WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI Strona 1 dla uczestników Działania VI ubiegających się o przyznanie środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości w ramach konkursu w Projekcie: EUROszansa dla Lubelszczyzny budowanie konsensusu społecznego na rzecz zrównoważonego rozwoju subregionu w krajobrazie kulturowym trójkąta turystycznego: Nałęczów - Puławy Kazimierz Dolny Numer konkursu 1/START-UP/2012 Numer rejestracyjny wniosku Imię i nazwisko Wnioskodawcy Data wpłynięcia, pieczęć i podpis pracownika Lubelskiego Ośrodka Samopomocy Operator Dotacji: Lokalna Grupa Działania Zielony Pierścień

2 I. DANE WNIOSKODAWCY Nazwisko: Imię (imiona): Strona 2 PESEL: Seria i numer dowodu osobistego: Ulica: Nr Miejscowość: Gmina: Kod pocztowy Powiat: Województwo: Tel.: II. WNIOSKOWANA KWOTA DOTACJI Wnoszę o przyznanie środków finansowych w formie dotacji na rozwój działalności gospodarczej, w celu sfinansowania pierwszych wydatków inwestycyjnych umożliwiających funkcjonowanie przedsiębiorstwa: 1. Wnioskowana kwota dotacji PLN 2. Kwota całkowitych wydatków kwalifikowanych wskazanych we wniosku PLN 3. Zakładany procentowy poziom dotacji (maksymalny procentowy poziom dofinansowania nie może przekroczyć 70,00%) 4. Zakładany procentowy poziom wkładu własnego finansowego (minimalny procentowy poziom wkładu własnego finansowego wynosi 30,00%) % %

3 III. SEKCJA A ŻYCIORYS ZAWODOWY WNIOSKODAWCY A1 - Życiorys zawodowy Wnioskodawcy 1. Wykształcenie (ukończone szkoły z podanym profilem/ kierunkiem/ specjalnością) Strona 3 2. Inne kwalifikacje i umiejętności przydatne do realizacji planowanego przedsięwzięcia (ukończone kursy, szkolenia, posiadane certyfikaty) 3. Doświadczenie zawodowe (okres zatrudnienia/miejsce pracy/ stanowisko zawodowe)

4 IV. SEKCJA B - OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA B1 - Opis przedsięwzięcia 1. Planowana miejsce i data rozpoczęcia działalności gospodarczej Strona 4 2. Rodzaj działalności (handel, produkcja, usługi) 3. Przedmiot i zakres działalności 4. Forma rozliczeń z Urzędem Skarbowym (księga przychodów i rozchodów, ryczałt, podatnik VAT itp.)

5 5. Źródła finansowania wkładu własnego finansowego (gotówka, kredyt, pożyczka itp.) oraz realność prowadzenia działalności po wykorzystaniu przyznanej dotacji Strona 5 6. Charakterystyka planowanego przedsięwzięcia (w tym opis planowanej działalności gospodarczej, krótkie uzasadnienie wyboru branży). 7. Zgodność planowanego przedsięwzięcia z lokalnymi strategiami rozwoju lokalnego (Plan Rozwoju Turystyki)

6 V. SEKCJA C - PLAN MARKETINGOWY C1 - Opis produktu/usługi 1. Opisać produkty/usługi oraz określić dla nich rynek. Strona 6 2. Podać, w jaki sposób produkt różni się od produktów/ usług konkurencji. Proszę wskazać zalety produktu/ usługi różnicujące go od innych istniejących na rynku produktów/ usług.

7 C2 - Charakterystyka rynku 1. Kim będą nabywcy produktów i usług? Proszę podać szacunkową liczbę potencjalnych klientów (w wymiarze rocznym). Strona 7 2. Jakie są oczekiwania i potrzeby nabywców odnośnie produktów i usługi? 3. Czy popyt na produkt/ usługę będzie ulegał sezonowym zmianom? Jeśli tak, jak będą minimalizowane skutki tej sezonowości?

8 C3 - Konkurencja na rynku 1.Przeprowadzić analizę rynku lokalnego w zakresie podaży/popytu na podobne produkty/usługi Strona 8 2. Oszacować liczbę potencjalnych konkurentów w danej branży na rynku lokalnym

9 C4 - Dystrybucja i promocja 1. W jaki sposób będzie odbywała się dystrybucja? Strona 9 2. W jaki sposób klienci będą informowani o produktach/ usługach? Proszę opisać formę promocji / reklamy.

10 C5 - Cena 1. Proszę wyjaśnić planowany poziom cen. Należy podać informację dotyczącą wszystkich głównych produktów/ usług (dane dla podobnych kategorii oferty można grupować w ramach jednego produktu lub usługi). Strona 10 Produkt / usługa Rok, w którym została założona działalność gospodarcza (n) Rok n + 1 Rok n + 2 1) zł zł zł 2) zł zł zł 3) zł zł zł. zł zł zł. zł zł zł. zł zł zł 2. Należy uzasadnić, że powyższe ceny są realne.

11 C6 - Prognoza sprzedaży 1. Proszę podać wielkość sprzedaży (w sztukach, jednostkach, itp.) produktów/usług w kolejnych okresach. Należy uwzględnić wszystkie pozycje oferty wymienione w tabeli C5. Produkt /usługa Rok, w którym została założona działalność gospodarcza (n) Rok n + 1 Rok n + 2 1) zł zł zł 2) zł zł zł 3) zł zł zł. zł zł zł. zł zł zł. zł zł zł Strona Proszę uzasadnić, że podane powyżej wielkości są realne..

12 C7-Przychody Produkt /usługa Rok, w którym została założona działalność gospodarcza (n) Rok n + 1 Rok n + 2 1) zł zł zł Strona 12 2) zł zł zł 3) zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł RAZEM: zł zł zł

13 VI. SEKCJA D - PLAN INWESTYCYJNY D1- Opis planowanej inwestycji 1. Uzasadnienie inwestycji. Strona Należy określić zakres inwestycji (wymienić planowane działania wraz z uzasadnieniem, wskazując wszystkie nakłady). Rodzaj działania/kosztów (liczba sztuk, główne parametry techniczne itp.) Uzasadnienie Koszty 1) zł 2) zł 3) zł zł zł zł RAZEM: zł

14 D2 - Aktualne zdolności wytwórcze 1. Czy Wnioskodawca posiada niezbędne zaplecze lokalowe do planowanej działalności gospodarczej (powierzchnia, lokalizacja, potrzebne prace budowlane, remontowomodernizacyjne itp.)? Strona Czy Wnioskodawca posiada niezbędne zasoby techniczne do planowanej działalności gospodarczej (maszyny/urządzenia, szacunkowa wartość, parametry, rok produkcji)?

15 D3 - Informacja o planowanej inwestycji 1. Jak będzie wyglądał proces techniczny produkcji lub oferowania usług w przypadku planowanej inwestycji. Strona Proszę podać specyfikację techniczną planowanych maszyn i urządzeń oraz uzasadnić, że jest ona adekwatna do wymagań przedsięwzięcia.

16 VII. SEKCJA E - SYTUACJA EKONOMICZNO-FINANSOWA E1 - Planowane wpływy i wydatki Wyszczególnienie PRZYCHODY (BRUTTO) Rok, w którym została założona działalność gospodarcza (n) Rok n+1 Rok n Działalność handlowa zł zł zł 1.2. Działalność produkcyjna zł zł zł 1.3. Działalność usługowa zł zł zł 1.4. Spłaty należności zł zł zł 1.5. Inne przychody zł zł zł 1. RAZEM PRZYCHODY zł zł zł KOSZTY UZYSKANIA PRZYCHODÓW (BRUTTO) 2.1 Zakupy towarów zł zł zł 2.2 Zakupy surowców/ materiałów zł zł zł 2.3 Wynagrodzenie pracowników zł zł zł 2.4 Narzuty na wynagrodzenia zł zł zł 2.5 Czynsz zł zł zł 2.6 Transport zł zł zł 2.7 Energia, c.o., gaz, woda zł zł zł 2.8 Usługi obce zł zł zł 2.9 Podatki lokalne zł zł zł 2.10 Reklama zł zł zł 2.11 Ubezpieczenia majątkowe zł zł zł 2.12 Koszty administracyjne i telekom. zł zł zł 2.13 Leasing zł zł zł 2.14 Inne koszty zł zł zł 2.15 Odsetki od kredytów zł zł zł 2.16 Amortyzacja zł zł zł 2. RAZEM KOSZTY UZYSKANIA zł zł zł PRZYCHODÓW 3. UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE (ZUS, KRUS zł zł zł itp.) 4. ZYSK BRUTTO (1-2- 3) zł zł zł 5. PODATEK DOCHODOWY zł zł zł 6. ZYSK NETTO (4-5) zł zł zł Strona 16

17 VIII. OŚWIADCZENIA (1) Oświadczam, że zamieszkuję (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego) na terenie objętym wsparciem, który obejmuje powiat puławski (gminy: Baranów, Janowiec, Kazimierz Dolny, Końskowola, Kurów, Markuszów, Nałęczów, Puławy, Wąwolnica i Żyrzyn) oraz gminie Wojciechów w powiecie lubelskim. Strona 17 (2) Oświadczam, że korzystam z pełni praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. (3) Oświadczam, że nie byłem/am karany/na za przestępstwa skarbowe w rozumieniu Kodeksu Karnego. (4) Oświadczam, że nie prowadziłem/am zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie, co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do Projektu. (5) Oświadczam, że obecnie nie korzystam z innych dostępnych środków publicznych na rozpoczęcie działalności gospodarczej.

18 (6) Oświadczam, że nie pozostaję w stosunku pracy lub w innej formie zatrudnienia (umowy cywilnoprawnej, umowy agencyjnej itp.) z podmiotami realizującymi Projekt, w tym Powiatem Puławskim, Lokalną Grupą Działania Zielony Pierścień, Lubelskim Ośrodkiem Doradztwa Rolniczego w Końskowoli oraz Lubelskim Ośrodkiem Samopomocy. Strona 18 (7) Oświadczam, że nie pozostaję wspólnikiem lub komplementariuszem w spółce osobowej. (8) Oświadczam, że nie pozostaję członkiem spółdzielni utworzonej na podstawie prawa spółdzielczego, z wyłączeniem osoby będącej członkiem spółdzielni oszczędnościowopożyczkowej (banku spółdzielczego) oraz spółdzielni budownictwa mieszkaniowego, która nie osiąga przychodu z tytułu członkostwa w spółdzielni. (9) Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz udostępnianie swojego wizerunku na potrzeby realizacji Projektu. (10) Oświadczam, że nie korzystałem/am z pomocy publicznej de minimis.

19 (11) Oświadczam, że w okresie wydatkowania przyznanej dotacji nie będę/ będę 1 podatnikiem podatku VAT. Jednocześnie zobowiązuję się do zwrotu poniesionego podatku VAT w okresie wydatkowania przyznanej dotacji, jeżeli zaistnieją przesłanki jego odzyskania. Strona 19 (12) Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że wszystkie powyższe dane zawarte we wniosku o przyznanie dotacji są zgodne z prawdą. Lp. IX. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU 1. Potwierdzenie ukończenia szkolenia ABC Przedsiębiorczości z elementami doradztwa w ramach Działania 6.1 Projektu 2. Oświadczenie Wnioskodawcy o zapewnieniu środków niezbędnych do realizacji działalności gospodarczej 3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis 4. Nagrana płyta CD/DVD z wnioskiem o przyznanie dotacji w wersji elektronicznej (format Word) 1 Niepotrzebne skreślić