GMINA I MIASTO DRZEWICA KARTA USŁUG NR: 2 Referat Spraw Obywatelskch, Społecznych Wojskowych Strona nr 1 Strona 1 Zmana Nazwa usług: Zameldowane na pobyt czasowy obywatel polskch. Podstawa prawna: 1.Ustawa z dna 24.09.2010r. o ewdencj ludnośc (Dz. U. z 2017r., poz. 657 z późnejszym zmanam). 2. Rozporządzene Mnstra Spraw Wewnętrznych Admnstracj z dna 13.12.2017r. w sprawe określena wzorów sposobu wypełnana formularzy stosowanych przy wykonywanu obowązku meldunkowego. (Dz. U. z 2017r. poz. 2411). 3. Ustawa z dna 14.06.1960r. Kodeks postępowana admnstracyjnego (Dz. U. z 2017r., poz.1257 z późnejszym zmanam). 4. Ustawa z dna 17.02.2005r. o nformatyzacj dzałalnośc podmotów realzujących zadana publczne (Dz. U. z 2017r., poz. 570 z późnejszym zmanam). Wymagane dokumenty: Wypełnony formularz Zgłoszene pobytu czasowego. Do wglądu dowód osobsty lub nny dokument pozwalający na ustalene tożsamośc. Do wglądu dokument potwerdzający tytuł prawny do lokalu, a w szczególnośc : umowa cywlnoprawna, wyps z ksęg weczystej, decyzja admnstracyjna, orzeczene sądu lub nny dokument pośwadczający tytuł prawny do lokalu. Opłaty: Ne podlega opłace. Przewdywany termn załatwena sprawy Nezwłoczne. Odpowedzalność za załatwene sprawy: Nazwa stanowska: podnspektor Małgorzata Krakowak. Nr pokoju: 7 /parter/ Nr telefonu: 48 375 60 92 Godzny pracy: 7 30 15 30, środy : 8 30 16 30. Tryb odwoławczy: brak. Uwag: Pobyt czasowy to przebywane poza mejscem pobytu stałego przez okres ponad 3 mesęcy. Osoba przebywająca w mejscu nowego pobytu czasowego obowązana jest osobśce dokonać zameldowana najpóźnej w 30 dnu, lcząc od dna przybyca do tego mejsca. W tym samym czase można meć tylko jedno mejsce pobytu czasowego. Zameldowana można dopełnć przez pełnomocnka, legtymującego sę pełnomocnctwem udzelonym w forme, o której mowa w art. 33 2 ustawy z dna 14.06.1960r. Kodeks postępowana admnstracyjnego (Dz. U. z 2017r., poz.1257 z późnejszym zmanam, po okazanu
przez pełnomocnka do wglądu jego dowodu osobstego, a w uzasadnonych przypadkach nnego dokumentu pozwalającego na ustalene tożsamośc. Za osobę neposadającą zdolnośc do czynnośc prawnych (dzec do 13 lat) lub posadającą ogranczoną zdolność do czynnośc prawnych (dzec od 13 do 18 lat) obowązek meldunkowy wykonuje jej przedstawcel ustawowy, opekun prawny lub nna osoba sprawująca nad ną faktyczną opekę w mejscu ch wspólnego pobytu. W przypadku gdy okres pobytu czasowego odpowada deklarowanemu pobytow przy zameldowanu, osoba opuszczająca mejsce tego pobytu jest zwolnona od obowązku wymeldowana sę. Organ dokonujący zameldowana na pobyt czasowy wydaje osobe, na jej wnosek, zaśwadczene o zameldowanu na pobyt czasowy, które jest ważne ne dłużej nż do upływu termnu zaśwadczena /zaśwadczene podlega opłace skarbowej 17zł/. Obowązku meldunkowego można dopełnć w forme dokumentu elektroncznego przy wykorzystanu środków komunkacj elektroncznej, na zasadach określonych w ustawe z dna 17 lutego 2005r. o nformatyzacj dzałalnośc podmotów realzujących zadana publczne, czyl z wykorzystanem centralnej usług zameszczonej na platforme epuap pod adresem www.epuap.gov.pl lub na strone www.obywatel.gov.pl. Mejsce na notatk: UWAGA! Aktualność kart jest sprawdzana ne rzadzej nż raz na trzy mesące. Urząd Gmny Masta w Drzewcy, 26 340 Drzewca, ul. Stansława Staszca 22
Rzeczpospolta Polska EL/ZC/1 Zgłoszene pobytu czasowego / Temporary resdence regstraton form Instrukcja wypełnana w 3 krokach / Instructon for completon n 3 steps 1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI / fll IN CAPITAL LETTERS 2. Pola wyboru zaznaczaj / Mark selecton boxes wth lub / or 3. Wypełnaj kolorem czarnym lub nebeskm / Complete n black or blue Przykład wypełnonego wnosku znajdzesz na strone nternetowej prowadzonej przez Mnsterstwo Spraw Wewnętrznych Admnstracj / Example of the completed applcaton may be found on the webste kept by the Mnstry of the Interor and Admnstraton 1. Dane osoby, której dotyczy zgłoszene / Detals of the person to whom the applcaton relates Nazwsko Surname Imę (mona) Name (names) Numer PESEL (o le został nadany) PESEL number (f t was ssued) Kraj urodzena Country of brth Jeśl ne masz numeru PESEL, wypełnj / Complete, f you do not have a PESEL number urodzena of brth Mejsce urodzena of brth Wypełnj, jeśl ne masz mejsca pobytu stałego w Polsce / Complete f you have no place of permanent resdence n Poland Kraj mejsca zameszkana Country of the place of resdence 2. Dane do zameldowana na pobyt czasowy / Detals of the temporary resdence Adres nowego mejsca pobytu czasowego / Address of the new place of temporary resdence Ulca Mejscowość dzelnca Cty Cty dstrct Gmna Vovodeshp Zgłoszene pobytu czasowego / Temporary resdence regstraton form strona 1/3
Deklarowany okres pobytu / Declared perod of resdence Od From do to Adres dotychczasowego mejsca pobytu czasowego / Address of the prevous place of temporary resdence Ulca Ne wypełnaj, jeśl ne masz mejsca pobytu czasowego. Automatyczne zostanesz wymeldowany z dotychczasowego mejsca pobytu czasowego / Do not complete, f you have no place of temporary resdence. Your temporary resdence wll be automatcally deleted Mejscowość dzelnca Cty Cty dstrct Gmna Vovodeshp 3. Dane do wymeldowana z mejsca pobytu stałego / Detals of a change of permanent resdence Adres dotychczasowego mejsca pobytu stałego / Address of the prevous place of permanent resdence Ulca Wypełnj, jeśl chcesz sę wymeldować z pobytu stałego / Complete f you want to delete your regstered permanent resdence Mejscowość dzelnca Cty Cty dstrct Gmna Vovodeshp 4. Nazwsko mę pełnomocnka / Surname and frst name of the proxy Nazwsko Surname Imę Name Wypełnj, jeśl pełnomocnk zgłasza meldunek / Complete, f a proxy notfes the regstraton of resdence Zgłoszene pobytu czasowego / Temporary resdence regstraton form strona 2/3
5. Ośwadczena, podpsy / Statements, sgnatures Mejscowość Potwerdzam, że wyżej wymenona osoba przebywa pod wskazanym adresem / I hereby confrm that the above-mentoned person stays at the address provded Własnoręczny czytelny podps właśccela lokalu lub nnego podmotu dysponującego tytułem prawnym do lokalu Handwrtten legble sgnature of the owner of the flat or a person who holds a legal ttle to the flat Ośwadczam, że powyższe dane są prawdzwe / I hereby certfy that the above nformaton s true and correct Mejscowość Własnoręczny czytelny podps osoby zgłaszającej Handwrtten legble sgnature of the applcant Sekcja dla urzędnka / Secton for offcal use Mejscowość Przyjęto zgłoszene pobytu czasowego / The temporary resdence regstraton form s hereby accepted Peczęć podps urzędnka Seal and sgnature of the offcal Zgłoszene pobytu czasowego / Temporary resdence regstraton form strona 3/3