..., dnia...... (pieczęć pracodawcy) EDUKATOR Sp. z o.o. ul. Igielna 9 38-200 Jasło W N I O S E K o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu zawodowego w miejscu pracy w ramach projektu Perspektywa lepszej przyszłości dla osób do 30 roku życia, który jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.1 Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY a) nazwa lub imię i nazwisko, adres, siedziba...... b) osoby reprezentujące pracodawcę 1 (imię i nazwisko, stanowisko)...... c) osoba do kontaktu (imię i nazwisko, stanowisko, tel./fax. e-mail)...... d) Forma prawna: 1) organ administracji publicznej samorządowej/rządowej, 2) spółka akcyjna, 3) spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, 4) działalność gospodarcza, 5) inna forma:.... e) rodzaj prowadzonej działalności... f) podstawa prawna działalności zakładu (data wpisu, numer)... data rozpoczęcia działalności... NIP..., REGON..., EKD..., PKD... e) liczba zatrudnionych pracowników... 1 Należy podać osobę/y reprezentującą/e zgodnie z zapisami w KRS lub innymi dokumentami potwierdzającymi ten fakt oraz dołączyć je do wniosku. 1
II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZACJI STAŻU ZAWODOWEGO W MIEJSCU PRACY 1) liczba przewidywanych miejsc stażu... 2) nazwa komórki organizacyjnej... 3) nazwa zawodu (zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności)...... oraz kod zawodu PO (pole nieobowiązkowe) 4) nazwa stanowiska pracy... 5) imię, nazwisko, zajmowane stanowisko oraz wykształcenie opiekuna uczestnika stażu zawodowego... 6) proponowana data rozpoczęcia stażu zawodowego... 7) okres odbywania stażu zawodowego (6 m-cy lub w uzasadnionych sytuacjach od 3 do 6 m-cy)..... III. WYMAGANE KWALIFIKACJE KANDYDATA stażysty 1) poziom wykształcenia... 2) minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu zawodowego...... 3) wymagania dot. predyspozycji psychofizycznych...... 4) inne wymagania:. IV. ZATRUDNIENIE PO ZAKOŃCZENIU STAŻU ZAWODOWEGO 1) Czy uczestnik projektu zostanie zatrudniony po odbytym stażu zawodowym?: TAK NIE 2) W przypadku złożenia deklaracji o zatrudnieniu po odbytym stażu zawodowym proszę wskazać: a) okres zatrudnienia.. b) rodzaj zatrudnienia w oparciu o: stosunek pracy stosunek cywilno-prawny c) wymiar czasu pracy.... 3) W przypadku braku deklaracji o zatrudnieniu po odbytym stażu zawodowym, czy istnieje szansa na zatrudnienie uczestnika i w jakich okolicznościach będzie to możliwe:.... 2
W pierwszej kolejności rozpatrywane będą wnioski deklarujące zatrudnienie na okres co najmniej 3 m-cy na podstawie stosunku pracy lub umowy cywilno-prawnej. Łączne wynagrodzenie z tytułu umowy zlecenia/umowy o dzieło nie może być niższe niż 3 krotność minimalnego wynagrodzenia. Oświadczenie Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych informacji (art. 233 k.k.) oświadczam, że w stosunku do Zakładu nie toczy się postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, a dane podane w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Data...... (Dyrektor - Kierownik - Właściciel) Załączniki do wniosku: 1. Aktualny wyciąg z KRS (do 6 m-cy od daty wydania), wpis do ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument w sprawie utworzenia jednostki. 2. Oświadczenie o nie posiadaniu zaległości wobec ZUS i Urzędu Skarbowego - nie dotyczy organów administracji publicznej (samorządowej i rządowej). 3. Zaświadczenie z Urzędu Statystycznego o numerze identyfikacyjnym REGON. 4. Program stażu zawodowego (wg wzoru załączonego do wniosku). PRACODAWCA oznacza to jednostkę organizacyjną, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osobę fizyczną, jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika. UCZESTNIK PROJEKTU może być skierowany do odbywania stażu zawodowego do przedsiębiorcy niezatrudniającego pracownika na zasadach określonych dla pracodawców. Osoba odbywająca staż zawodowy wykonuje czynności lub zadania w wymiarze 40 godzin tygodniowo i 8 godzin dziennie, a w przypadku osoby niepełnosprawnej zaliczonej do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności: 7 godz. na dobę i 35 godz. tygodniowo. UWAGA: Wnioski wypełnione nieczytelnie lub niepełnie, podpisane przez nieupoważnioną osobę, nie zawierające pełnej informacji o miejscu odbywania stażu zawodowego, bez kompletu załączników NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE.. Data i podpis osoby przyjmującej i sprawdzającej wniosek Numer wniosku 3
Załącznik do wniosku z dnia. /umowy o organizację stażu zawodowego PROGRAM STAŻU ZAWODOWEGO UCZESTNIKA PROJEKTU.. (Imię i nazwisko uczestnika stażu zawodowego) Nazwa i adres pracodawcy...... Miejsce wykonywania pracy... Nazwa zawodu lub specjalności której program dotyczy...... Zakres zadań wykonywanych przez uczestnika projektu Kwalifikacje lub umiejętności zawodowe pozyskane w trakcie stażu zawodowego Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych... Imię i nazwisko oraz stanowisko opiekuna osoby objętej programem stażu zawodowego...... 4
Załącznik do wniosku z dnia.... (pieczęć pracodawcy) OŚWIADCZENIE Składając wniosek o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu zawodowego w miejscu pracy dla uczestnika projektu Perspektywa lepszej przyszłości dla osób do 30 roku życia, oświadczam(y), że nie posiadam(y) zaległości wobec ZUS i Urzędu Skarbowego z tytułu należnych składek i podatków.... Miejscowość i data... (Dyrektor - Kierownik - Właściciel) 5