Prezydent Miasta Starogard Gdański

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Prezydent Miasta Starogard Gdański"

Transkrypt

1 Starogard Gdański,... Prezydent Miasta Starogard Gdański W N I O S E K rodzica, opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły* O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2007/2008 Wnoszę o przyznanie świadczenia w formie STYPENDIUM SZKOLNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO*. DANE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko Adres do korespondencji Telefon... Nr konta bankowego wnioskodawcy, na które będą przekazane środki finansowe w ramach ewentualnie przyznanej pomocy DANE UCZNIA 1. Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia PESEL Adres zamieszkania w Starogardzie Gdańskim Adres stałego zameldowania Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów... Potwierdzenie zameldowania na pobyt stały/pobyt czasowy przez Urząd Miejski w Starogardzie Gdańskim Wydział Spraw Obywatelskich Starogard Gdański,

2 DANE UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ (wypełnia wnioskodawca) I. Trudna sytuacja materialna rodziny związana jest z niskim dochodem na osobę w rodzinie, gdyż występuje*: 1) bezrobocie, 2) niepełnosprawność, 3) ciężka lub długotrwała choroba, 4) wielodzietność, 5) brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, 6) alkoholizm lub narkomania, 7) rodzina jest niepełna, 8) wystąpiło zdarzenie losowe (jakie-opisać)... 9) inne (jakie-opisać)... II. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej inna niż pieniężna* (wybrać jedną): 1) częściowe lub całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, 2) częściowe lub całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, 3) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników, pomocy naukowych, przyborów szkolnych, 4) częściowe lub całkowite pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy tylko uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych), 5) inna pomoc rzeczowa (wymienić jaka? np. odzież, obuwie)... 2

3 SYTUACJA RODZINNA I MATERIALNA Oświadczam, że niżej wymienione osoby prowadzą wspólne gospodarstwo domowe i w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku dochody wynosiły : Lp Nazwisko i imię Data urodzenia Pokrewieństwo Miejsce zatrudnienia/nauki Źródła miesięcznego dochodu netto w rodzinie, w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (udokumentowane odpowiednimi zaświadczeniami), stanowiły: a) wynagrodzenie za pracę...zł b) zasiłek rodzinny i dodatki stałe...zł c) świadczenia pielęgnacyjne...zł d) zasiłek pielęgnacyjny...zł e) stałe zasiłki z pomocy społecznej...zł f) zasiłek okresowy z pomocy społecznej...zł g) emerytury, renty inwalidzkie, socjalne i rodzinne...zł h) alimenty...zł i) zasiłek dla bezrobotnych...zł j) dochody z prowadzenia działalności gospodarczej...zł k) dodatki mieszkaniowe...zł l) inne dochody (wymienić jakie?)...zł Łączne dochody netto gospodarstwa domowego... Dochód netto na osobę w rodzinie wynosi... 3

4 ZOBOWIĄZANIA Zobowiązuje się do niezwłocznego powiadamiania Prezydenta Miasta Starogard Gdański: 1) o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania pomocy materialnej o charakterze socjalnym, 2) o zmianie danych zawartych we wniosku. OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że uczeń nie pobiera innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. 2. Oświadczam, że członkowie mojej rodziny: posiadają/nie posiadają* gospodarstwo rolne o pow.... ha, prowadzą/nie prowadzą* pozarolniczą działalność gospodarczą. 3. Oświadczam, że zostałem poinformowany o obowiązku niezwłocznego powiadomienia Prezydenta Miasta Starogard Gdański o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania pomocy materialnej o charakterze socjalnym. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym (zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych [Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.]). 5. Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych we wniosku (miejscowość i data) (podpis składającego oświadczenie) Załączniki*: 1) Zaświadczenia o uzyskiwanych zarobkach netto, za ostatni miesiąc poprzedzający złożenie wniosku (np. wniosek złożony w miesiącu wrześniu-dochody za miesiąc sierpień), 2) Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w Starogardzie Gdańskim, jeżeli osoba jest zarejestrowana jako bezrobotna z prawem bądź bez prawa do zasiłku, 3) Oświadczenie jeżeli osoba nie jest zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy i nigdzie nie pracuje, 4) Decyzja Ośrodka Pomocy Społecznej o wysokości pobieranych świadczeń (w tym np. zasiłków, dodatków mieszkaniowych, alimentów ) lub zaświadczenie o nie korzystaniu (np. zasiłków rodzinnych, dodatków mieszkaniowych, zasiłków okresowych) z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej, 5) Zaświadczenie o otrzymywaniu stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, 6) Oświadczenie o uzyskiwanych dochodach z prac dorywczych, 7) Decyzja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wysokości pobieranego świadczenia (renta, zasiłek przedemerytalny, emerytura), 8) Postanowienie dyrektora szkoły w sprawie opinii o uczniu. * właściwe podkreślić Wszelkie informacje pod nr telefonu

5 Wyciąg z Ustawy z dn r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm.) art. 8. /.../ w sprawie obliczenia dochodu w rodzinie 3. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 4. (2) Do dochodu ustalonego zgodnie z ust. 3 nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, wartości świadczeń w naturze oraz świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych. 5. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że: a) różnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku w oparciu o wielkości wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku oraz od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciążenia podatkiem, składkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenia społeczne przyjmuje się z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku, b) jeżeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a także jeżeli nie złożył deklaracji, jego dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby; 2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się zadeklarowaną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, a jeżeli z tytułu prowadzenia tej działalności nie istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego, przyjmuje się kwotę najniższej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne. 6. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 7. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego za okresy, o których mowa w ust. 5 pkt 1, zawierającego informację o wysokości: 1) przychodu; 2) kosztów uzyskania przychodu; 3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł - w przypadkach, o których mowa w ust. 6; 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne; 6) należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku; 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 9. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 207 zł. 10. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. 11. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: 1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, 2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 12. (3) W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. 13. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej. 5

6 Załącznik 1 Starogard Gdański,... (pieczęć szkoły) Nr... POSTANOWIENIE DYREKTORA SZKOŁY Na podstawie art Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz z późn. zm.) w związku z art. 90n ust. 2 pkt 1 Ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.), POSTANAWIAM Wydać opinię w sprawie przyznania, uczniowi klasy..., którym jest......, świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego* UZASADNIENIE Art. 90n ust. 2 pkt 1 stanowi, że świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym są przyznawane na wniosek rodziców albo pełnoletniego ucznia, po zasięgnięciu opinii odpowiednio dyrektora szkoły, kolegium nauczycielskiego, nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb społecznych lub ośrodka, o którym mowa w art. 90b ust. 3 pkt 2. Na podstawie powyższego oraz w związku z ubieganiem się przez Pana/Panią... (imię i nazwisko rodzica, opiekuna lub pełnoletniego ucznia) o świadczenie pomocy materialnej w formie stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego*... Na niniejsze postanowienie służy stronie prawo wniesienia zażalenia, do Kuratorium Oświaty w Gdańsku za pośrednictwem Dyrektora Szkoły, w terminie 7 dni od daty doręczenia postanowienia. * właściwe podkreślić... (podpis dyrektora) 6

7 Załącznik 2... (pieczęć zakładu pracy) ZAŚWIADCZENIE O ZAROBKACH wydane dla potrzeb ubiegania się o stypendium szkolne/zasiłek szkolny* Zaświadcza się, że Pani/Pan... zamieszkała/y... zatrudniona/y w wymiarze... na czas**... za miesiąc... (poprzedzający złożenie wniosku) otrzymał/a następujące dochody : DOCHÓD BRUTTO... Potrącenia: Składki na ubezpieczenie: zdrowotne... społeczne... Zaliczka na podatek dochodowy... Alimenty świadczone na rzecz innych osób... DOCHÓD NETTO... Zasiłek rodzinny wraz z dodatkami... Zasiłek pielęgnacyjny... Uwagi: * właściwe podkreślić ** w przypadku stosunku pracy zawartego na czas określony podać czas trwania... (podpis i pieczęć wystawiającego zaświadczenie)... (miejscowość i data) 7

Prezydent Miasta Starogard Gdański

Prezydent Miasta Starogard Gdański Starogard Gdański,... Prezydent Miasta Starogard Gdański W N I O S E K rodzica, opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły* O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego dn... (miejscowość, data) (imię, nazwisko wnioskodawcy) (adres zamieszkania/siedziby wnioskodawcy, funkcja) (tel. kontaktowy) Do Burmistrza Miasta i Gminy Ślesin Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 1. Wnioskodawca (proszę zaznaczyć znakiem X) Nr ewidencyjny wniosku../../ RODZIC PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY 2. Dane osobowe ucznia/słuchacza Nazwisko:. Imiona:..

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012 /data wpływu wniosku/ Wójt Gminy w Rakszawie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012 CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) I WNIOSKODAWCA RODZIC / OPIEKUN PRAWNY UCZNIA PEŁNOLETNI

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego DO WÓJTA GMINY PUCK Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego 1. Wnioskodawca. Nazwisko i imię Dane wnioskodawcy (czy jest to rodzic, dyrektor szkoły lub pełnoletni uczeń) 2. Dane o uczniu. Nazwisko i

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Nr ewidencyjny wniosku.../.../... 1. Dane osobowe ucznia /słuchacza Nazwisko:... Imiona:... Imię ojca... Imię matki:... PESEL ucznia /słuchacza:... Data i miejsce urodzenia:... Telefon kontaktowy:... 2.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym...

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... (nazwisko i imię wnioskodawcy) Słupno, dn.. (adres).. (telefon kontaktowy).. (nr PESEL) WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym.... Dane osobowe ucznia / słuchacza: Nazwisko i imię (imiona):.

Bardziej szczegółowo

W roku szkolnym 20.../20... jestem uczniem /słuchaczem/ klasy/roku... 3. Adres stałego zameldowania

W roku szkolnym 20.../20... jestem uczniem /słuchaczem/ klasy/roku... 3. Adres stałego zameldowania Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Data wpływu wniosku do GOPS Nieporęt GMINNY OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ w NIEPORĘCIE

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ A. Dane wnioskodawcy. Nazwisko ucznia/słuchacza Imiona ucznia/słuchacza Data i miejsce urodzenia ucznia PESEL ucznia. Imię i nazwisko ojca

CZĘŚĆ A. Dane wnioskodawcy. Nazwisko ucznia/słuchacza Imiona ucznia/słuchacza Data i miejsce urodzenia ucznia PESEL ucznia. Imię i nazwisko ojca Wniosek o przyznanie stypendium /zasiłku szkolnego * w roku szkolnym 2012/2013 na zmniejszenie różnic w dostępie do edukacji wynikających z trudnej sytuacji materialnej ucznia/słuchacza, finansowanego

Bardziej szczegółowo

W roku szkolnym 200.../200... jest uczniem klasy... 3. Adres stałego zameldowania Nr domu Kod pocztowy 0 7-3 0 3 Województwo mazowieckie

W roku szkolnym 200.../200... jest uczniem klasy... 3. Adres stałego zameldowania Nr domu Kod pocztowy 0 7-3 0 3 Województwo mazowieckie Nr ewidencyjny wniosku: Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy socjalnej o charakterze materialnym 8127/.../... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Nazwisko i imię osoby składającej wniosek.../

Bardziej szczegółowo

Załącznik do Regulaminu Przyznawania Stypendium Socjalnego i WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW

Załącznik do Regulaminu Przyznawania Stypendium Socjalnego i WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW Załącznik do Regulaminu Przyznawania Stypendium Socjalnego i WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW 1.Dane osobowe ucznia/wychowanka/słuchacza Nazwisko

Bardziej szczegółowo

4. Informacja o szkole, do której w roku szkolnym 2015/2016 będzie uczęszczać dziecko.

4. Informacja o szkole, do której w roku szkolnym 2015/2016 będzie uczęszczać dziecko. WNIOSEK O PRZYZNANIE dofinansowania zakupu podręczników Nr ewidencyjny wniosku.../... 1. Dane osobowe rodziców ( prawnych opiekunów ) - wnioskodawcy Nazwisko Imiona 2. Adres zamieszkania Ulica Miejscowość

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów (stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego) w roku szkolnym /..

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów (stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego) w roku szkolnym /.. Janów Podlaski, dnia.. Imię i nazwisko wnioskodawcy (adres) tel... Wójt Gminy Janów Podlaski Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów (stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM ... Data wpływu i podpis osoby przyjmującej wniosek WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM 1. Imię i nazwisko ucznia : Data urodzenia ucznia:.. Imię i nazwisko matki

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 89 BURMISTRZA MIASTA I GMINY MIRSK z dnia 17 sierpnia 2012 r.

ZARZĄDZENIE NR 89 BURMISTRZA MIASTA I GMINY MIRSK z dnia 17 sierpnia 2012 r. ZARZĄDZENIE NR 89 BURMISTRZA MIASTA I GMINY MIRSK z dnia 17 sierpnia 2012 r. w sprawie wyznaczenia terminu składnia wniosków o przyznanie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników w ramach Rządowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 1. Wnioskodawca WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO... (nazwisko i imię rodzica/opiekuna prawnego, rodziców zastępczych, nauczyciela lub pełnoletniego ucznia albo dyrektora szkoły, ośrodka) 2. Dane

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego 2015 /2016

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego 2015 /2016 . (miejscowość, data) WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego 2015 /2016 I. DANE OSOBOWE UCZNIA: 1. Imię i nazwisko...... 2. Imiona rodziców...... 3. Data i miejsce urodzenia... 4. Miejsce zamieszkania

Bardziej szczegółowo

Adres zamieszkania ucznia

Adres zamieszkania ucznia Nr Sprawy: FnO.4462...2015 Wójt Gminy Lubawa Fijewo 73, 14-260 Lubawa Wniosek o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolne na rok szkolny 2015/2016 Podstawa prawna:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 0152/60 /2006 Burmistrza Miasta Marki z dnia 28 sierpnia 2006 roku 1. Dane osobowe wnioskodawcy Nazwisko... Imię... Imię ojca...

Bardziej szczegółowo

STYPENDIUM SZKOLNE. Ponadto warunkiem przyznania stypendium jest zamieszkanie na terenie Miasta Łomża.

STYPENDIUM SZKOLNE. Ponadto warunkiem przyznania stypendium jest zamieszkanie na terenie Miasta Łomża. INFORMACJA DOTYCZĄCA POMOCY MATERIALNEJ DLA UCZNIÓW O CHARAKTERZE SOCJALNYM (dotacja celowa w dz. 854, rozdz. 85415 2030 zgodnie z art. 90d i art. 90e ustawy o systemie oświaty jako zadanie własne gminy)

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Informacja została sporządzona na podstawie ustawy z dnia 16 grudnia 2004 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o podatku dochodowym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO I WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć) RODZIC/ OPIEKUN PRAWNY UCZNIA/UCZENNICY PEŁNOLETNI UCZEŃ/UCZENNICA DYREKTOR SZKOŁY, OŚRODKA LUB KOLEGIUM II DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* W OKRESIE OD DO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* W OKRESIE OD DO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* W OKRESIE OD DO I. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć) RODZIC / OPIEKUN PRAWNY UCZNIA PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY, OŚRODKA LUB KOLEGIUM

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.../... WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.../... CZĘŚĆ A-DANE IDENTYFIKACYJNE 1.Wnioskodawca: rodzic, opiekun prawny niepełnoletniego

Bardziej szczegółowo

Stypendia szkolne i zasiłek szkolny - sprawdź komu przysługują

Stypendia szkolne i zasiłek szkolny - sprawdź komu przysługują Stypendia szkolne i zasiłek szkolny - sprawdź komu przysługują 23 sierpnia 2018 Zgodnie z przepisami rozdziału 8a ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2018r. poz.1457.) uczniom

Bardziej szczegółowo

Pan Wójt Gminy Krasocin

Pan Wójt Gminy Krasocin Pan Wójt Gminy Krasocin Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolnego) Imię i nazwisko rodzica (opiekuna) lub pełnoletniego ucznia (słuchacza): Adres zamieszkania

Bardziej szczegółowo

umożliwienia pokonywania barier dostępu do edukacji wynikających z trudnej sytuacji materialnej ucznia. 2. Pomoc materialna przysługuje:

umożliwienia pokonywania barier dostępu do edukacji wynikających z trudnej sytuacji materialnej ucznia. 2. Pomoc materialna przysługuje: Informacja dotycząca przysługującej uczniom zamieszkałym na terenie Gminy Dobra pomocy materialnej o charakterze socjalnym ( stypendium szkolne, zasiłek szkolny) Zgodnie z ustawą z dnia 16 grudnia 2004r.

Bardziej szczegółowo

Na co można wydać stypendium szkolne?

Na co można wydać stypendium szkolne? Na co można wydać stypendium szkolne? ü Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna Dane wnioskodawcy (rodzic, opiekun prawny, rodzic zastępczy, nauczyciel, pracownik socjalny): (miejscowość, data) (nazwisko i imię) (adres zamieszkania: ulica, nr, kod pocztowy, miasto) Do Dyrektora szkoły

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO /ZASIŁKU SZKOLNEGO*

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO /ZASIŁKU SZKOLNEGO* wypełnia Ośrodek Pomocy Społecznej data wpływu numer wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO /ZASIŁKU SZKOLNEGO* 1. DANE WNIOSKODAWCY:. IMIĘ I NAZWISKO: RODZICA, OPIEKUNA PRAWNEGO, UCZNIA/SŁUCHACZA

Bardziej szczegółowo

Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym.../... dla ucznia (słuchacza)*... (imię i nazwisko ucznia, stopień pokrewieństwa)

Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym.../... dla ucznia (słuchacza)*... (imię i nazwisko ucznia, stopień pokrewieństwa) ( imię i nazwisko ) ( adres zamieszkania ) ( telefon) Załącznik Nr 1 do Regulaminu Błonie,d nia Burmistrz Błonia Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym / 1 stypendium szkolnego 2 zasiłku szkolnego

Bardziej szczegółowo

URZĄD MIASTA I GMINY W BOGATYNI Ul. Daszyńskiego 1 59-920 Bogatynia tel. 77 31 947

URZĄD MIASTA I GMINY W BOGATYNI Ul. Daszyńskiego 1 59-920 Bogatynia tel. 77 31 947 PN-EN ISO 9001:2001 URZĄD MIASTA I GMINY W BOGATYNI Ul. Daszyńskiego 1 59-920 Bogatynia tel. 77 31 947 WYDZIAŁ SPRAW SOCJALNYCH I SPOŁECZNYCH Świadczenia rodzinne Tel./ Fax. + 48 75 77 32 928 Dodatki mieszkaniowe

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego ............ (adresat) Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego 1. Wnioskodawca. Nazwisko i imię Dane wnioskodawcy (czy jest to rodzic, dyrektor szkoły lub pełnoletni uczeń) 2. Dane o uczniu. Nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 1. Dane osobowe ucznia Nazwisko Imię Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia 2. Informacja o szkole Nazwa szkoły Typ szkoły

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego ............ (adresat) Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego 1. Wnioskodawca. Nazwisko i imię Dane wnioskodawcy (czy jest to rodzic, dyrektor szkoły lub pełnoletni uczeń) 2. Dane o uczniu. Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Informacje dotyczące stypendium szkolnego na rok szkolny 2013/2014

Informacje dotyczące stypendium szkolnego na rok szkolny 2013/2014 STYPENDIA SZKOLNE Informacje dotyczące stypendium szkolnego na rok szkolny 2013/2014 Zgodnie z STYPENDIA SZKOLNE INFORMACJE DOTYCZĄCE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014 Ustawą z dnia 7 września

Bardziej szczegółowo

STYPENDIA NA ROK SZKOLNY 2015/2016

STYPENDIA NA ROK SZKOLNY 2015/2016 STYPENDIA NA ROK SZKOLNY 2015/2016 STYPENDIA SZKOLNE INFORMACJE DOTYCZĄCE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015/2016 Zgodnie z: Ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity Dz.

Bardziej szczegółowo

DO WÓJTA GMINY SZYPLISZKI Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego na rok szkolny 2010/ 2011. PESEL...nr telefonu...

DO WÓJTA GMINY SZYPLISZKI Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego na rok szkolny 2010/ 2011. PESEL...nr telefonu... DO WÓJTA GMINY SZYPLISZKI Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego na rok szkolny 2010/ 2011 I.WNIOSKODAWCA (1) 1. Imię i nazwisko... PESEL...nr telefonu... 2. Adres stałego zameldowania

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego Prezydent Miasta Stołecznego Warszawa Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego 1. Wnioskodawca. Nazwisko i imię Dane wnioskodawcy (czy jest to rodzic, opiekun prawny, dyrektor szkoły lub pełnoletni uczeń)

Bardziej szczegółowo

... (miejscowość i data) Poświadczenie wpływu do organu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

... (miejscowość i data) Poświadczenie wpływu do organu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO ... (miejscowość i data) Poświadczenie wpływu do organu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO I. Dane ucznia/słuchacza/wychowanka ubiegającego się o stypendium szkolne: Imię i nazwisko: ucznia/słuchacza/wychowanka

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015 / 2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015 / 2016 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015 / 2016 1. Wnioskodawca Imię i nazwisko... Adres... 2. Dane ucznia/ wychowanka ubiegającego się o stypendium szkolne Imię i nazwisko ucznia...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W STARGARDZIE UL. WARSZAWSKA 9A 7-0 STARGARD WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO I WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć) RODZIC/ OPIEKUN PRAWNY UCZNIA/UCZENNICY PEŁNOLETNI

Bardziej szczegółowo

Do Wójta Gminy Zielonki

Do Wójta Gminy Zielonki WZÓR Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XL/58/2018 Rady Gminy Zielonki z dnia 28 czerwca 2018 roku Nr ewidencyjny wniosku... miejscowość, data Do Wójta Gminy Zielonki WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY MATERIALNEJ

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA DOTYCZĄCA UBIEGANIA SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

INFORMACJA DOTYCZĄCA UBIEGANIA SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE NA ROK SZKOLNY 2015/2016 INFORMACJA DOTYCZĄCA UBIEGANIA SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE NA ROK SZKOLNY 2015/2016 Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego składa się do dnia 15 września danego roku szkolnego. W przypadku uczniów szkół,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO I. WNIOSKODAWCA (właściwe zaznaczyć) RODZIC / OPIEKUN PRAWNY UCZNIA PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY, OŚRODKA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM - STYPENDIUM SZKOLNE/ ZASIŁEK SZKOLNY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM - STYPENDIUM SZKOLNE/ ZASIŁEK SZKOLNY Załącznik nr 1 do Uchwały nr VII/50/2011 Rady Miejskiej Grabowa nad Prosną z dnia 29 czerwca 2011r. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM - STYPENDIUM SZKOLNE/ ZASIŁEK SZKOLNY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE dofinansowania zakupu podręczników

WNIOSEK O PRZYZNANIE dofinansowania zakupu podręczników WNIOSEK O PRZYZNANIE dofinansowania zakupu podręczników Nr ewidencyjny wniosku.../... 1. Dane osobowe rodziców ( prawnych opiekunów ) - wnioskodawcy Nazwisko Imiona 2. Adres zamieszkania Ulica Miejscowość

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Nazwisko... Imię... Imię ojca...imię matki... PESEL...nr. kontakt tel... Data i miejsce urodzenia... Nazwa szkoły/kolegium... ...

WNIOSEK. Nazwisko... Imię... Imię ojca...imię matki... PESEL...nr. kontakt tel... Data i miejsce urodzenia... Nazwa szkoły/kolegium... ... WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW SZKÓŁ PODSTAWOWYCH, GIMNAZJALNYCH I SZKÓŁ PONADGIMNAZJALNYCH MIESZKAJĄCYCH NA TERENIE GMINY LĄDEK 1.Dane osobowe

Bardziej szczegółowo

... Oświęcim,... WNIOSEK. o przyznanie stypendium*, zasiłku* szkolnego. * - niepotrzebne skreślić

... Oświęcim,... WNIOSEK. o przyznanie stypendium*, zasiłku* szkolnego. * - niepotrzebne skreślić Załącznik do Regulaminu pomocy materialnej... Oświęcim,... Imię i nazwisko wnioskodawcy... Adres zamieszkania... PREZYDENT MIASTA OŚWIĘCIM WNIOSEK o przyznanie stypendium*, zasiłku* szkolnego * - niepotrzebne

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Załącznik nr 1 Data wniosku Adnotacje urzędowe wpływu Nr sprawy Wysokość dochodu Liczba miesięcy przysługiwania stypendium Uwaga! Wniosek należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami. IX-XII I-VI WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XXIII RADY GMINY STARE JUCHY. z dnia 14 września 2012 r.

UCHWAŁA NR XXIII RADY GMINY STARE JUCHY. z dnia 14 września 2012 r. UCHWAŁA NR XXIII.137.2012 RADY GMINY STARE JUCHY z dnia 14 września 2012 r. zmieniająca Uchwałę Nr LIII/289/2010 Rady Gminy Stare Juchy z dnia 29 września 2010r. w sprawie uchwalenia Regulaminu udzielania

Bardziej szczegółowo

Formy pomocy materialnej dla uczniów Gimnazjum nr 164 w Warszawie. rok szkolny 2013/2014

Formy pomocy materialnej dla uczniów Gimnazjum nr 164 w Warszawie. rok szkolny 2013/2014 Formy pomocy materialnej dla uczniów Gimnazjum nr 164 w Warszawie rok szkolny 2013/2014 WYPRAWKA SZKOLNA Dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych dla uczniów słabowidzących, niesłyszących, z upośledzeniem

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej w formie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej w formie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego WÓJT GMINY OPATÓW Wniosek o przyznanie pomocy materialnej w formie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego I. WNIOSKODAWCA ( właściwe zaznaczyć X ) rodzic/opiekun prawny ucznia pełnoletni uczeń Dyrektor

Bardziej szczegółowo

Do... Dyrektora... (wpisać nazwę i adres szkoły)...

Do... Dyrektora... (wpisać nazwę i adres szkoły)... W N I O S E K o przyznanie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2011/2012 Wniosek należy złożyć w szkole, do której uczęszcza dziecko w terminie do 5 września 2011r. Do...

Bardziej szczegółowo

... (czytelny podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica lub opiekuna ucznia niepełnoletniego)

... (czytelny podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica lub opiekuna ucznia niepełnoletniego) Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 91/2011 Wójta Gminy Mielec z dnia 08 sierpnia 2011 Nr ewidencyjny wniosku 1.../.../... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Integralną częścią wniosku są objaśnienia

Bardziej szczegółowo

3. Wnioskowana forma stypendium szkolnego (stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach należy zaznaczyć pożądaną formę stawiając znak X:

3. Wnioskowana forma stypendium szkolnego (stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach należy zaznaczyć pożądaną formę stawiając znak X: Pieczęć szkoły Prezydent Miasta Zielona Góra WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 1. Wnioskodawca: pełnoletni uczeń rodzic opiekun prawny dyrektor szkoły Imię i nazwisko: PESEL: Data i miejsce urodzenia:

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA DOTYCZĄCA UBIEGANIA SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE NA ROK SZKOLNY 2013/2014. w Szkole Podstawowej Nr 26 im. Stanisława Staszica w Białymstoku

INFORMACJA DOTYCZĄCA UBIEGANIA SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE NA ROK SZKOLNY 2013/2014. w Szkole Podstawowej Nr 26 im. Stanisława Staszica w Białymstoku INFORMACJA DOTYCZĄCA UBIEGANIA SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE NA ROK SZKOLNY 2013/2014 w Szkole Podstawowej Nr 26 im. Stanisława Staszica w Białymstoku Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego składa się do

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Lubaczowie

Powiatowy Urząd Pracy w Lubaczowie ..., dnia... Powiatowy Urząd Pracy w Lubaczowie Wniosek o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki na zasadach określonych art. 55 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

Prezydent Miasta Starogard Gdański

Prezydent Miasta Starogard Gdański Prezydent Miasta Starogard Gdański W N I O S E K rodzica, opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły* O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DOTYCZĄCE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2014/2015

INFORMACJE DOTYCZĄCE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2014/2015 INFORMACJE DOTYCZĄCE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2014/2015 Zgodnie z art. 90 n ust. 2 i 4 ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256 poz. 2572 z późn. zm.) W ROKU

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym Nr ewid. wniosku: Data przyjęcia wniosku: Podpis pracownika przyjmującego wniosek: Imię i Nazwisko Adres Telefon Nazwa banku i numer rachunku bankowego Do Wójta Gminy Domanice Wniosek o przyznanie pomocy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.../.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.../. Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Iwanowice Wniosek należy złożyć do 15 września a w przypadku słuchaczy kolegiów

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE dofinansowania zakupu podręczników. Nazwa szkoły. Typ szkoły

WNIOSEK O PRZYZNANIE dofinansowania zakupu podręczników. Nazwa szkoły. Typ szkoły WNIOSEK O PRZYZNANIE dofinansowania zakupu podręczników Nr ewidencyjny wniosku.../... 1. Dane osobowe rodziców ( prawnych opiekunów ) - wnioskodawcy Nazwisko Imiona 2. Adres zamieszkania Ulica Miejscowość

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA PIEKARY ŚLĄSKIE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2014 /2015

WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA PIEKARY ŚLĄSKIE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2014 /2015 WNIOSKODAWCA: Sprawdzono pod względem formalnym (data wpływu, podpis osoby przyjmującej wniosek) Imię i nazwisko :... Adres :... (rodzic /opiekun prawny /pełnoletni uczeń) tel.kontowy *... *dane podawane

Bardziej szczegółowo

Do... Dyrektor. ... (wpisać nazwę i adres szkoły)... Część A (wypełnia wnioskodawca)

Do... Dyrektor. ... (wpisać nazwę i adres szkoły)... Część A (wypełnia wnioskodawca) W N I O S E K o przyznanie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 Wniosek należy złożyć w szkole, do której uczęszcza dziecko w terminie do 5 września 2014 r. Do...

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Ustrzyk Dolnych

Burmistrz Ustrzyk Dolnych URZĄD MIEJSKI W USTRZYKAH DOLNYH PROEDURA WYDAWANIA DEYZJI DOTYZĄEJ EDUKAYJNEGO O HARAKTERZE SOJALNYM EDYJA: 1 Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego o charakterze socjalnym na rok szkolny.. Burmistrz

Bardziej szczegółowo

OPS Pysznica ul. Wolności Pysznica. W N I O S E K o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym I.

OPS Pysznica ul. Wolności Pysznica. W N I O S E K o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym I. Nr wniosku OPS Pysznica ul. Wolności 277 37403 Pysznica Data wpływu i podpis W N I O S E K o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym I. DANE WNIOSKODAWCY 4. Nr i seria dowodu

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K rodzica, opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły*

W N I O S E K rodzica, opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły* W N I O S E K rodzica, opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły* O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2019 / 2020 Wnoszę o przyznanie świadczenia:

Bardziej szczegółowo

3.Informacje o szkole, do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym 2011/2012. Nazwa i adres szkoły... Klasa... rok nauki...

3.Informacje o szkole, do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym 2011/2012. Nazwa i adres szkoły... Klasa... rok nauki... 1. Wnioskodawca WNIOSEK DO BURMISTRZA MIASTA I GMINY ZAWICHOST o przyznanie stypendium szkolnego Imię i nazwisko... Adres... Nr PESEL... Seria i Nr dowodu osobistego... 2. Dane ucznia (słuchacza) ubiegającego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym w roku szkolnym...

WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym w roku szkolnym... Nr ewidencyjny wniosku Załącznik Nr 1 do Zarządzenie Burmistrza MiG Koźmin Wlkp. Nr 37.2013 z dnia 13.08.2013r. (wypełnia RO UMiG w Koźminie Wlkp.) WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o

Bardziej szczegółowo

tel... Starogard Gdański, dnia... W N I O S E K

tel... Starogard Gdański, dnia... W N I O S E K ... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia (sluchacza)...... adres zamieszkania składającego wniosek Adnotacje Urzędowe Data wpływu Nr decyzji Dochód na 1 os. tel.... Starogard Gdański, dnia...

Bardziej szczegółowo

WYKAZ DOCHODÓW RODZINY OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM

WYKAZ DOCHODÓW RODZINY OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM WYKAZ DOCHODÓW RODZINY OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art. 233 1 Kodeksu Karnego, zgodnie z treścią

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 8/2005 Burmistrza Miasta Szydłowca. do dnia 28 lutego 2005r.

Zarządzenie Nr 8/2005 Burmistrza Miasta Szydłowca. do dnia 28 lutego 2005r. Zarządzenie Nr 8/2005 Burmistrza Miasta Szydłowca z dnia 4 lutego 2005r w sprawie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Szydłowiec, przyznawanej na okres

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE W ROKU SZKOLNYM.../... 1. stypendium szkolnego* 2. zasiłku szkolnego*

WNIOSEK O PRZYZNANIE W ROKU SZKOLNYM.../... 1. stypendium szkolnego* 2. zasiłku szkolnego* ... (imię i nazwisko wnioskodawcy) Szczecinek, dnia...... (adres zamieszkania, telefon) WNIOSEK O PRZYZNANIE W ROKU SZKOLNYM.../... 1. stypendium szkolnego* 2. zasiłku szkolnego* dla ucznia (słuchacza)*...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO UWAGA: PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO UWAGA: PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM. Oświęcim, dnia... WÓJT GMINY OŚWIĘCIM WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO UWAGA: PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM. Zgodnie z art. 90 b ust. ustawy z dnia 7 września

Bardziej szczegółowo

Część 1. Informacja o członkach rodziny ucznia (łącznie z uczniem)

Część 1. Informacja o członkach rodziny ucznia (łącznie z uczniem) miejscowość/data Oświadczenie o dochodach członków rodziny ucznia uzyskanych w 2017 roku wg stanu na dzień złożenia wniosku o przyznanie stypendium.. imię i nazwisko ucznia ubiegającego się o stypendium

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego Miejska Górka, - - 2017 Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego Zgodnie z art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2016 r. poz. 1943 tj.) pomoc materialna przysługuje:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2016/2017

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2016/2017 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2016/2017 1. Wnioskodawca: rodzic, opiekun prawny niepełnoletniego ucznia pełnoletni uczeń dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium Imię i nazwisko wnioskodawcy...

Bardziej szczegółowo

III. SYTUACJA RODZINNA UCZNIA: (1)

III. SYTUACJA RODZINNA UCZNIA: (1) DO WÓJTA GMINY SZYPLISZKI Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym / zasiłku szkolnego o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/ 2014 I. WNIOSKODAWCA Wniosek może złożyć : rodzic

Bardziej szczegółowo

rodzic / opiekun prawny* pełnoletni uczeń dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium *niepotrzebne skreślić

rodzic / opiekun prawny* pełnoletni uczeń dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium *niepotrzebne skreślić Nazwisko Imię Dane osobowe wnioskodawcy Nr ewidencyjny wniosku OAiZP.4462. Adres zamieszkania PESEL Nr telefonu Określenie wnioskodawcy: rodzic / opiekun prawny* pełnoletni uczeń dyrektor szkoły, ośrodka,

Bardziej szczegółowo

WÓJT GMINY BABOSZEWO

WÓJT GMINY BABOSZEWO WÓJT GMINY BABOSZEWO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2014/2015 dla ucznia*/ słuchacza*: - właściwe podkreślić UWAGA: Proszę uważnie przeczytać wniosek i wypełnić używając drukowanych

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr VI/168/2011 Wójta Gminy Baranów z dnia 5 lipca 011 roku......,... imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzica, miejscowość data opiekuna, pełnoletniego ucznia)... adres wnioskodawcy...

Bardziej szczegółowo

... /imię i nazwisko rodzica ucznia, pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły/

... /imię i nazwisko rodzica ucznia, pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły/ Wnioskodawca... /imię i nazwisko rodzica ucznia, pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły/... /adres zamieszkania/...... /PESEL/... /telefon/ Kierownik Miejsko - Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej ul.

Bardziej szczegółowo

Numer sprawy. Liceum ogólnokształcące. Liceum profilowane

Numer sprawy. Liceum ogólnokształcące. Liceum profilowane Adnotacja urzędowa Data wpływu wniosku Numer sprawy WÓJT GMINY KRUPSKI MŁYN WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO * W ROKU SZKOLNYM../

Bardziej szczegółowo

KIEROWNIK GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W LANCKORONIE I. DANE OSOBOWE UCZNIA/SŁUCHACZA. , dnia (miejscowość) 1. Imię i nazwisko ucznia/słuchacza:

KIEROWNIK GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W LANCKORONIE I. DANE OSOBOWE UCZNIA/SŁUCHACZA. , dnia (miejscowość) 1. Imię i nazwisko ucznia/słuchacza: , dnia (miejscowość) (imię i nazwisko wnioskodawcy) 1) (adres zamieszkania) (telefon). (adres e-mail) Nr konta bankowego : KIEROWNIK GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W LANCKORONIE WNIOSEK 2) O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XL/291/13 RADY MIEJSKIEJ W NOWOGRODŹCU. z dnia 30 sierpnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XL/291/13 RADY MIEJSKIEJ W NOWOGRODŹCU. z dnia 30 sierpnia 2013 r. UCHWAŁA NR XL/291/13 RADY MIEJSKIEJ W NOWOGRODŹCU w sprawie zmiany regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy i Miasta Nowogrodziec Na podstawie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Zgodnie z art. 90 b ust.3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. Z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) pomoc materialna przysługuje: -uczniowi

Bardziej szczegółowo

Nazwisko... Imiona... Imię ojca... Imię matki... PESEL ucznia/słuchacza... Data i miejsce urodzenia...

Nazwisko... Imiona... Imię ojca... Imię matki... PESEL ucznia/słuchacza... Data i miejsce urodzenia... WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZK. 2017/2018 Nr Wniosku... 1.Dane osobowe ucznia/słuchacza Nazwisko... Imiona... Imię ojca... Imię matki... PESEL ucznia/słuchacza...... Data i miejsce

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO UWAGA: PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM. Zgodnie z art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2016/2017

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2016/2017 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2016/2017 1. Wnioskodawca: rodzic, opiekun prawny niepełnoletniego ucznia pełnoletni uczeń dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium Imię i nazwisko wnioskodawcy.

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego ......... (adresat) Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego 1. Wnioskodawca. Nazwisko i imię Dane wnioskodawcy (czy jest to rodzic, opiekun prawny, dyrektor szkoły lub pełnoletni uczeń) 2. Dane o uczniu.

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K rodzica, opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły*

W N I O S E K rodzica, opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły* W N I O S E K rodzica, opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły* O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017 Wnoszę o przyznanie świadczenia: STYPENDIUM

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Zielona Góra, września 201 r. Prezydent Miasta Zielona Góra WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 1. Wnioskodawca: pełnoletni uczeń rodzic opiekun prawny dyrektor szkoły imię nazwisko PESEL adres do

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O WYNAGRODZENIU

OŚWIADCZENIE O WYNAGRODZENIU O WYNAGRODZENIU jestem zatrudniona/y w (nazwa zakładu pracy) na podstawie umowy (adres zakładu pracy) (rodzaj umowy) na czas na stanowisku. i za ubiegły miesiąc tj.. (słownie miesiąc / rok) otrzymałam/em

Bardziej szczegółowo

Do Wójta Gminy Śliwice W N I O S E K o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego )*

Do Wójta Gminy Śliwice W N I O S E K o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego )* .. Imię i nazwisko składającego wniosek.. Adres zamieszkania.. miejscowość, data Do Wójta Gminy Śliwice W N I O S E K o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego )* w okresie od września 2008

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY TUSZÓW NARODOWY O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY TUSZÓW NARODOWY O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK DO WÓJTA GMINY TUSZÓW NARODOWY O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 1.Wnioskodawca (zaznaczyć właściwe): rodzice/opiekunowie prawni pełnoletni uczeń dyrektor szkoły/ośrodka Imię / imiona nazwisko...

Bardziej szczegółowo

BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Debrzno

BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Debrzno Załącznik do Zarządzenia Nr 216.508.2012 Burmistrz Miasta i Gminy Debrzno z dn. 26 listopada 2012 r. BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla

Bardziej szczegółowo

Ponadto warunkiem przyznania stypendium jest zamieszkanie na terenie gminy Czernichów.

Ponadto warunkiem przyznania stypendium jest zamieszkanie na terenie gminy Czernichów. W ROKU SZKOLNYM 2015/2015 WNIOSKI O STYPENDIUM SZKOLNE BĘDĄ PRZYJMOWANE w Gminnym Zespole Obsługi Szkół w Czernichowie w terminie od 1 do 15 września 2015 r. Pomoc materialna przysługuje: 1. Uczniom szkół

Bardziej szczegółowo

Zgodnie z art. 233. 1 kodeksu karnego - Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na

Zgodnie z art. 233. 1 kodeksu karnego - Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na O WYNAGRODZENIU jestem zatrudniona/y w (nazwa zakładu pracy) na podstawie umowy (adres zakładu pracy) (rodzaj umowy) na czas na stanowisku. i za ubiegły miesiąc tj.. (słownie miesiąc / rok) otrzymałam/em

Bardziej szczegółowo