FORMULARZ REKRUTACYJNY dla osób fizycznych zamierzających rozpocząć działalność gospodarczą na obszarach wiejskich, uczestniczących w Projekcie: EUROszansa dla Lubelszczyzny budowanie konsensusu społecznego na rzecz zrównoważonego rozwoju subregionu w krajobrazie kulturowym trójkąta turystycznego: Nałęczów - Puławy Kazimierz Dolny Data i godzina wpływu Formularza Rekrutacyjnego Podpis osoby przyjmującej Formularz Rekrutacyjny Numer w rejestrze Formularza Rekrutacyjnego UWAGA! Formularz Rekrutacyjny prosimy wypełnić czytelnie drukowanymi literami!
A. DANE PODSTAWOWE UCZESTNIKA 1. Nazwisko 2. Imię (imiona) Kobieta Mężczyzna 3. Data i miejsce urodzenia.. r. w _ 4. PESEL 5. Seria i numer dowodu osobistego 6. Wykształcenie: brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne (średnie) pomaturalne wyższe B. DANE TELEADRESOWE UCZESTNIKA Adres zameldowania 7. Ulica 8. Nr budynku 9. Nr lokalu 10. Miejscowość 11. Kod pocztowy - 12. Gmina 13. Powiat 14. Województwo 15. Obszar: miejski wiejski 16. Tel. 17. Kom. 18. E-mail
Adres zamieszkania (wypełnić jeśli inny niż adres zameldowania) 19. Ulica 20. Nr budynku 21. Nr lokalu 22. Miejscowość 23. Kod pocztowy - 24. Gmina 25. Powiat 26. Województwo 27. Obszar: miejski wiejski C. STATUS UCZESTNIKA NA RYNKU PRACY (zaznacz odpowiednie) 28. Bezrobotny TAK NIE w tym: osoba długotrwale bezrobotna 29. Nieaktywny zawodowo TAK NIE w tym: osoba ucząca się lub kształcąca 30. Zatrudniony TAK NIE w tym: rolnik, domownik rolnika samozatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie w dużym przedsiębiorstwie w administracji publicznej w organizacji pozarządowej D. DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE UCZESTNIKA POTRZEBNE DO PROWADZENIA DZIAŁALNOSCI GOSPODARCZEJ 31. Wykształcenie zawodowe/ wykonywany zawód
32. Proszę krótko opisać ukończone szkolenia i kursy zawodowe przydatne w prowadzeniu działalności gospodarczej (jeżeli dotyczy)... 33. Proszę krótko opisać dotychczasowe doświadczenie zawodowe związane z planowaną działalnością gospodarczą (jeżeli dotyczy).................... 34. Czy była prowadzona działalność gospodarcza? TAK NIE 35. Proszę krótko opisać rodzaj działalności, kod PKD, przyczynę rezygnacji z prowadzenia działalności gospodarczej (jeżeli w pkt. 34 zaznaczono TAK)............
E. INFORMACJE O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 36. Czy planowana działalność gospodarcza jest związana z rozwojem turystyki na obszarach wiejskich? 37. Proszę krótko opisać planowaną działalność gospodarczą i jej związek z turystyką (najważniejsze oferowane usługi/ produkty/ towary, charakterystyka odbiorców usług/ produktów/ towarów) 38. Proszę podać numer PKD oraz wskazać miejsce wykonywania planowanej działalności gospodarczej NIE TAK, w tym: turystyka wiejska turystyka kulturowa turystyka sportowa/rekreacyjna inne. ekoturystyka produkt turystyczny rzemiosło/rękodzieło 39. Proszę krótko wskazać szanse na realizację planowanego przedsięwzięcia (znajomość lokalnego rynku itp.)
F. Planowane wydatki inwestycyjne związane z podjęciem działalności gospodarczej 40. Posiadane zasoby (ludzkie, lokalowe, sprzętowe, wkład własny finansowy itp.) potrzebne do rozpoczęcia planowanej działalności gospodarczej.... 41. Proszę podać szacunkową wielkość nakładów finansowych potrzebnych do uruchomienia i prowadzenia planowanej działalności gospodarczej? 42. Wstępna specyfikacja planowanych głównych wydatków inwestycyjnych zgodna z opisem działalności gospodarczej 43. Planowane zatrudnienie początkowe
G. ŹRÓDŁA INFORMACJI O PROJEKCIE Internet Ulotka Plakat E-mail Ze szkoleń Ogłoszenie prasowe Ogłoszenie radiowe Biuro projektu Inne. Oświadczam, że powyższe dane złożone w Formularzu Rekrutacyjnym są zgodne z prawdą. (Czytelny podpis Kandydata do udziału w projekcie)
H. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA REKRUTACYJNEGO 1) Potwierdzona za zgodność kserokopia dowodu osobistego (Zał. nr 1). 2) o zamieszkaniu (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego) na terenie objętym wsparciem, o którym mowa w 1 pkt. 4 Regulaminu Rekrutacji (Zał. nr 2). 3) o korzystaniu z pełni praw publicznych i posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych (Zał. nr 3). 4) o niekaralności za przestępstwa skarbowe w rozumieniu Kodeksu Karnego (Zał. nr 4). 5) o nieprowadzeniu zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie ostatnich 12 miesięcy przed dniem przystąpienia do Projektu (Zał. nr 5). 6) o niekorzystaniu obecnie z innych dostępnych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej (Zał. nr 6). 7) o niepozostawaniu w stosunku pracy lub w innej formie zatrudnienia (umowy cywilnoprawnej, umowy agencyjnej itp.) z podmiotami realizującymi Projekt, w tym Powiatem Puławskim, Lokalną Grupą Działania Zielony Pierścień, Lubelskim Ośrodkiem Doskonalenia Rolniczego w Końskowoli oraz Lubelskim Ośrodkiem Samopomocy (Zał. nr 7). 8) o niepozostawaniu wspólnikiem lub komplementariuszem w spółce osobowej (Zał. nr 8). 9) o niepozostawaniu członkiem spółdzielni utworzonej na podstawie prawa spółdzielczego, z wyłączeniem osoby będącej członkiem spółdzielni oszczędnościowopożyczkowej (banku spółdzielczego) oraz spółdzielni budownictwa mieszkaniowego, która nie osiąga przychodu z tytułu członkostwa w spółdzielni (Zał. nr 9). 10), że Kandydat nie zmieni swojego statusu na rynku pracy, od dnia podpisania Formularza Rekrutacyjnego do dnia podpisania Deklaracji uczestnictwa w Projekcie oraz Umowy o świadczenie usług szkoleniowo-doradczych (Zał. nr 10). 11) o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz udostępnianie swojego wizerunku na potrzeby realizacji Projektu (Zał. nr 11). 12) o niekorzystaniu z pomocy publicznej de minimis (Zał. nr 12). 13) o zapoznaniu się i akceptacji warunków zawartych w Regulaminie Rekrutacji (Zał. nr 13).
14) Jeżeli dotyczy - zaświadczenie z KRUS potwierdzające posiadanie statusu rolnika lub domownika rolnika (Zał. nr 14). 15) Jeżeli dotyczy - zaświadczenie z właściwego powiatowego urzędu pracy potwierdzający posiadanie statusu osoby bezrobotnej (Zał. nr 15).
Załącznik nr 2 do Formularza Rekrutacyjnego o zamieszkaniu na terenie objętym wsparciem Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a wydanym przez. że zamieszkuję (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego) na terenie objętym wsparciem, który obejmuje powiat puławski (gminy: Baranów, Janowiec, Kazimierz Dolny, Końskowola, Kurów, Markuszów, Nałęczów, Puławy, Wąwolnica i Żyrzyn) oraz gmine Wojciechów w powiecie lubelskim.
Załącznik nr 3 do Formularza Rekrutacyjnego o korzystaniu z praw publicznych i posiadaniu zdolności do czynności prawnych Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a wydanym przez. że korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.
Załącznik nr 4 do Formularza Rekrutacyjnego o niekaralności za przestępstwa skarbowe Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a wydanym przez. że nie byłem karany za przestępstwa skarbowe w rozumieniu Kodeksu Karnego.
Załącznik nr 5 do Formularza Rekrutacyjnego o nieprowadzeniu zarejestrowanej działalności gospodarczej Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a wydanym przez. że nie prowadziłem/am zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu EUROszansa dla Lubelszczyzny budowanie konsensusu społecznego na rzecz zrównoważonego rozwoju subregionu w krajobrazie kulturowym trójkąta turystycznego: Nałęczów - Puławy Kazimierz Dolny realizowanego w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy.
Załącznik nr 6 do Formularza Rekrutacyjnego o niekorzystaniu z innych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a wydanym przez. że obecnie nie korzystam z innych dostępnych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej.
Załącznik nr 7 do Formularza Rekrutacyjnego o niepozostawaniu w zatrudnieniu z podmiotami realizującymi Projekt Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a wydanym przez. że nie pozostaję w stosunku pracy lub w innej formie zatrudnienia (umowy cywilnoprawnej, umowy agencyjnej itp.) z podmiotami realizującymi Projekt, w tym Powiatem Puławskim, Lokalną Grupą Działania Zielony Pierścień, Lubelskim Ośrodkiem Doskonalenia Rolniczego w Końskowoli oraz Lubelskim Ośrodkiem Samopomocy.
Załącznik nr 8 do Formularza Rekrutacyjnego o niepozostawaniu wspólnikiem lub komplementariuszem w spółce osobowej Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a wydanym przez. że nie pozostaję wspólnikiem lub komplementariuszem w spółce osobowej.
Załącznik nr 9 do Formularza Rekrutacyjnego o niepozostawaniu członkiem spółdzielni Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a wydanym przez. że nie pozostaje członkiem spółdzielni utworzonej na podstawie prawa spółdzielczego, z wyłączeniem osoby będącej członkiem spółdzielni oszczędnościowo-pożyczkowej (banku spółdzielczego) oraz spółdzielni budownictwa mieszkaniowego, która nie osiąga przychodu z tytułu członkostwa w spółdzielni.
Załącznik nr 10 do Formularza Rekrutacyjnego o niezmienieniu statusu na rynku pracy Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a wydanym przez. że nie zmienię swojego statusu na rynku pracy, od dnia podpisania Formularza Rekrutacyjnego do dnia podpisania Deklaracji uczestnictwa w Projekcie oraz Umowy o świadczenie usług szkoleniowodoradczych.
Załącznik nr 11 do Formularza Rekrutacyjnego o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz udostępnianie wizerunku Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a wydanym przez. że wyrażam zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz udostępnianie swojego wizerunku na potrzeby realizacji Projektu.
Załącznik nr 12 do Formularza Rekrutacyjnego o niekorzystaniu z pomocy publicznej de minimis Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a wydanym przez. że nie korzystałem z pomocy publicznej de minimis
Załącznik nr 13 do Formularza Rekrutacyjnego o zapoznaniu się i akceptacji Regulaminu Rekrutacji Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a wydanym przez. że zapoznałem się i akceptację warunki zawarte w Regulaminie Rekrutacji.