pieczęć Załącznik 1 FORMULARZ ASORTYMENTOWO- CENOWY Lp Nazwa handlowa Nazwa międzynarodowa Postać / Dawka Jm Ilość Cena jedn. netto Wartość netto VAT % Wartość brutto 1 Adenocor Adenosin roztwór do iniekcji 3 mg/ml (6 mg/2 ml) 2 ml x 6amp szt. 30 2 Adrenalini Epinefryna roztwór do iniekcji 1mg/ml x10amp szt. 2700 3 Antytoksyna jadu żmij Antitoxinum vipericum roztwór do iniekcji 500 j.a. / 1amp szt. 5 4 Anexate Flumazelin roztwór do iniekcji 0,1mg/ml, 5ml x 5 amp szt. 30 5 Aqua pro inectione Woda do iniekcji roztwór do iniekcji 5ml x 100 amp szt. 450 6 Atropinum sulf. Atropini roztwór do iniekcji 1mg/ml x 10amp szt. 500 7 Betaloc Metoprolol roztwór do iniekcji 1mg/ml, 5ml x 5amp szt. 700 8 Calcium chloratum Calcium Chloride roztwór do iniekcji 10 % /10ml x 10amp szt. 150 9 Captopril Kaptopryl tabletki 12,5 mg x 30szt op. 160 10 Cathejell Lidokaina żel 2%, 8,5g x 25szt szt. 500 11 Clemastinum Klemastyna roztwór do iniekcji 2mg/2ml x 5amp szt. 600 12 Clonazepamum Klonazepam roztwór do iniekcji 1mg/ml x 10 amp szt. 200 13 Clopidix Clopidrogel tabletki 75mg x 28szt op. 80 14 Hepainum WZF Heparin sodium roztwór do iniekcji 5 000j./ml. 25 000j/5ml szt. 400 15 Cordarone Amiodaron roztwór do iniekcji 0,15mg/3ml x 6amp szt. 800 16 Corhydron Hydrokortyzon roztwór do iniekcji 100mg/ml x5 amp szt. 2 000 17 Cyklonamina Etamsylatum roztwór do iniekcji 0,25/2ml x5amp szt. 300
18 Dexaven Deksametazon roztwór do iniekcji 4mg/ml x10amp szt. 1 300 19 Dexaven Deksametazon roztwór do iniekcji 8mg/2ml x10amp szt. 3 600 20 Dobutrex Dobutamina roztwór do iniekcji 250mg /20ml szt. 5 21 Dolcontral Petydyna roztwór do iniekcji 50mg/ml x10amp szt. 200 22 Dopaminum hydrochl. Dopamina roztwór do iniekcji 4 % 200mg/5ml x10amp szt. 130 23 Ebrantil Urapidyl roztwór do iniekcji 0,025g/ 5ml x5amp szt. 400 24 Fenactil Chlorpromazyna roztwór do iniekcji 25mg/5ml x 5amp szt. 150 25 Fenactil Chlorpromazyna roztwór do iniekcji 50mg/2ml x 10amp szt. 300 26 Fentanyl Fentanyl citrate roztwór do iniekcji 0,1mg/2ml x 50amp szt. 800 27 Furosemidum Furosemid roztwór do iniekcji 0,02g/2ml x50amp szt. 4 000 28 Glucosum Glucosum roztwór do infuzji 5%/ 100ml szt. 600 29 Glucosum Glucosum roztwór do infuzji 5%/ 500ml szt. 300 30 Glucosum Glucosum roztwór do iniekcji 20% / 10ml x 10amp szt. 1 500 31 Glucosum Glucosum roztwór do iniekcji 40% / 10ml /x10amp szt. 2 000 32 Glukagen Hypokit Glucagon roztwór do iniekcji 1 mg 1 fiol. + 1 rozp. szt. 50 33 Haloperidol Haloperidolum roztwór do iniekcji 5mg/ml x10amp szt. 100 34 Ketonal Ketoprofen roztwór do iniekcji 0,1mg/ 2ml x 10amp szt. 7 000 35 Levonor Norepinefryna roztwór do iniekcji 1mg/ml, 4ml x 5amp szt. 50 36 Lignocainum hydrochloridum Lidokaina roztwór do iniekcji 2% / 2ml x 10amp szt. 150 37 Lignocainum hydrochloridum Lidokaina roztwór do iniekcji 2% / 20ml x 5amp szt. 10
38 Magnesium sulfate Siarczan magnezu roztwór do iniekcji 20% /10ml x 10amp szt. 800 39 Mannitol Mannitol roztwór do infuzji 15% 150mg/ml, 100ml szt. 40 40 Metoclopramidum Metoclopramid roztwór do iniekcji 10mg/2ml x 5amp szt. 3 500 41 Midanium Midazolam roztwór do iniekcji 5mg/1ml x 10amp szt. 400 42 Morfini sulfas Morfina roztwór do iniekcji 0,01g/ml x 10amp szt. 800 43 Naloxonum hydrochloricum Naloxon roztwór do iniekcji 400mcg /ml x 10amp szt. 150 44 Natrii chlorati isotonica Chlorek sodu roztwór do iniekcji 0,9% /10ml x 100amp szt. 30 000 45 Natrium bicarbonicum Wodorowęglan sodu roztwór do iniekcji 84mg/ml 20ml x 10amp szt. 600 46 Natrium chloratum Chlorek sodu roztwór do infuzji 0,9% /100ml szt. 3 000 47 Natrium chloratum Chlorek sodu roztwór do infuzji 0,9% /500ml szt. 5 000 48 Nitrendypina Nitrendypina tabletki 0,01mg x 30szt op. 80 49 Nitromint Glyceroli Trinitrans aerozol 0,4mg/dawka, 11g (200 dawek) szt. 20 50 No - Spa Drotaweryna roztwór do iniekcji 40mg/2ml x 5amp szt. 3 000 51 Esmeron Rocuronium roztwór do iniekcji 50mg/5ml x 10 fiolek szt. 150 52 Octenisept Octenidini dihydrochloridum spray 250ml szt. 1 500 53 Papaverinum hydrochloricum Papaweryna roztwór do iniekcji 40mg/ 2ml x 10amp szt. 1 200 54 Perlinganit Nitrogliceryna roztwór do iniekcji 1mg/ 1ml x 10amp szt. 100 55 Perfalgan Paracetamol roztwór do infuzji 10mg/ml 12szt x 100ml szt. 100 56 Phenazolinum Antazolina roztwór do iniekcji 100mg/2ml x 10amp szt. 800 57 Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy izotoniczny Płyn fizjologiczny wieloelektrolitowy izotoniczny roztwór do infuzji 500ml szt. 4 500
58 Polopiryna S Acetylosalicylowy kwas tabletki 300mg x 20szt op. 200 59 Poltram 100 Tramadol roztwór do iniekcji 100mg/2ml x 5amp szt. 700 60 Poltram 50 Tramadol roztwór do iniekcji 50mg/ml x 5amp szt. 500 61 Propofol Propofol 1% roztwór do iniekcji 20 mg/ml 20 ml x 5amp szt. 70 62 Propranolol Propranolol roztwór do iniekcji 1mg/ml x 10amp szt. 400 63 Pyralgina Metamizol roztwór do iniekcji 1g/2ml x 5amp szt. 3 500 64 Relanium Diazepam roztwór do iniekcji 10mg/2ml x 50amp szt. 2500 65 Relsed Diazepam mikrowlewka doodbytnicza 2mg/ml 5 wlewek x 2,5ml szt. 100 66 Salbutamol Salbutamol roztwór do iniekcji 0,5mg/ml x 10amp szt. 200 67 Solu-Medrol Methylprednisolonum 1000mg fiolka (sucha substancja) + 16ml rozpuszczalnik szt. 5 68 Solutionis Ringeri Elektrolity Solutionis Ringeri roztwór do infuzji 500ml szt. 800 69 Voluven Płyn koloidowy roztwór 6% do infuzji 500ml szt. 40 70 Voluven Płyn koloidowy roztwór 10% do infuzji 500ml szt. 40 71 Gelaspan Płyn koloidowy roztwór 4% do infuzji 500ml szt. 40 72 Ventolin Salbutamolum do nebulizacji 2,5mg/2,5ml x 20amp szt. 800 73 Theospirex Teofilina roztwór do iniekcji 0,02g/ml, 10ml x 5amp szt. 1100 74 Chlorsuccillinum Chlorek suksametonium proszek do sporządzania roztworów do iniekcji 0,2g x 10 fiolek szt. 30 75 Żel do Ekg i Usg Żel żel 250 ml szt. 50 WARTOŚĆ OGÓŁEM (ZŁ)
Data i podpis