Szanowni Państwo, schorzenia narządu ruchu są jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się do lekarzy, zarówno opieki podstawowej jak i specjalistów. Obecnie dzięki ciągłemu postępowi w medycynie mamy lepsze możliwości diagnostyczne i terapeutyczne. Celem programu Zapobieganie niepełnosprawności poprzez wczesne wykrywanie reumatoidalnego zapalenia stawów w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu jest szybkie zdiagnozowanie przyczyny bólów i obrzęków stawów. Jednym z najczęstszych powodów powyższych dolegliwości jest zapalenie stawów tj. Reumatoidalne Zapalenie Stawów. Zgłaszając się do programu macie Państwo szansę na: utrzymanie lub powrót do aktywności zawodowej oraz zmniejszenie opóźnień diagnostycznych i poprawę wczesnej wykrywalności Reumatoidalnego Zapalenia Stawów. W ramach projektu zostanie utworzony Ośrodek Wczesnej Diagnostyki RZS w siedzibie Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. W celu osiągnięcia sukcesu programu niezbędna jest współpraca lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej, lekarzy reumatologów i pozostałego personelu placówek służby zdrowia, którym z góry bardzo dziękuję. Bez ich zaangażowania się nie będzie możliwe przeprowadzenie szybkiej diagnostyki i szybkiego właściwego leczenia. Wcześnie diagnozujmy, właściwie leczmy zapalenia stawów. Wszyscy znamy hasło Ruch to zdrowie, ale by było ono realne nasze stawy muszą być zdrowe. dr hab. n med. prof. nadzwjerzy Świerkot Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu dr hab. n med. prof. nadzw Jerzy Świerkot specjalista II stopnia z chorób wewnętrznych, specjalista reumatolog w Klinice Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu Konsultant wojewódzki w dziedzinie reumatologii województwa dolnośląskiego. Od 2002 roku reumatolog, wieloletnie doświadczenie w pracy w poradni reumatologicznej. Jest członkiem Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego. Jest autorem i współautorem kilkudziesięciu publikacji w czasopismach polskich i zagranicznych oraz rozdziałów do podręczników z zakresu reumatologii. Prowadził wiele wykładów na zjazdach, konferencjach reumatologicznych i internistycznych.kilkukrotnie otrzymał Nagrodę Rektora Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu oraz Nagrodę czasopisma Reumatologia. 2
Opis problemu zdrowotnego Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to przewlekła układowa choroba tkanki łącznej o podłożu immunologicznym. Etiologia RZS nie jest dotychczas wystarczająco poznana, a w patogenezie tego schorzenia odgrywają rolę zarówno czynniki genetyczne jak i środowiskowe. Za wpływem czynników genetycznych przemawia współwystępowanie choroby u bliźniąt jednojajowych i osób blisko spokrewnionych. Czynnikami środowiskowymi sprzyjającymi rozwojowi choroby są: - palenie papierosów zwiększa ryzyko zachorowania i pogarsza przebieg RZS - zakażenia od wielu lat podnosi się rolę wielu czynników infekcyjnych w etiologii RZS. Najnowsze badania wykazują powiązania m.in. między zakażeniem Porphyromonas gingivialis, rozpoznawanym u większości chorych z zapaleniem przyzębia i występowaniem autoprzeciwciał antycytrulinowych (anty-ccp) oraz czynnika reumatoidalnego, a ryzykiem rozwoju RZS - dieta nieco rzadsze i łagodniejsze w przebiegu występowanie RZS w Europie Południowej może sugerować, że dieta śródziemnomorska (bogata w ryby, oliwę i gotowane warzywa) działa protekcyjnie do wystąpienia RZS. Z kolei badania, w których stosowano diety eliminacyjne (dieta wegetariańska, wegańska) wykazały, że nie wpływają one na częstość zachorowań i przebieg RZS. Podsumowując: u osób z predyspozycjami genetycznymi, po zadziałaniu czynników środowiskowych dochodzi do zaburzeń w układzie immunologicznym, tworzenia przeciwciał przeciwko własnym komórkom i tkankom, co doprowadza do ich uszkodzenia. Jak rozpoznajemy RZS? RZS charakteryzuje się zazwyczaj symetrycznym zapaleniem stawów - głównie drobnych stawów rąk i stóp, ale choroba może rozpocząć się i może dotyczyć każdego stawu. Bólom i obrzękom stawów bardzo często towarzyszy sztywność poranna. Czas jej trwania zależny jest od aktywności choroby. Charakterystycznymi objawami są trudności w utrzymaniu w dłoni przedmiotów takich jak kubek z napojem, 3
szczoteczka do zębów, trudności w porannej toalecie, czy zapięciu ubrania na guziki. W przeciwieństwie do choroby zwyrodnieniowej stawów sztywność zazwyczaj trwa dłużej, powyżej godziny i zmniejsza się wraz z aktywnością fizyczną. Ponadto u chorych na RZS mogą występować zmiany ogólnoustrojowe i narządowe : - stany podgorączkowe, bóle mięśni, uczucie zmęczenia, brak łaknienia, utrata masy ciała, - zapalenie przyzębia, - osteopenia, osteoporoza, - zmiany skórne, - zmiany w układzie oddechowym zapalenie opłucnej, śródmiąższowe zapalenie płuc, - zajęcie nerek, - zmiany w narządzie wzroku suchość, zajęcie rogówki, twardówki, - objawy neurologiczne neuropatia obwodowa, - zaburzenia hematologiczne niedokrwistość, nadpłytkowość. W przebiegu RZS znacznie częściej dochodzi do zakażeń i zdecydowanie większe jest ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, które są najczęstszą przyczyną zgonów. Zwiększa się również ryzyko wystąpienia chorób limfoproliferacyjnych i depresji. Obraz kliniczny i rozpoznanie RZS Oprócz typowych zmian klinicznych w rozpoznaniu RZS bardzo pomocne są: - badania laboratoryjne parametry stanu zapalnego (OB, CRP); immunologicznymi markerami RZS są czynnik reumatoidalny (RF) i przeciwciała przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty- CCP). - badania obrazowe: a) badania ultrasonograficzne stawów pozwalają na wczesne wykrycie zmian sugerujących początkowy okres RZS; b) badania radiologiczne (zmiany radiologiczne widoczne w zdjęciach RTG rąk lub stóp pojawiają się po pewnym czasie trwania choroby i są stwierdzane szybciej w jej agresywnym przebiegu). Następstwa RZS Zbyt późno rozpoznane i niewłaściwie leczone RZS prowadzi do niepełnosprawności, inwalidztwa oraz przedwczesnej śmierci. 4
Wśród chorych nieleczonych 10% ma stwierdzane nadżerki już w czasie 3 miesięcy od pierwszych objawów choroby, a w ciągu pierwszego roku choroby 70% z nich. Skrócenie życia wynika m.in. z licznych schorzeń współistniejących. Na samym początku choroby przynajmniej jedną chorobę współistniejącą ma ponad połowa chorych, a po 5 latach jej trwania ponad 94% chorych. Depresja występuje u 17 40% chorych na RZS, natomiast objawy depresji oraz depresji połączonej z lękiem są stwierdzane u 50 70% chorych, w zależności od stosowanych metod diagnostycznych i analizowanej populacji. Z badania przeprowadzonego w latach 2009 2010 w Polsce, które objęło 1000 chorych na RZS wynika, że 53% chorych na RZS ma orzeczenie niepełnosprawności. U chorych na RZS umieralność jest od 1,5 do 1,6 razy większa niż w populacji ogólnej. Umieralność uzależniona jest w dużym stopniu od aktywności RZS i u chorych z dużą aktywnością choroby jest prawie 2,5 krotnie większa niż u chorych z małą aktywnością choroby. Najczęstszymi przyczynami zgonu, wykazywanymi na podstawie karty zgonu wg ICD-9 u chorych na RZS są: - choroby układu krążenia 52%, - choroby układu oddechowego 37%, - nowotwory 21%, - zakażenia 17%. Opóźnienia diagnostyczne i terapeutyczne w RZS. Polska jest jednym z krajów, w których opóźnienia diagnostyczne w RZS są najdłuższe w Europie. Czas od pierwszych objawów choroby do ustalenia rozpoznania i włączenia leczenia wynosi średnio aż 35 tygodni. Dostępnośc do poradnii reumatologicznych. Jeśli chodzi o dostępność do poradni reumatologicznych, to tzw. pacjent pierwszorazowy czeka na wizytę do lekarza specjalisty reumatologa przeciętnie od 3 do 6 miesięcy. Chorzy mają utrudniony dostęp do poradni reumatologicznych, ponieważ zmniejsza się ich ilość. Maleje liczba reumatologów - odchodzą na emerytury, a młodych specjalistów brakuje. Na opóźnienie diagnostyczne w RZS ma wpływ: - opóźnienie zgłoszenia się do lekarza rodzinnego przez pacjenta, u którego pojawiły się pierwsze objawy choroby - czas oczekiwania na wizytę u lekarza rodzinnego 5
- czas od pojawienia się pacjenta u lekarza rodzinnego do wystawienia skierowania do reumatologa - czas oczekiwania na wizytę do reumatologa od momentu wystawienia skierowania - czas od pierwszej wizyty u reumatologa do postawienia ostatecznego rozpoznania i włączenia skutecznego leczenia. W Polsce aż 14% chorych pojawia się u jakiegokolwiek lekarza (w tym lekarza rodzinnego) dopiero powyżej roku trwania choroby. Kolejny problem to czas jaki upływa od momentu pojawienia się u lekarza rodzinnego do czasu otrzymania skierowania do reumatologa. Na podstawie danych z badania z 2010 roku czas ten jest najdłuższy w Europie i wynosi aż 12 tygodni. Dalsze opóźnienia wynikają z braku tzw. szybkiej ścieżki diagnostycznej czyli możliwości szybkiej konsultacji reumatologicznej w tzw. Ośrodkach Wczesnej Diagnostyki (w Polsce dopiero planowane jest stworzenie takich ośrodków). Czas oczekiwania na wizytę do reumatologa wg Watch Health Care (WHC) zwiększył się w Polsce z 0,7 miesiąca w marcu i lutym 2015 do 2,1 miesiąca w tych samych miesiącach 2016. Brak zwalidowanych narzędzi przesiewowych, którymi lekarze rodzinni mogliby się posługiwać w celu wczesnego wykrywania zapalnych chorób reumatycznych w tym RZS, powoduje że wielu chorych kierowanych do reumatologów ma wstępnie źle postawione rozpoznanie. Leczenie Niezwykle ważny jest czas między wystąpieniem pierwszych objawów a podjęciem terapii. Zbyt późno rozpoznane i niewłaściwie leczone RZS prowadzi do niepełnosprawności, inwalidztwa oraz przedwczesnej śmierci. Leczenie RZS powinno być kompleksowe i Pielęgniarka obejmować: farmakoterapię, rehabilitację, terapię zajęciową, psychoterapię i edukację pacjenta. W 2017 roku zostały opublikowane rekomendacje opracowane przez europejskie i amerykańskie towarzystwa reumatologiczne. Sformalizowano pojęcie treat-to-target, czyli leczenia ukierunkowanego na osiągnięcie celu, 6 Pracownik opieki społecznej Rehabilitant Reumatolog Psycholog Lekarz rodzinny Ortopeda Stowarzyszenie pacjentów Dietetyk
a celem leczenia RZS jest uzyskanie remisji choroby lub co najmniej jej małej aktywności. Leczenie chorych na RZS musi się opierać na wspólnej decyzji pacjenta oraz reumatologa. Na konieczność poprawy współpracy lekarza z pacjentem wskazują także publikacje ukazujące niepełne zrozumienie zaleceń przez chorych. Może to wynikać ze zbyt pobieżnego tłumaczenia charakteru choroby, jaką jest RZS, z lęku przed potencjalnymi działaniami niepożądanymi leków, informacji czerpanych z rozmów ze znajomymi lub z internetu. Jedynie około 20% chorych stosuje się do zaleceń lekarskich w stopniu zadowalającym. U tych chorych uzyskiwano zdecydowanie lepszą skuteczność leczenia. Należy pamiętać, że RZS jest chorobą generującą wysokie koszty dla chorego, dla społeczeństwa i dla systemu ochrony zdrowia i wszystkie koszty powinny być brane pod uwagę przez leczącego reumatologa. Według zaleceń wszystkich głównych towarzystw reumatologicznych po rozpoznaniu choroby należy w możliwie najszybszym czasie rozpocząć leczenie lekami modyfikującymi przebieg choroby. Wczesne, intensywne leczenie modyfikujące u chorych na RZS umożliwia: - zahamowanie aktywności choroby, - uzyskanie długotrwałej remisji, - zmniejszenie dawek leków lub nawet całkowite ich odstawienie na wczesnym etapie choroby. - zmniejszenie ryzyka śmiertelności. Należy pamiętać, że decyzje powinny być podejmowane w każdym przypadku indywidualnie i dlatego bardzo ważna jest indywidualizacja terapii. Na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego, wyników badań laboratoryjnych i diagnostycznych oraz występowania chorób współistniejących, lekarz reumatolog wdraża terapię, obserwując jej skuteczność i ewentualne działania niepożądane. Należy pamiętać że nagłe przerwanie terapii skutkuje zazwyczaj zaostrzeniem choroby. Dlatego po uzyskaniu remisji choroby zalecane jest stopniowe zmniejszanie dawek leków, a nie ich nagłe odstawienie. Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub innych leków przeciwbólowych jest tylko leczeniem wspomagającym. Jeżeli terapia lekami modyfikującymi nie jest skuteczna, należy rozważyć 7
włączenie do leczenia leków biologicznych. W Polsce wskazania do leczenia biologicznego w ramach refundacji z NFZ zawarte są w programach lekowych. Poza farmakoterapią niezwykle ważną rolę odgrywa psychoterapia, rehabilitacja i edukacja pacjentów. Psychoterapia: z powodu pojawiających się u pacjentów wątpliwości, obawy o dalsze życie, funkcjonowanie w społeczeństwie i rodzinie. Rehabilitacja: jest niezwykle ważnym uzupełnieniem terapii i ma doskonały wpływ na psychikę pacjentów. Wskazane są zarówno ćwiczenie fizyczne jak i fizykoterapia. Edukacja: ważne jest, aby pacjenci byli świadomi przebiegu i konsekwencji choroby, wiedzieli o możliwości zaostrzeń oraz sposobach radzenia sobie w codziennym życiu. Szybkie rozpoznanie choroby i wdrożenie odpowiedniego leczenia przynosi korzyści bezpośrednio dla chorego jak i korzyści społeczno-ekonomiczne korzyści bezpośrednio dla chorego Mniej bólu Mniej uszkodzeń Lepsza funkcjonalność Powrót do normalnego życia Remisja lub mała aktywność choroby korzyści społeczno ekonomiczne Mniejsza liczba ludzi z niepełnosprawnością Mniejsza utrata pracy, mniej młodych rencistów Mniejszy absenteizm Mniejsze koszty ubezpieczeń Mniejsze koszty opieki zdrowotnej Na czym polegają badania przesiewowe w profilaktyce reumatoidalnego zapalenia stawów? Są to badania skierowane do osób z grupy podwyższonego ryzyka zachorowania na RZS tj. osób które skarżą się od co najmniej 3 tygodni na bóle i obrzęk stawów i jednocześnie nie mają rozpoznanej osteoporozy i nie leczą się z tego powodu. Jaki jest cel programu Zapobieganie niepełnosprawności poprzez wczesne wykrywanie reumatoidalnego zapalenia stawów w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu? Celem programu jest zmniejszenie opóźnień diagnostycznych i poprawa wczesnej wykrywalności Reumatoidalnego Zapalenia 8
Stawów w celu zapewnienia utrzymania lub powrotu do aktywności zawodowej chorych na RZS spośród grupy docelowej Programu w okresie jego realizacji tj. od 10.2017r. do 08.2020r. W ramach projektu zostanie utworzony Ośrodek Wczesnej Diagnostyki RZS w siedzibie Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu Program jest adresowany do mieszkańców województwa dolnośląskiego, opolskiego i lubuskiego w wieku 18-67 lat. Ponadto w ramach programu pacjenci, u których wykryte zostanie RZS objęci zostaną opieką psychologa i fizjoterapeuty. Zaproszanie do programu potencjalnie chorych na RZS. Jesteś w wieku od 18 do 67 lat i zaobserwowałeś u siebie: Nieurazowy ból i obrzęk stawów trwający co najmniej 3 tygodni na bóle i obrzęk stawów i jednocześnie nie masz rozpoznanej osteoporozy i nie leczysz się z tego powodu Sztywność poranną stawów trwająca powyżej 30 minut, Stan podgorączkowy, Ból mięśni, Uczucie zmęczenia, Ponadto jeżeli odpowiesz twierdząco na 6 z 11 pytań, z poniższego kwestionariusza sprawdź, czy twój lekarz uczestniczy w naszym programie. Jeżeli nie, to informacje można uzyskać na stronie Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego. Należy pamiętać, że decyzje terapeutyczne muszą być podejmowane w każdym przypadku indywidualnie i dlatego istotna jest personalizacja terapii zalecenia towarzystw reumatologicznych dane z badań i rejestrów predyspozycje genetyczne choroby współistniejące PERSONALIZACJA TERAPII inne stosowane leki własne doświadczenia objawy pozastawowe biomarkery NFZ MZ 9
Leczenie kompleksowe RZS. - Normalizacja masy ciała - Umiarkowane spożywanie alkoholu - Zaprzestanie palenia papierosów - Unikanie nadmiaru czerwonego mięsa - Kontrola i leczenie stomatologiczne - Leczenie chorób współistniejących - Szczepienia - Rehabilitacja - Współpraca z organizacjami pacjentów Prawidłowe postępowanie terapeutyczne. - Szybko, prawidłowo rozpoznać - Szybko wdrożyć leczenie (w tym LMPCh) - Regularna kontrola aktywności choroby - Regularne monitorowanie działań niepożądanych - Modyfikacja terapii - Leczenie kompleksowe - Leczenie schorzeń współistniejących otyłość, choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, cukrzyca, osteoporoza, depresja, zakaz palenia 10
Kwestrionariusz dla pacjenta L.p. Pytanie Tak Nie 1. Czy odczuwasz ból stawów? 2. Czy odczuwasz ból nadgarstków/rąk? 3. Czy Twoje ręce/ nadgarstki są spuchnięte (obrzęknięte)? 4. Czy Twoje stawy są sztywne rano? (Czy odczuwasz sztywność poranną w stawach?) 5. Czy masz problem z zaciśnięciem ręki w pięść? 6. Czy od momentu obudzenia się rano mija więcej niż 1 godzina zanim Twoje stawy poruszają się swobodniej? 7. Czy te same stawy zajęte są po obu stronach ciała? 8. Czy problemy ze stawami mają wpływ na Twoją aktywność życiową np. masz problemy z samoobsługą, wypoczynkiem lub zmieniłeś swoją aktywność zawodową? 9. Czy kiedykolwiek ktoś Ci powiedział, że masz reumatoidalne zapalenie stawów? 10. Czy ktoś w Twojej rodzinie ma/miał reumatoidalne zapalenie stawów? 11. Czy rozpoznano u Ciebie zmiany na skórze określane jako łuszczyca? Interpretacja wyników: 6 odpowiedzi na tak z 11 - podejrzenie RZS. Lista placówek POZ współpracujących w ramach programu znajduje się na stronie Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu: www.usk.wroc.pl w zakładce Projekty POWER. Twój Lekarz POZ współpracujący w ramach programu wypełni kwestionariusz przesiewowy i stwierdzi zasadność kwalifikacji do programu. 11