWO - CENOWY Niniejszym oświadczamy, że w postępowaniu o udzielenie zamówienia na dostawę zintegrowanego systemu informatycznego, ofertę przetargową składa:... (nazwa wykonawcy/ów) NIP :.. REGON : Tel. :... Fax : Składamy niniejszą ofertę przetargową we własnym imieniu/jako partner konsorcjum zarządzanego przez:.................... (nazwa lidera) Potwierdzamy, iż nie uczestniczymy w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej tego samego postępowania. Oferujemy dostawę zintegrowanego systemu informatycznego za: Wartość netto: (słownie:...) (słownie:...) w tym podatek VAT, tj.:. (słownie:...) (niepotrzebne skreślić) Załącznik nr 5 do SIWZ Strona 1 z 5
Szczegółowe wyliczenie wartości (z podaniem stawek i wartości podatku) przedmiotu zamówienia: Wdrożenie systemu - Wdrożenia systemu w 1. części medycznej i administracyjnej 2 4.1; 4.3 2. Wdrożenie systemu - wdrożenie systemu cyfrowej diagnostyki obrazowej 1 4.5 3. Infrastruktura sieciowa - Wykonanie wymaganej instalacji sieciowej (modernizacja sieci szkieletowej i okablowanie budynków, punkty logiczne 250) 1 2 4. Instalacja sieci zasilającej UPS (szpital) 1 2.1 5. elementów aktywnych sieci switche 5-8 20 2.2 6. elementów aktywnych sieci switche 24-14 2.3 7. elementów aktywnych sieci switche 24-1 2.4 8. elementów aktywnych sieci switche 48-5 2.5 9. szafy logicznej 1 2.6 10. Konwerter światłowodowe 42 2.7 11. Zestawy sieciowe 4 2.8 12. Serwery - Dostawa serwera dla systemu administracyjnego 1 3.1.1 13. Serwery - Dostawa serwera dla systemu medycznego 1 3.1.1 14. Serwery - Dostawa serwera MSSQL 1 3.1.2 15. Serwery - Dostawa serwera PACS 1 3.1.3 16. Serwery - Dostawa serwera pomocniczego do archiwizacji danych obrazowych 1 3.1.4 17. Serwery Dostawa macierzy dyskowej 1 3.1.5 18. 19. 20. 21. Urządzenia peryferyjne Czytnik kodów kreskowych wielofunkcyjne wielofunkcyjne wielofunkcyjne kolor 35 3.10 42 3.11.1 10 3.11.2 1 3.12 Załącznik nr 5 do SIWZ Strona 2 z 5
22. Urządzenia peryferyjne pamięć USB 24 3.13 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. stacji roboczych konfiguracji podstawowej Infrastruktura komputerowa - Modernizacja stacji roboczych stacji roboczych o rozszerzonych parametrach komputerów przenośnych Urządzenia peryferyjne Dostawa Monitora o wysokiej rozdzielczości do zdjęć RTG Urządzenia peryferyjne drukarka laserowa Urządzenia peryferyjne drukarka sieciowa 180 3.2 30 3.3 3 3.4 5 3.5 2 3.6 95 3.7 7 3.8 30. Urządzenia peryferyjne Drukarka igłowa 9 3.9 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. medycznej: SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy) 3 licencje medycznej: Blok Operacyjny 3 licencje medycznej: Gabinet Rehabilitacji 1 licencja medycznej: Rejestracja Głowna 3 licencje Oprogramowanie - Dostawa modułu E- zdrowie bez limitu użytkowników. administracyjnej: Wyposażenie 2 licencje administracyjnej: Zaopatrzenie 4 licencje Oprogramowanie - Dostawa systemu elektronicznego obiegu dokumentów bez limitu użytkowników. Oprogramowanie - Dostawa oprogramowania do cyfrowej diagnostyki obrazowej 3 4.1.1 3 4.1.2 1 4.1.3 3 4.1.4 1 4.2 2 4.3.1 4 4.3.2 1 4.4 1 4.5 40. Archiwizator wyników na płytach 2 4.5.1 poz. 16 41. Oprogramowanie do opisów diagnostycznych e -film 2 4.5.2 poz. 56 Załącznik nr 5 do SIWZ Strona 3 z 5
42. Oprogramowanie - Licencje baz danych 2 5.1 43. 44. 45. 46. Wdrożenie systemu - Migracja bazy danych systemu szpitalnego (części medycznej i administracyjnej) Oprogramowanie do zarządzania bazą danych Oprogramowanie - Archiwizacja danych dla serwerów w części medycznej, części administracyjnej, system archiwizacji danych do 20 stacji roboczych Oprogramowanie biurowe wersja rozszerzona 2 5.1 2 5.2 1 5.3 2 5.4 47. Oprogramowanie biurowe wersja standardowa 48 5.4 48. Oprogramowanie antywirusowe 218 5.5 49. Oprogramowanie do audytu komputerowego liczba stacji podlegających zarządzaniu 250 szt. Suma 1 5.6 W tym: płatność za I etap wg harmonogramu realizacji zamówienia (załącznik nr 1): Wartość netto: (słownie:...) (słownie:...) w tym podatek VAT, tj.:. (słownie:...) płatność za II etap wg harmonogramu realizacji zamówienia (załącznik nr 1): Wartość netto: (słownie:...) (słownie:...) w tym podatek VAT, tj.:. Załącznik nr 5 do SIWZ Strona 4 z 5
(słownie:...) płatność za III etap wg harmonogramu realizacji zamówienia (załącznik nr 1): Wartość netto: (słownie:...) (słownie:...) w tym podatek VAT, tj.:. (słownie:...) płatność za IV etap wg harmonogramu realizacji zamówienia (załącznik nr 1): Wartość netto: (słownie:...) (słownie:...) w tym podatek VAT, tj.:. (słownie:...) Akceptujemy warunki umowy, zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 6 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. Zamierzam / nie zamierzam powierzyć podwykonawcom następującą część zamówienia: W przypadku wyboru naszej oferty do realizacji w/w zamówienia publicznego umowa ze strony Wykonawcy będzie podpisana przez : ( podać imiona i nazwiska oraz stanowiska ) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do właściwego wykonania zamówienia.... (podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej) (niepotrzebne skreślić) Załącznik nr 5 do SIWZ Strona 5 z 5