WZÓR. z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... określonego w umowie nr... zawartej w dniu...

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WZÓR. z wykonania zadania publicznego.... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... określonego w umowie nr... zawartej w dniu..."

Jakub Czajka
4 lat temu
Przeglądów:

1 WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonana zadana publcznego... (tytuł zadana publcznego) w okrese od... do... określonego w umowe nr... zawartej w dnu... pomędzy... (nazwa Zlecenodawcy) a... (nazwa Zlecenoborcy/(-ów), sedzba, nr Krajowego Rejestru Sądowego, nnego rejestru lub ewdencj 3) ) Data złożena sprawozdana 4)...

2 Część I. Sprawozdane merytoryczne 1. Informacja czy zakładane cele realzacj zadana publcznego zostały osągnęte w wymarze określonym w częśc III pkt 6 oferty. Jeśl ne, wskazać dlaczego. 2. Ops wykonana zadana z wyszczególnenem organzacj pozarządowych, podmotów, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dna 24 kwetna 2003 r. o dzałalnośc pożytku publcznego o wolontarace, lub nnych podmotów wykonujących poszczególne dzałana określone w częśc III pkt 9 oferty. 5) Poszczególne dzałana w zakrese realzowanego zadana publcznego wraz z krótkm opsem wykonana zadana Termny realzacj poszczególnych dzałań Zlecenoborca(-y) lub nny podmot, który wykonywał dzałane w zakrese realzowanego zadana publcznego 3. Ops, w jak sposób dofnansowane z dotacj nwestycj zwązanych z realzacją zadana wpłynęło na jego wykonane 4. Ops osągnętych rezultatów 5. Lczbowe określene skal dzałań zrealzowanych w ramach zadana 6)

3 Część II. Sprawozdane z wykonana wydatków 1. Rozlczene ze względu na rodzaj kosztów (w zł) lp I Rodzaj kosztów Koszty merytoryczne (z uwzględnen em kosztów jednostkowyc h) ponesone przez (nazwa Zlecenoborc y) 8) : Całość zadana zgodne z umową (w zł) ko szt cał ko wt y z tego pokryt y z dotacj fnansow ych własnych, z nnych źródeł, w tym wpłat opłat adresató w zadana publczne go wkładu osobowe go, w tym pracy społeczn ej członków śwadcze ń wolontar uszy Poprzedn okres sprawozdawczy Beżący okres sprawozdawczy - za (w zł) 7) okres realzacj zadana publcznego (w zł) koszt całko wty z tego z pokryt y dotacj z fnansow ych własnych, z nnych źródeł, w tym wpłat opłat adresató w zadana publczne go wkładu osobowe go, w tym pracy społeczn ej członków śwadcze ń wolontar uszy koszt całko wty z tego pokryt y z dotacj z fnansow ych własnych, z nnych źródeł, w tym wpłat opłat adresató w zadana publczne go wkładu osobowe go, w tym pracy społeczn ej członków śwadcze ń wolontar uszy 1).. 2).. II Koszty obsług zadana publcznego, w tym koszty admnstracyj ne (z uwzględnen em kosztów jednostkowyc h) ponesone przez (nazwa Zlecenoborc y) 8) : 1).. 2).. IV Inne koszty, w tym koszty wyposażena promocj (z uwzględnen em kosztów jednostkowyc h) ponesone przez

4 (nazwa Zlecenoborc y) 8) : 1).. 2).. Ogółem 2. Rozlczene ze względu na źródło fnansowana Źródło fnansowana Koszty pokryte z dotacj: Całość zadana (zgodne z umową) Beżący okres sprawozdawczy za okres realzacj zadana zł % zł % Z tego z odsetek bankowych od dotacj Koszty pokryte ze fnansowych własnych: Koszty pokryte ze fnansowych z nnych źródeł (ogółem): Z tego: Z wpłat opłat adresatów zadana publcznego: Z fnansowych z nnych źródeł publcznych (w szczególnośc: dotacj z budżetu państwa lub budżetów jednostek samorządu terytoralnego, funduszy celowych, z funduszy strukturalnych: Z pozostałych źródeł: Koszty pokryte z wkładu osobowego (w tym śwadczeń wolontaruszy, pracy społecznej członków) Ogółem: 100% 100%

5 Uwag, które mogą meć znaczene przy ocene prawdłowośc wykonana wydatków: 3. Informacja o kwoce przychodów uzyskanych przy realzacj umowy odsetek bankowych od z dotacj zgromadzonych na rachunku bankowym 4. Zestawene faktur (rachunków) 9) Lp. Numer Numer Data Nazwa Kwota Z tego Z tego ze Data zapłaty dokumentu pozycj wystawena kosztu (zł) ze fnansowych własnych, ksęgoweg kosztorysu dokumentu pochodzących o (zgodne ksęgowego z dotacj (zł) z nnych źródeł w tym z częścą II.1 wpłat opłat adresatów rozlczene zadana publcznego ze względu na (zł) rodzaj kosztów) Część III. Dodatkowe nformacje Załącznk: 10)

6 Ośwadczam(-y), że: 1) od daty zawarca umowy ne zmenł sę status prawny Zlecenoborcy(-ów); 2) wszystke podane w nnejszym sprawozdanu nformacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym faktycznym; 3) zamówena na dostawy, usług roboty budowlane za środk fnansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodne z przepsam ustawy z dna 29 styczna 2004 r. Prawo zamóweń publcznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.) 11) ; 4) wszystke kwoty wymenone w zestawenu faktur (rachunków) zostały faktyczne ponesone; 5) w zakrese zwązanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzenem, przetwarzanem przekazywanem danych osobowych, a także wprowadzanem ch do systemów nformatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne ośwadczena zgodne z ustawą z dna 29 serpna 1997 r. o ochrone danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). (peczęć(-ce) Zlecenoborcy/(-ów) 12) ) (podps osoby upoważnonej lub podpsy osób upoważnonych do składana ośwadczeń wol w menu Zlecenoborcy(-ów) Pośwadczene złożena sprawozdana 4) Adnotacje urzędowe 4)

7 POUCZENIE Sprawozdana składa sę osobśce lub przesyła przesyłką poleconą w przewdzanym w umowe termne na adres Zlecenodawcy. Termn uważa sę za zachowany, jeżel przed jego upływem psmo zostało wysłane w forme dokumentu elektroncznego w rozumenu przepsów ustawy z dna 17 lutego 2005 r. o nformatyzacj dzałalnośc podmotów realzujących zadana publczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z późn. zm.), za pośwadczenem przedłożena Zlecenodawcy lub nadane w polskej placówce pocztowej operatora publcznego. 1) Nepotrzebne skreślć. 2) Sprawozdane częścowe końcowe sporządzać należy w okresach określonych w umowe. 3) Podać nazwę właścwego rejestru lub ewdencj. 4) Wypełna Zlecenodawca. 5) Ops pownen zawerać szczegółową nformację o zrealzowanych dzałanach zgodne z ch układem zawartym w oferce, która była podstawą przygotowana umowy. W opse koneczne jest uwzględnene wszystkch planowanych dzałań, zakres w jakm zostały one zrealzowane, wyjaśnene ewentualnych odstępstw w ch realzacj, w odnesenu do ch zakresu, jak harmonogramu realzacj. 6) Należy użyć tych samych mar, które zapsane były w oferce realzacj zadana, w częśc III pkt 9. 7) Wypełnać tylko w przypadku, gdy podczas realzacj zadana sporządzono sprawozdane częścowe. Dotyczy wyłączne okresu objętego poprzednm sprawozdanem. 8) W przypadku oferty wspólnej kolejn Zlecenoborcy dołączają do tabel nformację o swoch kosztach. 9) Dotyczy wszystkch dokumentów ksęgowych zwązanych z realzacją zadana. Zestawene pownno zawerać: numer faktury (rachunku), datę jej wystawena, wysokość wydatkowanej kwoty wskazane, w jakej częśc została pokryta z dotacj, oraz rodzaj towaru lub zakuponej usług. Każda faktura (rachunek) pownna być opatrzona peczęcą organzacj pozarządowej lub podmotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dna 24 kwetna 2003 r. o dzałalnośc pożytku publcznego o wolontarace, oraz zawerać sporządzony w sposób trwały ops zawerający nformacje: z jakch wydatkowana kwota została pokryta oraz jake było przeznaczene zakuponych towarów, usług lub nnego rodzaju opłaconej należnośc. Informacja pownna być podpsana przez osobę odpowedzalną za sprawy dotyczące rozlczeń fnansowych organzacj lub podmotu, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ww. ustawy. Do sprawozdana ne załącza sę faktur (rachunków), które należy przechowywać zgodne z obowązującym przepsam oraz postanowenam umowy udostępnać na żądane Zlecenodawcy. W przypadku umowy o wsparce realzacj zadana publcznego Zlecenodawca może żądać także faktur (rachunków) dokumentujących pokryce kosztów ze nnych nż dotacja przekazana przez Zlecenodawcę. 10) Zlecenodawca może żądać załączena materałów dokumentujących dzałana faktyczne podjęte przy realzacj zadana (np. lsty uczestnków projektu, publkacje wydane w ramach projektu, raporty, wynk prowadzonych ewaluacj), jak równeż koneczne dzałana prawne (kope umów, kope dowodów przeprowadzena odpowednego postępowana w ramach zamóweń publcznych, o le z umowy lub przepsów odrębnych wynka obowązek stosowana ustawy z dna 29 styczna 2004 r. Prawo zamóweń publcznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.). 11) Stosuje sę, o le z umowy lub przepsów odrębnych wynka obowązek stosowana ustawy z dna 29 styczna 2004 r. Prawo zamóweń publcznych. 12) Wypełnać, jeśl Zlecenoborca(-y) posługuje(-ą) sę peczęcą.

Podobne dokumenty

(tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

Załącznik nr 3 WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) z wykonania zadania publicznego... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... określonego w umowie nr... zawartej w dniu pomiędzy... (nazwa