WZÓR Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XL/58/2018 Rady Gminy Zielonki z dnia 28 czerwca 2018 roku Nr ewidencyjny wniosku... miejscowość, data Do Wójta Gminy Zielonki WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY ZIELONKI Wniosek o przyznanie (zaznaczyć właściwą kratkę): stypendium szkolnego zasiłku szkolnego Wniosek składa (zaznaczyć właściwą kratkę): rodzic/opiekun ucznia pełnoletni uczeń dyrektor szkoły, do której uczęszcza uczeń I. Dane osoby składającej wniosek 1. Imię i nazwisko:. 2. Adres zamieszkania:.. 3. Pesel: _ 3. Numer telefonu: _ - _ - _ II. Dane ucznia 1. Imię i nazwisko.. 2. Imię i nazwisko matki/ opiekuna prawnego.. 3. Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego.. 4. Miejsce zamieszkania. 5. Data urodzenia: - - 6. Pesel: _ 7. Nazwa i adres szkoły..
III. Dane członków rodziny ucznia oraz wysokość dochodu rodziny z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku 1. Gospodarstwo domowe ucznia ubiegającego się o pomoc materialną składa się z następujących osób (przez gospodarstwo domowe rozumie się wszystkie osoby spokrewnione i niespokrewnione, razem mieszkające i razem gospodarujące): L. P. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2. Dochody wymienionych powyżej kolejno członków gospodarstwa domowego ucznia uzyskane w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku L. P. ŹRÓDŁO DOCHODU Matka/opiekun WYSOKOŚĆ DOCHODU W ZŁ. Ojciec/opiekun Pozostali członkowie gospodarstwa domowego 1 Wynagrodzenie za pracę 2 Emerytura 3 Renta inwalidzka/rodzinna 4 Renta socjalna 5 6 Zasiłek rodzinny i dodatki do zasiłku Zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne 7 Dodatek mieszkaniowy 8 Alimenty 9 Zasiłek dla bezrobotnych
10 Działalność gospodarcza 11 Umowa o dzieło, umowa zlecenia 12 Stypendia 13 Inne dochody (podać jakie) 14 Łączny dochód 3. Zobowiązania ponoszone przez członków gospodarstwa domowego: L.P. 1 Alimenty Źródło zobowiązań Matka/opiekun Wysokość zobowiązań w zł. Ojciec/opiekun Pozostali członkowie gospodarstwa domowego 2 KRUS 3 Inne (podać jakie) 4 Łączne zobowiązania 5 Dochód rodziny 6 Dochód na jedną osobę w rodzinie IV. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej (zaznaczyć X przy pożądanej formie) L.P. Rodzaj świadczenia Pożądana forma 1 całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych (szkolne i pozalekcyjne) 2 pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym 3 całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania 4 świadczenie pieniężne 5 Inne jakie?..
W przypadku wyboru świadczenia pieniężnego lub refundacji kosztów zakupu materiałów edukacyjnych należy wybrać preferowaną formę wypłaty: wypłata w kasie przelew na konto własne Nazwa banku Nr konta V. Sytuacja społeczna w rodzinie ( zaznaczyć X właściwą rubrykę) Rodzina jest pełna TAK NIE W rodzinie występuje: a) bezrobocie b) niepełnosprawność c) ciężka lub długotrwała choroba d) wielodzietność e) brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczej f) alkoholizm lub narkomania g) inne (podać jakie?) VI. Uczeń otrzymuje/stara się, w roku szkolnym./. o inne stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych (właściwe zaznaczyć X) TAK (należy uzupełnić poniższą tabelę) NIE 1. Nazwa instytucji, która przyznała stypendium 2. Miesięczna wysokość stypendium 3. Okres na który przyznano stypendium Oświadczam, że: Powyższe dane podałam/łem zgodnie z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za składania fałszywego oświadczenia art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku kodeksu karnego (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r. poz. 2204 z późn. zm.) Kto składając zeznania mające służyć za
dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.. (podpis wnioskodawcy) Oświadczam, że: Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Zielonki o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania pomocy materialnej o charakterze socjalnym. Nienależnie pobrane stypendium szkolne podlega ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (art. 90o pkt 5 ustawy o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. z 2017 r., poz. 2198 z późn. zm.). (podpis wnioskodawcy) Załączniki 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10... 11... 12... Oświadczam, że: Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Gminny Zespół Ekonomiczno- Administracyjny Szkół w Zielonkach z siedzibą przy ul. Galicyjskiej 17, 32-087 Zielonki, zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku, dla potrzeb związanych z przyznaniem, rozliczeniem i wypłatą świadczeń pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia
2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) Dz. Urz. UE.L.2016.119.1........ (czytelny podpis). (podpis wnioskodawcy)
POUCZENIE 1. Świadczeniami pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zwanymi dalej pomocą materialną są: stypendium szkolne oraz zasiłek szkolny. 2. Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej. Stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie. 3. Miesięczna wysokość dochodu uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może przekroczyć kwoty 514,00 zł. netto miesięcznie na członka rodziny. 4. Jeśli forma stypendium tego wymaga, może być ono realizowane w okresach innych niż miesięczne lub jednorazowe. 5. Uczeń, który otrzymuje stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych może otrzymać stypendium szkolne w wysokości, która łącznie nie z innymi stypendiami ze środków publicznych nie przekracza kwoty 2 360 zł. a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych 2 124 zł. 6. Zasiłek szkolny przysługuje uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego. 7. O zasiłek szkolny można ubiegać się w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku. 8.Rodzice ucznia otrzymującego pomoc materialną charakterze socjalnym lub pełnoletni uczniowie są zobowiązani niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Zielonki o ustaniu przyczyn., które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. 9. Należności z tytułu nienależnie pobranej pomocy materialnej o charakterze socjalnym podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 10. Zasady obliczania dochodu: 1) Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 2) Do dochodu ustalonego zgodnie z ust. 1) nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, wartości świadczeń w naturze, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych oraz zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r. 3) W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: a) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że: - różnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku w oparciu o wielkości wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku oraz od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciążenia podatkiem, składkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenia społeczne przyjmuje się z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku, - jeżeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a także jeżeli nie złożył deklaracji, jego dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby; b) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby. 4) W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 3) pkt a), rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 5) Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego za okresy, o których mowa w ust. 3) pkt a), zawierającego informację o wysokości: a) przychodu; b) kosztów uzyskania przychodu; c) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; d) dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł - w przypadkach, o których mowa w ust. 4); e) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; f) należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku; g) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 6) Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 7) Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 288 zł.. 11. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. 12. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: a) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, b) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 13. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. 14. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.