WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2001 roku 1.Wnioskodawca... ( imię i nazwisko, data urodzenia) 2. Adres zamieszkania...nr indeksu... 3. Nazwa i siedziba zarządcy domu... 4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu: - najem - podnajem - spółdzielcze prawo do lokalu ( lokatorskie lub własnościowe) - własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej - własność innego lokalu mieszkalnego - własność domu jednorodzinnego - własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal - inny tytuł prawny - bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego 5. Powierzchnia uŝytkowa lokalu...m² w tym: - łączna powierzchnia pokoi i kuchni *...m² - powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu...m² 6. Liczba osób niepełnosprawnych : - poruszających się na wózku... - innych, jeŝeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju.... 7. Sposób ogrzewania lokalu : centralne ogrzewanie a) jest b) brak** 8. Sposób ogrzewania wody : centralnie ciepła woda a) jest b) brak** 9. Instalacja gazu przewodowego a) jest b) brak** 10. Liczba osób w gospodarstwie domowym... 11. Razem dochody gospodarstwa domowego...zł ( według deklaracji) 12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc ***...zł ( według okazanych dokumentów) Potwierdza zarządca domu pkt 2-5, 7-9, 12... ( podpis zarządcy)...... ( podpis wnioskodawcy ) ( podpis przyjmującego) *) w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30%, ale nie o więcej niŝ 50% pod warunkiem, Ŝe udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni uŝytkowej lokalu nie przekracza 60% **) niepotrzebne skreślić ***) miesiąc w którym składany jest wniosek
Załącznik Nr 2...... ( miejscowość) ( data)... ( imię i nazwisko składającego deklarację)... ( dokładny adres) Deklaracja o wysokości dochodów za okres... ( pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzający datę złoŝenia wniosku) Oświadczam, Ŝe moje gospodarstwo domowe składa się za następujących osób: 1. Imię i nazwisko... wnioskodawca, 2. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa 3. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa 4. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa 5. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa 6. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa 7. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa 8. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa 9. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa 10. Imię i nazwisko...stopień pokrewieństwa
Oświadczam, Ŝe w podanym okresie dochody moje i wymienionych kolejno członków mojego gospodarstwa wyniosły: Lp. ¹ Miejsce pracy nauki ² Źródła dochodu Wysokość dochodu w zł 1 2 3 4 Razem dochody gospodarstwa domowego :... zł Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi... zł, Dochód miesięcznie na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi... zł Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, Ŝe jest mi wiadomo, Ŝe dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.... ( podpis przyjmującego) ( podpis składającego deklarację) Objaśnienia: ¹ Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą ² Wymienić oddzielnie kaŝde źródło dochodu
( NAZWISKO I IMIĘ ) ( ADRES ) Proszę o księgowanie całego dodatku mieszkaniowego ( łącznie z ryczałtem na zakup opału ) w okresie od... do... na moje konto czynszowe.... ( PODPIS NAJEMCY ) ( NAZWISKO I IMIĘ ) ( ADRES ) Proszę o księgowanie całego dodatku mieszkaniowego ( łącznie z ryczałtem na zakup opału ) w okresie od... do... na moje konto czynszowe.... ( PODPIS NAJEMCY )
Szczecin, dnia...... ( nazwisko i imię )... ( adres )... ( seria i numer dowodu osobistego ) O Ś W I A D C Z E N I E Uprzedzona(y) o odpowiedzialności z art. 233 1 Kodeksu Karnego (Dz.U. Nr 88 poz. 553 z 1997 roku z późniejszymi zmianami ) za składanie fałszywych zeznań oświadczam, Ŝe...... ( stwierdzam zgodność podpisu ) ( podpis osoby składającej oświadczenie )