Burmistrz Gminy i Miasta Plac Wolności 1 59-623 Lubomierz Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego W roku szkolnym 2011/2012 Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września 2011 roku Część I Wnioskodawca (właściwe zaznaczyć stawiając znak X ) Rodzic/opiekun prawny Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły 1. Dane wnioskodawcy: Imię i nazwisko... PESEL Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli wnioskodawcą jest dyrektor szkoły).... Telefon kontaktowy... 2. Dane ucznia: Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania... Adres zameldowania... 4. Informacja o szkole: Nazwa i adres szkoły (jeżeli szkoła jest w zespole podać również nazwę zespołu)....... Typ szkoły: szkoła podstawowa gimnazjum szkoła zawodowa liceum technikum policealna kolegium ośrodek Klasa... 3. Potwierdzenie realizacji obowiązku szkolnego/nauki ucznia/słuchacza do szkoły, kolegium lub ośrodka Podpis i pieczęć Dyrektora szkoły/kolegium/ośrodka - 1 -
Część II 1. Oświadczenie o liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (włącznie z wnioskodawcą i uczniem ubiegającym się o stypendium): Lp. 1 Imię i nazwisko Data urodzenia urodzenia Stopień pokrewieństwa Miejsce pracy/nauki 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Liczba osób w rodzinie... Rodziną w rozumieniu art. 6 pkt. 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2009 r. Nr 175 poz. 1362 ze zm.) są osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. 2.Źródła dochodu netto w rodzinie z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku (miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie może być wyższa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r. czyli 351 zł netto: do wniosku należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o dochodach dla każdej osoby wymienionej w pkt. 4 np. zaświadczenie o zarobkach netto, decyzję o przyznaniu: renty lub emerytury, dodatku mieszkaniowego, decyzję o przyznaniu zasiłku: okresowego, rodzinnego, pielęgnacyjnego, zaświadczenie o pobieranych alimentach, oświadczenie o podejmowaniu prac dorywczych i otrzymaniu z tego tytułu dochodu, w przypadku osób bezrobotnych zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy, zaświadczenia o otrzymywanych stypendiach powyżej 1820 zł w roku szkolnym. - 2 -
Część III 1. Informacja o dochodach w rodzinie. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób i w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku dochody netto moje i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosiły: Lp. Rodzaj dochodu Kwota 1. Wynagrodzenie za pracę (łączna kwota) 2. Świadczenia rodzinne (zasiłek rodzinny z dodatkami) 3. Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, świadczenia przedemerytalne 4. Zasiłki z pomocy społecznej (stały, okresowy) 5. Dodatek mieszkaniowy 6. Alimenty i świadczenia alimentacyjne 7. Zasiłek dla bezrobotnych 8. Dochody z gospodarstwa rolnego 9. Dochody z działalności gospodarczej Pobierane stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych (miesięczna wartość stypendium pobieranego przez członka rodziny) 10. 11. Inne dochody DOCHÓD RAZEM Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie (Łączną sumę dochodów podzielić przez liczbę osób w rodzinie) 2. Dodatkowe oświadczenia strony: - 3 -
3. Wnioskowane formy pomocy: (stypendium szkolne może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, a w szczególności: dodatkowe płatne zajęcia z języka obcego, sportowe, muzyczne, artystyczne, psychologiczno-pedagogiczne lub inne zajęcia dodatkowe poszerzające wiedzę i umiejętności pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, a w szczególności zakup podręczników szkolnych, słowników, map, encyklopedii, lektur, przyborów szkolnych wymaganych do nauki, komputera lub innych niezbędnych pomocy naukowych całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, a w szczególności zakwaterowanie poza miejscem zamieszkania, posiłki w stołówce szkolnej lub prowadzonej przez inny podmiot, dojazd do szkoły lub kolegium, czesne pobierane za naukę, opłaty stałe pobierane za naukę lub inne wydatki związane z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (ale tylko w stosunku do uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów) 4. Załączam do wniosku odpowiednio zaświadczenia o dochodach NETTO uzyskanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (właściwe zaznaczyć stawiając znak X ): od pracodawcy o uzyskanych dochodach, zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy (z prawem lub bez prawa do zasiłku), oświadczenia o podejmowaniu prac dorywczych i otrzymywaniu z tego tytułu dochodu, zaświadczenie lub decyzja z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej o otrzymywanych świadczeniach (zasiłek stały, zasiłek okresowy, zasiłek rodzinny, zasiłek pielęgnacyjny, fundusz alimentacyjny itp.), wyroki sądowe mówiące o wysokości zasądzonych alimentów wraz z potwierdzeniem ich otrzymywania (przekaz pocztowy, wyciąg bankowy) lub zaświadczenia komornika o nieściągalności alimentów, zaświadczenia o otrzymywanych stypendiach powyżej 1820 zł w roku szkolnym, odcinek renty / emerytury, decyzja o przyznaniu dodatku mieszkaniowego, nakaz płatniczy podatku od posiadanych gruntów na bieżący rok oraz dowód opłacenia składki KRUS za III kwartał, inne dokumenty:... Część IV Informacja dodatkowa, niezbędna do przekazania środków finansowych (właściwe zaznaczyć znakiem X ) Proszę o przekazanie pieniędzy z tytułu stypendium szkolnego na konto osobiste numer: Proszę o wypłatę pieniędzy z tytułu stypendium szkolnego w Urzędzie Pocztowym w Lubomierzu - 4 -
Część V 1. Pouczenie: a) Wnioskodawca zobowiązany jest do niezwłocznie powiadomić organ, który przyznaje stypendium, o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego art.90o ust.1 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256,poz.2572 ze zm.). b) Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowią podstawę przyznania stypendium szkolnego art.90o ust.4 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz.U.z 2004r. Nr 256,poz.2572 ze zm.). c) Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu w administracji - art.90 o ust.5 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz.U.z 2004r. Nr 256,poz.2572 ze zm.). d) Na podstawie art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. kodeks karny ( Dz.U. z 1997r. Nr 88, poz.553 ze zm.) kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu na podstawie ustawy, zeznaje prawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach wynikających z przyznania pomocy materialnej dla uczniów, ich udostępniania osobom trzecim oraz ich ewentualnego przetwarzania przez osoby trzecie w celach wynikających z przyznawania pomocy materialnej dla uczniów. Lubomierz...... data czytelny podpis wnioskodawcy 3. Wyrażam zgodę na zmianę decyzji w związku ze zmianą okresu na jaki została wydana decyzja przyznająca stypendium szkolne. Lubomierz...... data czytelny podpis wnioskodawcy - 5 -
INFORMACJE NA TEMAT DOCHODU I. Miesięczna wysokość dochodu uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może przekroczyć 351 zł netto miesięcznie na osobę w rodzinie. II. Zasady obliczania dochodu: 1. za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa o pomocy społecznej nie stanowi inaczej, pomniejszoną o b) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, c) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Do dochodu ustalonego w myśl ust. II pkt.1. nie wlicza: jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego; zasiłku celowego; pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty; wartości świadczenia w naturze; świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych. 2. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: a) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby; b) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę uzyskanego dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku zadeklarowaną w pisemnym oświadczeniu podatnika, 3. W sytuacji, gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust.ii pkt 2. lit.a), rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów; III. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informację o wysokości: 1. przychodu; 2. kosztów uzyskania przychodu; 3. różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4. dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadkach, o których mowa w ust. II pkt. 3; 5. odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6. należnego podatku; 7. odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. IV. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. V. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł. VI. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. VII. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. VIII. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. IX. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. - 6 -
Wykaz dokumentów do ustalenia dochodu miesięcznego na 1 osobę w rodzinie: UWAGA: Do wniosku należy załączyć oryginalne dokumenty lub w postaci kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez instytucje lub osoby, które je sporządziły. 1. w przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, przedkłada się zaświadczenie z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej o wysokości dochodu netto na osobę w rodzinie w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, 2. w pozostałych przypadkach dokumenty lub odpowiednie zaświadczenia właściwych organów umożliwiające określenie miesięcznego dochodu na osobę w rodzinie zgodnie z ustawą o pomocy społecznej: zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości dochodów netto uzyskanych przez członka rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, kopia (potwierdzona przez ZUS) decyzji ZUS ustalająca prawo do emerytury, renty lub innego świadczenia z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, aktualna w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku oraz odcinek renty/emerytury lub wyciąg bankowy z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, zaświadczenie z Urzędu Pracy o prawie lub braku prawa do zasiłku dla bezrobotnych oraz zaświadczenie o wysokości (netto) zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium itp. w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku w przypadku osoby bezrobotnej lub w przypadku osoby bezrobotnej nie zarejestrowanej - własnoręczne oświadczenie bezrobotnego o nieuzyskiwaniu dochodów, wyrok sądu zasądzający alimenty na rzecz osób w rodzinie lub odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymywanych alimentów w przypadku uzyskiwania niższych lub wyższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej,(potwierdzone przez instytucję która je sporządziła) oświadczenie o wysokości otrzymanych dobrowolnych alimentów na rzecz osób w rodzinie, oryginał zaświadczenia od komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osób spoza rodziny, kopia orzeczenia sądu zobowiązująca jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka, zaświadczenie o przyznaniu świadczenia z funduszu alimentacyjnego, z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, decyzji o przyznaniu dodatku mieszkaniowego, zaświadczenie o przyznaniu zasiłku rodzinnego, pielęgnacyjnego wraz z dodatkami, z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku w przypadku prowadzenia gospodarstwa rolnego nakaz płatniczy lub zaświadczenie o ilości ha przeliczeniowych wystawionego przez właściwy urząd gminy, aktualna w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł), dowód opłacenia składek w KRUS za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, kopia umowy dzierżawy w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej, w przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej oryginał zaświadczenia wydany przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego o rodzaju prowadzonej działalności: a) na zasadach ogólnych i w formie uproszczonej - zaświadczenie naczelnika właściwego Urzędu Skarbowego zawierające informację o formie opodatkowania i wysokości dochodu uzyskanego z działalności gospodarczej w poprzednim roku kalendarzowym, b) w formie zryczałtowanego podatku dochodowego: zaświadczenie naczelnika właściwego Urzędu Skarbowego zawierające informację o formie opodatkowania, - oświadczenie o osiągniętym dochodzie netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, c) w formie karty podatkowej: decyzja o ustaleniu wysokości karty podatkowej, oświadczenie o osiągniętym dochodzie netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, w przypadku zawieszenia w/w działalności załączyć dokument potwierdzający ten fakt, w przypadku uczących się pełnoletnich członków rodziny oryginał zaświadczenia wystawiony przez szkołę potwierdzający posiadanie statusu ucznia, w przypadku studiujących członków rodziny zaświadczenie wystawione przez uczelnię potwierdzające posiadanie statusu studenta oraz zaświadczenie o wysokości otrzymywanego stypendium za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku, pisemne oświadczenie o uzyskanych innych dochodach netto nie podlegających opodatkowaniu w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, kopia dokumentu określającego datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu, w przypadku utraty dochodu należy złożyć zaświadczenia o dochodach z miesiąca, w którym wniosek został złożony, inne, mające wpływ na uzasadnienie stanu faktycznego. - 7 -