Znak sprawy: UG.271.19.2017 Załącznik Nr 1 do SIWZ Gmina Masłowice Masłowice 4, 97-515 Masłowice FORMULARZ OFERTOWY Ofertę przetargową składa: Nazwa Wykonawcy:... Adres:... Województwo:...Powiat:... Tel./Fax..../... REGON:...NIP:... Osoba upoważniona do kontaktów... Wszelką korespondencję należy kierować na adres: Nazwa Wykonawcy:... Adres:... Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym prowadzonym pod nazwą: Sukcesywna dostawa oleju napędowego na potrzeby Gminy Masłowice w 2018 r. przedkładam(y) niniejszą ofertę oświadczając, że akceptujemy w całości wszystkie warunki zawarte w specyfikacji istotnych warunków zamówienia (SIWZ). 1. Oferuję/oferujemy wykonanie przedmiotu niniejszego zamówienia zgodnie z opisem zawartym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za wynagrodzenie w kwocie: 1) łączna cena netto za 60 000 litrów oleju napędowego (C= C j x 60 000 l).. zł (słownie:......) 2) stawka podatku VAT... %, łączna kwota podatku VAT.... zł (słownie :..............) 3) łączna cena brutto (z VAT) za 60 000 litrów oleju napędowego:...zł (słownie:......) W tym cena jednostkowa za 1 litr oleju napędowego: a) netto (C j zł = (3,656 zł + 3,656 zł) : 2 + M %). zł,(słownie:..... ) b) Oświadczamy, że stała marża przyjęta do obliczenia ceny netto za 1 litr oleju napędowego o jaką zwiększona będzie cena netto 1 litra oleju napędowego zakupiona od producenta jest stała na czas trwania umowy i wynosi..%. 1
c) kwota podatku VAT.zł (słownie:.....) d) brutto.zł (słownie:....). 2. Deklarowany termin płatności faktury..... dni. Oświadczenie dotyczące postanowień Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 1. Oświadczam/my, że zapoznaliśmy się z postanowieniami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wraz z załączonymi do niej dokumentami, uzyskałem/liśmy wszelkie informacje i wyjaśnienia niezbędne do przygotowania oferty i zrealizuję/emy zamówienie zgodnie ze SIWZ. 2. Oświadczamy, że oferowane dostawy odpowiadają wymaganiom określonym przez Zamawiającego. 3. Informujemy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert). 4. Zobowiązujemy się zrealizować zamówienie w terminie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (sukcesywnie od 01.01.2018 r. do 31.12.2018 r.). 5. Oświadczamy, że projekt umowy (załącznik nr 2 do SIWZ) został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wymienionych w niej warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 6. Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej: ** Nazwisko, imię... Stanowisko... Telefon... faks... 7. Oświadczamy, że informacje i dokumenty zawarte w Ofercie na stronach od nr... do nr... stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane. Informacje i dokumenty zawarte na pozostałych stronach Oferty są jawne. (W przypadku utajnienia oferty Wykonawca nie później niż w terminie składania ofert zobowiązany jest wykazać, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w szczególności określając, w jaki sposób zostały spełnione przesłanki, o których mowa w art. 11 pkt. 4 ustawy z 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, zgodnie z którym tajemnicę przedsiębiorstwa stanowi określona informacja, jeżeli spełnia łącznie 3 warunki: 1) ma charakter techniczny, technologiczny, organizacyjny przedsiębiorstwa lub jest to inna informacja mająca wartość gospodarczą, 2) nie została ujawniona do wiadomości publicznej, 3) podjęto w stosunku do niej niezbędne działania w celu zachowania poufności.). 8. Zarejestrowane nazwy i adresy wykonawców występujących wspólnie**:.... 9. Oświadczam/y, że zamierzam/y powierzyć realizację następujących części zamówienia podwykonawcom**: 2
Lp. Opis części zamówienia, którą Wykonawca zamierza powierzyć do realizacji przez podwykonawcę Nazwa podwykonawcy 10. Załącznikami do niniejszego formularza, stanowiącymi integralną część oferty, są: 1)..... 2)... 3). 4). 5). (miejsce, data) (podpis przedstawiciela upoważnionego do reprezentacji wykonawcy) ** jeżeli dotyczy 3
Znak sprawy: UG.271.19.2017 Załącznik nr 3 do SIWZ Wykonawca:......... (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez:...... (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Zamawiający: Gmina Masłowice Masłowice 4, 97-515 Masłowice Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25 a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Sukcesywna dostawa oleju napędowego na potrzeby Gminy Masłowice w 2018 roku prowadzonego przez Gminę Masłowice oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w zakresie opisanym w Rozdziale 4 pkt. 4.2.1-4.2.3 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia., dnia.. r. (miejscowość) INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w zakresie opisanym w Rozdziale 4 pkt. Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:........., 4
w następującym zakresie:.. (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).., dnia.. r. (miejscowość) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.., dnia.. r. (miejscowość) 5
Znak sprawy: UG.271.19.2017 Załącznik nr 4 do SIWZ Wykonawca:......... (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez:...... (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Zamawiający: Gmina Masłowice Masłowice 4, 97-515 Masłowice Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25 a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Sukcesywna dostawa oleju napędowego na potrzeby Gminy Masłowice w 2018 roku, prowadzonego przez Gminę Masłowice, oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt. 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 ust. 1 ustawy..., dnia... r. (miejscowość), 6
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt. 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:................., dnia.. r. (miejscowość), OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:...... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.., dnia.. r. (miejscowość), OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami:...... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.., dnia.. r. (miejscowość), 7
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.., dnia.. r. (miejscowość), 8
Załącznik nr 5 do SIWZ Znak sprawy: UG.271.19.2017 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY My niżej podpisani: działając w imieniu i na rzecz:............ ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego pn: Sukcesywna dostawa oleju napędowego na potrzeby Gminy Masłowice w 2018 roku - oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184, 1618 i 1634)* - oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r., poz. 184, 1618 i 1634)*, co podmioty wymienione poniżej (należy podać nazwy i adresy siedzib)*: Lp. Nazwa (firma) Adres siedziby 1 2 3... (podpis osoby upoważnionej do reprezentowania wykonawcy) * - nieodpowiednie skreślić 9
Załącznik nr 6 do SIWZ Znak sprawy: UG.271.19.2017 Gmina Masłowice Masłowice 4, 97-515 Masłowice WYKAZ NARZĘDZI, WYPOSAŻENIA ZAKŁADU I URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Miejscowość... Data... Wykaz narzędzi, wyposażenia zakładu i urządzeń technicznych dostępnych wykonawcy usług lub robót budowlanych w celu realizacji zamówienia, wymagany jest w celu potwierdzenia, że Wykonawca dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym. Lp. Nazwa urządzenia Podstawa dysponowania Uwagi 1. 2. 3. Jeżeli Wykonawca polega na potencjale technicznym innych podmiotów należy do powyższego wykazu dołączyć pisemne zobowiązania tych podmiotów do oddania do dyspozycji wykazanych narzędzi, wyposażenia zakładu, urządzeń technicznych na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia...... (miejscowość i data) ( podpis osoby upoważnionej do reprezentowania wykonawcy) 10