UWAGA! PROSZĘ WYPEŁNIĆ TABELE TYLKO TYCH PAKIETÓW, NA KTÓRE SKŁADANA JEST OFERTA 1

... Pieczęć Wykonawcy O F E R T A C E N O W A Pełna nazwa i adres Wykonawcy... tel..... faks:....... e-mail:... NIP:.... REGON:.... województwo:... Załącznik nr do SIWZ UWAGA! Zamawiający wymaga wpisania przez Wykonawcę w ofercie cenowej: producenta, nazwy handlowej (własnej) produktu i nr katalogowego produktu (jeśli produkt posiada) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ. Akceptujemy warunki płatności. 2. Oświadczamy, że akceptujemy projekt umowy. Jednocześnie zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, podpisać umowę bez zastrzeżeń, w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego. 3. Oświadczamy, że oferowany przez nas asortyment jest zgodny z przedmiotem zamówienia szczegółowo opisanym w SIWZ. 4. Oświadczamy, że cena ofertowa zawiera wszystkie koszty związane z zakupem i dostawą do siedziby Zamawiającego (w tym m.in. koszty opakowania, transportu i rozładunku) oraz podatek VAT. 5. Oświadczamy, ze zamówienia realizujemy siłami własnymi/ polegając na zasobach (wskazać jakich) innych podmiotów na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy pzp (niepotrzebne skreślić) 6. Nadzór nad realizacją umowy ze strony Wykonawcy będzie pełnił/a:..., tel.... Nazwa Banku nr konta bankowego Wykonawcy......, dnia.... UWAGA! PROSZĘ WYPEŁNIĆ TABELE TYLKO TYCH PAKIETÓW, NA KTÓRE SKŁADANA JEST OFERTA

Pakiet nr WYROBY DO KORONAROGRAFII netto w PLN za szt. Zestaw do koronarografii (zestaw pakowany razem, sterylnie) 850 szt. Skład zestawu:. Serweta angiograficzna o wymiarach 244 x 350cm z 2 przezroczystymi krawędziami 58 cm x 350cm, z dwoma otworami na tt. promieniową i dodatkowo jednym otworem na tt. udową o średnicy 2cm. Warstwa wysokochłonna w polu zabiegowym min. 20x50 cm 2. Serweta dwuwarstwowa na stolik zabiegowy 90 x 50cm 3. Fartuch jednorazowy, rozmiar XL szt. 4. Fartuch jednorazowy, rozmiar L szt. 5. Prześcieradło pod pacjenta o wym. min. 50x 90 cm szt. 6. Serweta absorpcyjna o wym. 60 x 90cm 7. serwetki do rąk, białe 37x57 cm - 2 szt. 8. ostrze chirurgiczne z rączką nr - szt. 9. igła punkcyjna 0,6 x 30mm 0. igła punkcyjna,2 x 50mm. prowadnik naczyniowy, diagnostyczny 0,035 lub 0,038 /dł. 75cm 260cm 2. rampa 3-kranikowa typ ON z adapterem rotacyjnym szt. 3. strzykawka typu Luer o poj. 2 ml - szt. 4. strzykawka typu Luer o poj. 5 ml - szt. 5. strzykawka typu Luer o poj. 0 ml - 2 szt. 6. strzykawka typu Luer o poj. 20 ml - szt. 7. strzykawka trzyczęściowa, nakręcana (luer lock) o poj. 0 ml szt. 8. dren ciśnieniowy o długości 200cm 9. dren do oszczędności kontrastu o długości 80cm, z końcówką M/M, z dużym światłem pozwalającym na kontrolowanie przepływu kontrastu - szt. 20. pean 2. miseczka okrągła o pojemności 250 ml szt. 22. miseczka okrągła o pojemności 500 ml szt. 23. gaziki o wymiarach 7,5 x 7,5 cm, 8 warstwowe - 20 szt. 850 szt. 2

24. gaziki o wymiarach 0 x 0 cm, 8 warstwowe - 20 szt. 25. powłoka ochronna z gumką typu torba 75 x 80cm 26. powłoka ochronna z gumką typu czapeczka 80 x 20cm 27. powłoka ochronna typu torba 80 x 00cm 28. rękawiczki rozmiar 7,5 i 8,0 2 3 Zestaw do drenażu osierdzia 5 szt. Skład zestawu:. Igła punkcyjna 8G x 20 mm 2. Rozszerzadło i koszulka hemostatyczna 6F/9F 3. kaniula 0,9 x 70mm 4. skalpel 5. pojemnik na wydzielinę,5 l z podziałką 6. prowadnik drutowy 0.035'' dł. 00 cm 7. Cewnik z poliuretanu typu Pigtail 7/9F dł 50cm 8. Strzykawka typu luer lock 0 ml 9. strzykawka typu luer lock 60 ml 0. urządzenie ssące z portem bocznym z zintegrowanymi zastawkami i kranikami odcinającymi. chusta na stolik zabiegowy 45 x 75cm Adapter do poszerzania zmian w bifurkacjach 20 szt.. możliwość jednoczasowej inflacji dwóch balonów 2. możliwość wielokrotnych inflacji 5 szt. 20 szt. OGÓLNA WARTOŚĆ PAKIETU -------------------- Pakietu nr wynosi:... zł Słownie:... Pakietu nr wynosi:... zł Słownie:......, dnia...... 3

Pakiet nr 2 ZESTAWY DO NAKŁUCIA TĘTNICY UDOWEJ Zestaw do nakłucia tętnicy udowej 200 szt. netto. średnice wewnętrzne 4F, 5F, 6F, 7F, 8F, 9F, 0F, F 2. długość cm i 23cm 3. zastawka hemostatyczna dająca optymalną hemostazę i niskie opory 4. ramię boczne z kranikiem 5. wysoka odporność na zagięcia i załamania, 6. zachowuje niezmienne światło na całej swojej długości 7. teleskopowy układ rozszerzający 8. gładkie, atraumatyczne przejście pomiędzy prowadnikiem, a rozszerzaczem, oraz pomiędzy rozszerzaczem, a koszulką 9. atraumatyczna końcówka 0. możliwość ułożenia pacjenta w pozycji półsiedzącej 60 200 szt. Pakietu nr 2 wynosi:... zł Słownie:... Pakietu nr 2 wynosi:... zł Słownie:......, dnia...... 4

Pakiet nr 3 KOSZULKI DIAGNOSTYCZNE netto Koszulki diagnostyczne, wprowadzające 20 szt.. Średnica F5-F9 2. Długość 35cm, 45cm, 55cm, 90cm 3. Marker na końcu koszulki dobrze widoczny w obrazie rtg, 4. Duża średnica wewnętrzna przy zminimalizowanej grubości ścian koszulki 5. Zatrzask pomiędzy dilatatorem i koszulką, 6. Silikonowa sześciopłatkowa zastawka uszczelniająca, 7. Pokrycie koszulki z zewnątrz oraz ścian kanału wewnętrznego silikonem 8. Duża odporność na zagięcie, 9. Dilatator stopniowo zwężający się w odcinku dystalnym i odpowiednio wyprofilowany koniec koszulki mający na celu ograniczenie urazów podczas przechodzenia przez tkanki i ścianę naczynia. 0. Koszulka zbrojona oplotem stalowym 20 szt. Pakietu nr 3 wynosi:... zł Słownie:... Pakietu nr 3 wynosi:... zł Słownie:......, dnia...... 5

Pakiet nr 4 ZESTAWY DO NAKŁUCIA TĘTNICY PROMIENIOWEJ netto Zestaw do nakłucia tętnicy promieniowej 600 szt.. Zawiera: introduktor, dylator, prowadnik 0,025 i igłę 20G x 4cm 2. Długość 7cm i cm 3. Średnica 4F 6F 4. Długość prowadnika 50 cm 5. Prowadnik ze stali nierdzewnej typu double ended 6. Gładkie przejście pomiędzy koszulką i dylatorem 7. Posiada szczelną zastawkę hemostatyczną 8. Ramię boczne zakończone kranikiem 9. Obrotowe ucho do szwu chirurgicznego 0. Dylator z zatrzaskiem. Rozmiary kodowane kolorami 2. Duże światło wewnętrzne 600 szt. 2 Cewnik prowadzący BEZKOSZULKOWY do PTCA 0 szt.. średnice: 6.5F, 7.5F, 8.5F 2. duże średnice wewnętrzne: 0.070 dla 6.5F, 0.08 dla 7.5F oraz 0.090 dla 8.5F 3. pokrycie hydrofilne 4. kompatybilność z prowadnikiem 0.035 5. światło wewnętrzne pokryte policzterofluoroetylenem (PTFE) 6. dostępne krzywizny m.in.: JL, JL ST, JR, JR ST, AL, AL ST, HS, PB, SP, MP 7. długość 00cm 0 szt. OGÓLNA WARTOŚĆ PAKIETU ---------------- Pakietu nr 4 wynosi:... zł Słownie:... Pakietu nr 4 wynosi:... zł Słownie:......, dnia...... 6

Pakiet nr 5 CEWNIKI DIAGNOSTYCZNE Cewniki diagnostyczne do koronarografii 800 szt.. Szeroka gama krzywizn: JL (3,5 6,0); JL Short Tip (3,5 6,0); JR; (3,5 6,0); JR Short Tip (3,5 6,0); JR Modified (3,5 6,0); AL ( 4); AR ( 3, Modified); LCB; RCB; Progressive Right Coronary; Internal Mammary; Pigtail (prosty, kątowe: 45, 55 ); Multipurpose (A, A2, B, B2); Sones; Internal Mammary Left Brachial / Radial; Left Brachial/Radial; Right Brachial/Radial; Amplatz Left Brachial/Radial; Ultimate Radial 2. Dostępne rozmiary: 4F; 5F; 6F 3. Wykonane z nylonu Pebax zapewniającego odporność na załamanie, pamięć kształtu i gładką powierzchnię 4. Doskonale widoczne w skopii posiadają końcówkę cieniującą 5. Cewniki zbrojone 6. Doskonała popychalność, przeniesienie obrotu oraz manewrowalność 7. Wytrzymałość ciśnieniowa: 200 PSI 8. Duże światło wewnętrzne a. 4F: 0,042 b. 5F: 0,046 c. 5F: 0,052 (cewnik wysokoprzepływowy) d. 6F: 0,054 e. 6F: 0,059 (cewnik wysokoprzepływowy) 9. Wysoki przepływ 0. Kompatybilne z prowadnikiem 0,038. Długości cewników 80cm 25 cm 2. Dostępne zestawy składające się z 3 cewników albo 3 cewników i introduktora 800 szt. netto OGÓLNA WARTOŚĆ PAKIETU -------------------- Pakietu nr 5 wynosi:... zł Słownie:... Pakietu nr 5 wynosi:... zł Słownie:......, dnia...... 7

Pakiet nr 6 CEWNIKI DIAGNOSTYCZNE netto Cewniki diagnostyczne do koronarografii 800 szt. Parametry techniczne:. cewnik zbrojony na całej długości o dobrej rotacyjności, odporny na załamania i temperaturę, o bardzo dużej pamięci kształtu 2. atraumatyczna końcówka dobrze widoczna w skopii pokrycie wewnętrzne umożliwiające dobry przepływ rozmiary - od 4F do 7F dostępne długości od 65 cm do 25 cm (co najmniej 4 długości, w tym 00 cm) światło wewnętrzne cewnika: dla 4F minimum 0,042 dla 5F minimum 0,047 dla 6F minimum 0,057 dostępny cewnik typu pigtail prosty i kątowy (45 i 55 ) o długość 0 cm z sześcioma otworami. 3. Cewniki do dostępu promieniowego o trzech różnych kształtach do kaniulacji zarówno prawej jak i lewej tętnicy wieńcowej, takie jak: RBL; Barbeau; Tilon 800 szt. Pakietu nr 6 wynosi:... zł Słownie:... Pakietu nr 6 wynosi:... zł Słownie:......, dnia...... 8

Pakiet nr 7 WYROBY DO ANGIOGRAFII netto Prowadnik naczyniowy 50 szt.. powłoka teflonowa 2. średnice: 0.032-0.038 50 szt. 3. długości: 80-90-200cm 4. końcówka typu J 2 3 Igła angiograficzna 8G 30 szt.. długość 7cm 2. kompatybilność z prowadnikiem 0.038 Torquer 50 szt.. mechanizm zaciskowy 2. łatwość manipulacji prowadnikiem wieńcowym 3. powierzchnia zapewniająca pewny uchwyt, 4. zacisk pewnie trzymający prowadnik 30 szt. 50 szt. OGÓLNA WARTOŚĆ PAKIETU --------------- Pakietu nr 7 wynosi:... zł Słownie:... Pakietu nr 7 wynosi:... zł Słownie:......, dnia...... 9

Pakiet nr 8 ZESTAWY DO UCISKU netto Zestaw do ucisku po nakłuciu tętnicy promieniowej 50 szt.. zestaw zapewniający wystarczający i płynnie regulowany ucisk t. promieniowej 2. zestaw nie blokujący odpływu żylnego w trakcie ucisku tętnicy 3. część zestawu uciskająca na tętnicę wykonana z przeźroczystego materiału umożliwiającego bezpośredni podgląd miejsca nakłucia tętnicy 50 szt. Pakietu nr 8 wynosi:... zł Słownie:... Pakietu nr 8 wynosi:... zł Słownie:......, dnia...... 0

Pakiet nr 9 WKŁADY I DRENY netto Wkład 50 ml kompatybilny strzykawką automatyczną Angiomat Illumena 00 szt. 2 Dren wysokociśnieniowy 20cm kompatybilny z wkładem do strzykawki automatycznej Angiomat Illumena 00 szt. OGÓLNA WARTOŚĆ PAKIETU ----------------------- Pakietu nr 9 wynosi:... zł Słownie:... Pakietu nr 9 wynosi:... zł Słownie:......, dnia......

Pakiet nr 0 PROWADNIKI netto Prowadnik do pomiaru FFR 20 szt. Prowadnik do oceny cząstkowej rezerwy przepływu (FFR) kompatybilny z aparatem RADI ANALYSER XPRESS St. Jude. 20 szt. Pakietu nr 0 wynosi:... zł Słownie:... Pakietu nr 0 wynosi:... zł Słownie:......, dnia...... 2

Pakiet nr BALON DO KONTRAPULSACJI netto Balon do kontrapulsacji 5 szt.. sterylny zestaw wprowadzający z igłą angiograficzną, rozszerzaczem naczyniowym, rozszerzaczem introduktora, trójdrożnym kranikiem, nasadką luer, przedłużaczem cewnika, drenem ciśnieniowym oraz strzykawką ii zastawką jednokierunkową 2. jednakowa średnica zwiniętego balonu i shaftu (bez skoku pomiędzy balonem a shaftem) 3. konstrukcja membrany balonu typu folded designe 4. budowa shaftu typu co lumen 5. koszulka introduktora wyposażona w zastawkę hemostatyczną 6. dostępne balony o profilu 7,5 F o wym. 25cc, 30cc, 34cc, 40cc, 7. dostępny balon o profilu 8F o wym. 50cc. balon 50cc przystosowany do użycia u pacjentów od 62cm wzrostu 8. port do pomiaru ciśnienia 9. termin przydatności do użycia minimum 2 lata od daty dostawy 0. instrukcja obsługi w języku polskim. kanał ciśnienia wykonany z polimidu, o średnicy minimum 0,027 2. kompatybilny z konsolą Datascope typu CS 300 3. linia widoczna w promieniach rtg 4. prowadnik pokryty PTFE. Możliwość zamówienia dodatkowych prowadników, dostępnych niezależnie od balonów 5. marker widoczny w skopii 5 szt. Pakietu nr wynosi:... zł Słownie:... Pakietu nr wynosi:... zł Słownie:......, dnia...... 3

Pakiet nr 2 CEWNIKI PROWADZĄCE netto Cewnik prowadzący 400 szt.. średnice: 5-8F 2. światło wewnętrzne dla cewnika 6F min. 0.07 3. metalowe zbrojenie zachowujące niezmienne światło wewnętrzne na całej długości cewnika 4. stabilność krzywizny w temperaturze 37 C 5. odporność na skręcenie i złamanie 6. dobra manewrowalność 7. wysoka trwałość cewnika 8. miękka, atraumatyczna końcówka z markerem widocznym w RTG 9. pełna gama krzywizn typowych i nietypowych - min. 80 w każdej średnicy (m.in.: JR, JL, FR, FL, MP, AL, AR, SCR, RCB, LCB, IM) zapewniające dojście z dostępu udowego i promieniowego 0. dostępność cewników z otworami bocznymi i modyfikowanymi końcówkami 400 szt. Pakietu nr 2 wynosi:... zł Słownie:... Pakietu nr 2 wynosi:... zł Słownie:......, dnia...... 4

Pakiet nr 3 WYROBY DO ANGIOPLASTYKI WIEŃCOWEJ netto Y-connector do angioplastyki wieńcowej 400 szt.. Rozmiar cewników do 9Fr 2. Złącze luer-lock żeński 3. Długość przewodu łączącego PCV 20 cm 4. Podwójna silikonowa zastawka hemostatyczna 5. System push-push umożliwiający obsługę jedną ręką 6. Ergonomiczny uchwyt 7. Kontrola cewnika i prowadnika poprzez zamkniętą zastawkę hemostatyczną a. Minimalna utrata krwi oraz ciśnienia b. Proste manewrowanie 400 szt. Pakietu nr 4 wynosi:... zł Słownie:... Pakietu nr 4 wynosi:... zł Słownie:......, dnia...... 5

Pakiet nr 4 INFLATOR DO PTCA netto Inflator do PTCA 400 szt.. pojemność strzykawki min. 20mL 2. ciśnienie generowane min. 26atm 3. budowa umożliwiająca precyzyjne wykonanie inflacji i szybkiej deflacji 4. obecność mechanizmu zabezpieczającego przed niekontrolowaną deflacją 5. zintegrowany kranik trójdrożny na przewodzie wysokociśnieniowym 6. zegar manometru ze zmiennym położeniem ok. 90 o 400 szt. Pakietu nr 4 wynosi:... zł Słownie:... Pakietu nr 4 wynosi:... zł Słownie:......, dnia...... 6

Pakiet nr 5 PROWADNIKI ANGIOPLASTYCZNE netto Prowadniki angioplastyczne 400 szt.. z końcówką roboczą wykonaną ze stali i innych stopów metali; średnica 0,04 ; długość 90 i 300cm ; końcówka prosta i w kształcie J ; minimum 20 rodzajów (niezależnie od długości i kształtu końcówki); dostępność powłoki hydrofilnej i hydrofobowej na całej długości. 2. dostępne prowadniki angioplastyczne do udrożnień o różnych rodzajach sztywności części,,roboczej (minimum 2 rodzajów). 400 szt. Pakietu nr 5 wynosi:... zł Słownie:... Pakietu nr 5 wynosi:... zł Słownie:......, dnia...... 7

Pakiet nr 6 CEWNIKI DO TROMBEKTOMII ASPIRACYJNEJ netto Cewnik do trombektomii aspiracyjnej 50 szt.. Cewnik przeznaczony do użycia w systemie krążenia wieńcowego i obwodowego, łącznie z pomostami aortalno-wieńcowymi 2. Cewnik przeznaczony do pobierania i aspiracji materiału zatorowego (np. skrzeplin) w trakcie przezskórnej angioplastyki wieńcowej, innej przezskórnej angioplastyki i w czasie implantacji stentu, a także do selektywnego, donaczyniowego podawania środków diagnostycznych lub terapeutycznych, z okluzją naczyniową lub bez niej 3. Cewnik typu monorail; z końcówką typu Luer-lock położoną proksymalnie 4. Marker na dystalnym końcu cewnika 5. Hydrofilne pokrycie dystalnych 40cm cewnika aspiracyjnego kompatybilnego z cewnikiem prowadzącym 6F. 6. Obecność w ofercie dwóch zestawów: o średnicy zewnętrznej max. 0,068 kompatybilnych z cewnikiem prowadzącym 6F (0,070"), oraz zestawów o średnicy zewnętrznej max. 0,078" kompatybilnych z cewnikiem prowadzącym 7F (0,080") 7. Światło aspiracyjne min. 0,043 dla systemu kompatybilnego z cewnikiem prowadzącym 6F oraz min. 0,050" dla systemu kompatybilnego z cewnikiem prowadzącym 7F. 8. Wskaźnik przepływu aspiracji min. 52 cc/min (dla systemu kompatybilnego z cewnikiem prowadzącym 6F) oraz min. 92cc/min (dla systemu kompatybilnego z cewnikiem prowadzącym 7F) 9. Długość cewnika aspiracyjnego kompatybilnego z cewnikiem prowadzącym 6F 40 cm i długość cewnika aspiracyjnego kompatybilnego z cewnikiem prowadzącym 7F - 45cm 0. Typu Rapid Exchange współpracujące z prowadnikiem 0,04 50 szt. 8

. Systemy kompatybilne z cewnikiem prowadzącym: 6F i 7F 2. W komplecie powinien znajdować się: a. 6F - cewnik aspiracyjny, dwie strzykawki 30 cc, jeden koszyczek, przedłużacz z kranikiem b. 7F - cewnik aspiracyjny, dwie strzykawki 20 cc, dwa koszyczki, przedłużacz z kranikiem 3. Dostępne cewniki z otworami bocznymi Pakietu nr 6 wynosi:... zł Słownie:... Pakietu nr 6 wynosi:... zł Słownie:......, dnia...... 9