CMV ZAGROŻENIE DLA NOWORODKA PRZEDWCZEŚNIE URODZONEGO M.Katarzyna Kornacka Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka WUM Różyczka Opryszczka Grypa WIRUSY Ospa Cytomegalia Parwowirosa B19 ZAKAŻENIA WIRUSOWE WIRUS- TRUCIZNA Jest to najczęstsza egzogenna homotoksyna wewnątrzkomórkowa WIRUS- Mały fragment materiału genetycznego w białkowej otoczce WIRUS-VENENUM Wielkość wirusów waha się od 10-6 do 10-8 czyli od mikrometra do 10 nanometrów. 1
ZAKAŻENIA WIRUSOWE PORONIENIA OBUMARCIA PŁODU WADY WRODZONE CHOROBA PŁODU ZAKAŻENIA WIRUSOWE W CIĄŻY Ryzyko zakażenia płodu 1-12 tyg. ciąży:80%, 12-16 t.c.: 54%, 3 trymestr:25% Wady rozwojowe płodu przy zachorowaniu matki <10 t.c. CMV SKALA PROBLEMU USA 40 000 zachorowań w ciąży 6000-8000 zakażenia noworodka 10% śmiertelność 1900, 1956,1960 Adler P.. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecolog 2011 2
SKALA PROBLEMU Najczęstsza przyczyna zakażenia wewnątrzmaciczego w Europie i USA (ok.1% noworodków) 60-80% populacji europejskiej posiada przeciwciała anty-hcmv Polska -50% kobiet (Przegl Epidemiol 2004;58,17-21) Prewalencja u ciężarnych 76,7 % (Ginekol Pol 2012;83;337-341) CYTOMEGALIA WRODZONA 2-2,5% CMV ZAKAŻENIE PRENATALNE I POSTNATALNE Zakażenie może dokonać się przezłożyskowo, okołoporodowo 3
DROGI ZAKAŻENIA Matczynopłodowe Matczynoniemowlęce Szpitalne Krew i preparaty TRANSMISJA WIRUSA Przy pierwotnym zakażeniu matki ryzyko zakażenia płodu wynosi-35-50% Przy wtórnej infekcji matki-ryzyko zakażenia płodu wynosi 2% WIRUS ULEGA REAKTYWACJI PODCZAS CIĄŻY I KARMIENIA 4
CMV Ponad 90% zakażonych noworodków ma postać subkliniczną choroby Wśród noworodków z chorobą objawową śmiertelność wynosi 30% 90% noworodków z objawowym zakażeniemgłuchota, MPD, zaburzenia OUN Relationship of maternal immunity to disease caused by congenital CMV infection. Adapted from S. Stagnoand R. J. Whitley, Herpesvirusinfections of pregnancy. Part I: cytomegalovirus and Epstein-Barr virus infections, The New England Journal of Medicine, vol. 313, no. 20, pp. 1270 1274, 1985 CMV 5-15% dzieci asymptomatycznych po urodzeniu demonstruje w przeciągu następnych 2 lat następstwa choroby takie jak utrata słuchu lub problemy okulistyczne Późne następstwa postaci subklinicznej obejmują: opóźnienie umysłowe, kłopoty w nauce, czuciową utratę słuchu 5
Objawy kliniczne zakażenia CMV: -IUGR -hepatosplenomegalia, żółtaczka, trombocytopenia z wybroczynami -uszkodzenie OUN (u50-90% dzieci) pod postacią małogłowia, wodogłowia, zwapnień wewnątrzczaszkowych, chorioretinitis, postępującego uszkodzenia słuchu -anemia hemolityczna -zapalenie płuc ZMIANY NEUROPATOLOGICZNE Zmiany zapalne mózgu Nacieki okołonaczyn. Martwica mózgu Proliferacja astrogleju CYTOMEGALIA KLINIKA ZAKAŻENIA Hipotrofia --------------------------21-50% Żółtaczka--------------------------51-75% Powiększenie wątroby----------76-100% Niedokrwistość-------------------21-50% Wybroczyny------------------------76-100% Zapalenie płuc----------------------0-20% 6
CYTOMEGALIA KLINIKA ZAKAŻENIA Zapalenie opon i mózgu------------------51-75% Zwapnienia---------------------------------21-50% Małogłowie---------------------------------21-50% Zapalenie siatkówki i naczyniówki-------0-20% CYTOMEGALIA NEUROPATOLOGIA Małogłowie --------------------------87 % Zapalenie mózgu--------------------75% Zwapnienia---------------------------80% Polimikrogyria-----------------------30% Lissencefalia--------------------------7% Poszerzenie u.komorowego------ 27% Hipoplazja móżdżku---------------33% PVL-----------------------------------20% Hepatosplenomegalia 7
Zatory bakteryjne Objawy kliniczne -małogłowie -małoocze -zmiany na dnie oczu -wodogłowie -zwapnienia śródczaszkowe -wady kończyn -wady serca -głuchota -wady zębów Wodogłowie, zwapnienia wewnątrzmózgowe 8
Wykładniki laboratoryjne zakażenia - leukocytoza > 30 10 3 /µ - leukopenia < 4.0 10 3 /µl - I:T > 0,2 - małopłytkowość < 150 10 3 /µl - zaburzenia w układzie krzepnięcia - kwasica metaboliczna - hiperglikemia, hipoglikemia - CRP (norma 0-5 mg/l) - PCT (norma <0,5 ng/ml) WRODZONA CYTOMEGALIA DIAGNOSTYKA Diagnostyka serologiczna PCR Antygen w leukocytach izolacji wirusa, wykrycie antygenu lub kwasu nukleinowego (DNA) CMV. : badanie histopatologiczne i cytologiczne, badanie w mikroskopie elektronowym,. 9
DIAGNOSTYKA izolacji wirusa, wykrycie antygenu lub kwasu nukleinowego (DNA) CMV. REAL TIME Quantitative PCR Assay badanie histopatologiczne i cytologiczne badanie w mikroskopie elektronowym, DIAGNOSTYKA badanie immunocytochemiczne z użyciem przeciwciał monoklonalnych i poliklonalnych znakowanych fluoresceiną bądź peroksydazą, badanie immunoserologiczne identyfikacja przeciwciał DIAGNOSTYKA IgM i IgG przeciw antygenowi CMV za pomocą testu ELFA łącznie z badaniami awidności IgG techniki molekularne (metodą PCR) TK, NMR pomocne w różnicowaniu i wykluczaniu innych zaburzeń, zwłaszcza neurologicznych i okulistycznych. 10
LECZENIE IMMUNOGLOBULINY GANCICLOVIR:5-10-15 mg/kg 14-21 dni LECZENIE Hiperimmunoglobulina CMV CMBIMMUNOGLOBULINY CMV Odsetek zakażenia CMV związanych z transfuzją krwi u noworodków 1-4%. 11
CMV Zmniejszenie tych groźnych powikłań obserwowano po wyeliminowaniu dawców CMV seronegatywnych i zredukowaniu liczby leukocytów w przetaczanej krwi a także podawanie preparatów krwi pacjentowi od jednego dawcy. Chociaż ta ostatnia metoda jest kontrowersyjna to jednak jest stosowana w światowej neonatologii CMV I NEC 25 t.c. 653g 96 g PROM PSN Ap 8,8 ( 1, 5 ) 3 dni MV MEF 7 d.ż. Pokarm matki, zalegania ø 13 d.ż MEF i 19 d.ż Ampi/Gen 7 dni-posiew krwi ujemny 48 d.ż.nec-zgon CMV-stolec (2 dni przed NEC) Pediatrics 2013:131:e318 CMV w mleku kobiecym Wirus w mleku u 87,5% seropozytywnych kobiet 2 tydzień - 4-6 tydzień laktacji WCZEŚNIAKI!!!!! immunologiczna aktywność MK 12
CMV w mleku kobiecym BRAK DONIESIEŃ WSKAZUJACYCH NA MOŻLIWOŚĆ POWIKŁAŃ U ZAKAŻONYCH DZIECI? WCZEŚNIAKI!!!!! CMV w mleku kobiecym AAP,FRANCJA AUSTRIA SZWECJA NIE ZALECA SIĘ ZASTĘPOWANA MLEKA MATKI SZTUCZNĄ MIESZANKĄ WCZEŚNIAKI!!!!! ŚWIEŻE MLEKO MATKI?? CMV w mleku kobiecym Mrożenie pokarmu matczynego w temperaturze 20 o C częściowo eliminuje wirusa z mleka - Ryzyko zakażenia 10-15 % 13
PASTERYZACJA Metoda Holtera Obróbka wysoką temperaturą (62,5 o C, 30 minut ) PASTERYZACJA ( High Pressure Processing) metoda skuteczne w osiągnięciu czystości mikrobiologicznej przy zachowaniu maksymalnej wartości terapeutycznej SZCZEPIENIA Dotychczasowe badania wskazują na 50% zmniejszenie zakażenia przy zastosowaniu szczepionki zawierającej glikoporoteine B. Konieczne są dalsze badania nad metodami skutecznej profilaktyki a także dotyczące uzyskania skutecznej I bezpiecznej szczepionki przeciwko wirusowi cytomegalii 14
SZCZEPIENIA II FZA BADANIA SZCZEPIONKA Rekombinowana gb z agonistą 9 Toll-receptora z komponentą stymulująca odpowiedź immunologiczną CpG odn 1826-AblSCO 100 complex Dasari V.,Smith C.,Zhong J et al. Recombinat glycoprotein B vaccine formulation with Toll-like receptor 9 agonist and immunostimulating complex induces specific immunity agains multiple strains of cytomegalovirus J Gen Virol 2011;92: 1021-1031 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ 15