Wniosek o przyjęcie dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej w Żórawinie

Podobne dokumenty
Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1

Dyrektor Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Smolcu

Imiona i Nazwiska wnioskodawców rodziców/prawnych opiekunów kandydata

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola. prowadzonego przez Gminę Czarna Woda

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej nr 6 w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2016/2017.

Wniosek o przyjęcie dziecka do punktu przedszkolnego w Szkole Podstawowej Zespołu Szkół w Żalnie I. Dane osobowe kandydata i rodziców

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej. Matki

Dyrektor ... Imię/Imiona i Nazwisko kandydata. 2. Data urodzenia kandydata

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego oddziału przedszkolnego dla którego organem prowadzącym jest Gmina Kartuzy na rok szkolny 2017 / 2018

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1.

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola miejskiego 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do Miejskiego Przedszkola Publicznego Nr 4 w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2015/2016

Wniosek o przyjęcie dziecka do Miejskiego Przedszkola Publicznego Nr 5 im. Janusza Korczaka w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2015/2016

Załącznik nr 3 do procedury rekrutacji dzieci do oddziału przedszkolnego w Kęsowie z dnia imię i nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola. Matki. Ojca

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole 1. Matki. Matki. Ojca

Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr 21/2019 Wójta Gminy Oława z dnia 17 stycznia 2019 r.

(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Niepublicznego Tęcza w Szczecinku na rok szkolny 2017/2018. I Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Publicznej Szkole Podstawowej nr 6 w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2015/2016.

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole 1 w roku szkolnym 2018/2019

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola miejskiego 1. Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 12

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej w Wieprzcu 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do Miejskiego Przedszkola Publicznego nr 3 w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2017/2018

Dyrektor. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer mieszkania Telefon do kontaktu. Adres poczty elektronicznej

1. Imię/imiona i nazwisko kandydata

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, 3 oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego. ojca.

Dyrektor Przedszkola Publicznego w Polwicy

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej 1. Ojca Kod pocztowy.

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1

II- Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne 4

Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi

Dyrektor Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Smolcu

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej 1. Matki

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 1 w Lubartowie na rok szkolny 2018/2019 1

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola w Bystrzycy: oddział w Bystrzycy, oddział zamiejscowy w Gaci */niepotrzebne skreślić/

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego. Deklaruję, że moja/mój córka/syn... Imię i nazwisko dziecka

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej 1. Kod pocztowy. Miejscowość.

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy szkole 1. Dane osobowe kandydata i rodziców 2

Wniosek o przyjęcie dziecka

Załącznik do Zarządzenia Nr.. Burmistrza Łęcznej ... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata. Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji

Dyrektor. Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek

Załącznik do Zarządzenia Nr.. Burmistrza Łęcznej ... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata. Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/ publicznego oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej na rok szkolny

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Publicznej Szkole Podstawowej Nr w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2015/2016

ul. Regucka 3, Celestynów Dyrektor Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Miejskiego nr 3 w Działdowie 1

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego oddziału przedszkolnego. przy Szkole Podstawowej nr 12 w Elblągu 1

Dyrektor Przedszkola Publicznego w Danielowicach

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej w Miedniewicach

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego 1 w roku szkolnym 2016/2017

1. Imię/imiona i nazwisko kandydata

Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Matki. Ojca

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W MIETKOWIE NA ROK SZKOLNY 2016/2017. Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość.

Przedszkole im. Barbórki w Bolesławiu Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1

Dyrektor. Ojca Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Miejscowość. Ulica. Ojca. 1) Godziny pobytu dziecka w placówce: od.do

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego, oddziału przedszkolnego przy szkole 1 (niepotrzebne skreślić)

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole 1 (wybraną formę zostawić, zbędne - pominąć)

Dobroszyce dnia. (Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola

Dyrektor. Zespołu Szkolno Przedszkolnego w Żeliszowie. Wniosek o przyjęcie dziecka. do Przedszkola Publicznego w Żeliszowie. na rok szkolny 2017/2018

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego 1 w roku szkolnym 2018/2019

Dyrektor. Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica Numer domu /numer mieszkania

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Miejskiego Nr 5 w Działdowie 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do Niepublicznego Przedszkola Mali Odkrywcy w Róznowie 1 Rodzice/opiekunowie wypełniają punkty od I do VI.

GMINA CELESTYNÓW ul. Regucka 3, Celestynów Matki/opiekunki prawnej Ojca/opiekuna prawnego Kod pocztowy

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego. przy Szkole Podstawowej im. Augustyna Necla w Mieroszynie - spoza obwodu szkoły

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr 3 w Działdowie 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej 1

w roku szkolnym... od dnia...

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr 3 w Działdowie 1

5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata 2

Wniosek 1 o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola w Wolicy ul. Przedszkolna 2, Nadarzyn

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Zespole Szkół nr 5 im. Orląt Lwowskich w Krasnymstawie

ZARZĄDZENIE NR 21/2017 BURMISTRZA KAMIENIA KRAJEŃSKIEGO. z dnia 14 marca 2017 r.

Wniosek o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola w Młochowie

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA.

Dyrektor. Ojca Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer mieszkania. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer mieszkania.

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego 1. Deklaruję, że moja/mój córka/syn Imię i Nazwisko dziecka

Dyrektor. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer Telefon do kontaktu. Matki. Adres, Adres. Ojca

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA.

... Tarnogród, dnia... Imię i nazwisko wnioskodawcy Rodzica Kandydata... Adres do korespondencji

ZARZĄDZENIE NR VII.2017 BURMISTRZA LIBIĄŻA. z dnia 21 marca 2017 r.

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej 1.

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej 1 (wybraną formę zostawić, zbędne - skreślić)

Wniosek o przyjęcie dziecka 6 letniego do Oddziału Przedszkolnego przy Szkole Podstawowej w Dziekanowie Leśnym

Wniosek o przyjęcie do Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim

Zespół Kształcenia i Wychowania w Rudnie

Dyrektor Przedszkola Publicznego w Polwicy

Wniosek o przyjęcie dziecka

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego. Matki/opiekunka prawna Ojca/opiekun prawny Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer mieszkania

Zarządzenie Nr 11/2016/2017 Dyrektora Szkoły Podstawowej im. H. Sienkiewicza w Niesułkowie z dnia 10 kwietnia 2017 r.

UCHWAŁA NR III/24/2015 RADY GMINY PRZODKOWO. z dnia 26 lutego 2015 r.

Transkrypt:

imię i nazwisko rodzica adres do korespondencji Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Bolesława Chrobrego w Żórawinie ul. Mikołaja Kopernika 15 55-020 Żórawina Wniosek o przyjęcie dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej w Żórawinie I. Dane osobowe i rodziców (Tabelę proszę wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi). L.p. Dane osobowe 1. Nazwisko 2. Imiona 3. Data urodzenia 4. Miejsce urodzenia 5. PESEL w przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 6. Adres miejsca zamieszkania Kod pocztowy Miejscowość Ulica 7. Adres zameldowania, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania 8. Imię/imiona i nazwiska rodziców Matka Ojciec 9. Adres miejsca zamieszkania rodziców, jeżeli jest inny niż adres dziecka Numer domu/mieszkania 10. Adres poczty elektronicznej i numery Matka Telefon

telefonów rodziców Adres poczty elektronicznej ojciec Telefon Adres poczty elektronicznej II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne. Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 3. 1. Pierwszy wybór (nazwa przedszkola i adres przedszkola). 2. Drugi wybór (nazwa przedszkola i adres przedszkola) 3. Trzeci wybór (nazwa przedszkola i adres przedszkola). III. Czy dziecko będzie korzystało ze świetlicy szkolnej? TAK / NIE (Proszę zakreślić właściwą odpowiedź) w godzinach... IV. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie(we właściwej rubryce Tak/Nie, przy każdym z 7 kryteriów wstawić znak X). L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium tak nie 1. Wielodzietność rodziny Oświadczenie 4 o wielodzietności rodziny 2. Niepełnosprawność Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica

4. Niepełnosprawność obojga rodziców 5. Niepełnosprawność rodzeństwa 6. Samotne wychowywanie w rodzinie 5 7. Objęcie pieczą zastępczą Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 7 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie... Pouczenie 1. Ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59). 2. Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 16 marca 2017 r. w sprawie przeprowadzania postępowania rekrutacyjnego oraz postępowania uzupełniającego do publicznych przedszkoli, szkół i placówek (Dz. U. z 2017 r., poz. 610).

3. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej, do której wniosek został złożony. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu dla potrzeb związanych z postępowaniem w sprawie przyjęcia dziecka do szkoły zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).... data czytelny podpis matki data czytelny podpis ojca...... data przyjęcia zgłoszenia i podpis osoby przyjmującej zgłoszenie Zgodnie z art. 233. 1. Kodeksu karnego kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Załącznik do wniosku o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej im. Bolesława Chrobrego w Żórawinie Kryteria naboru do oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych prowadzonych przez Gminę Żórawina na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego. 1 *) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy właściwym z 5 kryteriów wstaw znak X L.p. Kryteria wraz z liczbą punktów 1. Dziecko obojga rodziców (opiekunów prawnych) lub rodzica (opiekuna) samotnie je wychowującego, pracujących w pełnym wymiarze czasu pracy, wykonujących pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczących się w trybie dziennym, prowadzących gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą. Wartość punktowa Dokumenty niezbędne do potwierdzenia kryteriów Tak* Nie* Dokument poświadczający zatrudnienie (od każdego z rodziców):zaświadczenie z zakładu pracy, w przypadku samozatrudnienia aktualny wypis z ewidencji działalności gospodarczej, poświadczenie rozliczania się z ZUSem, KRUS-em lub Urzędem Skarbowym. Zaświadczenie z uczelni zawierające informacje o dziennym systemie studiów.

2. Dziecko, którego co najmniej jeden rodzic (prawny opiekun) rozlicza podatek dochodowy od osób fizycznych w urzędzie skarbowym właściwym dla Gminy Żórawina, a w przypadku rolników płaci podatek rolny na rzecz Gminy Żórawina. Oświadczenie o rozliczaniu przez rodzica (opiekuna prawnego) podatku dochodowego od osób fizycznych w urzędzie skarbowym właściwym dla Gminy Żórawina, a w przypadku rodzica będącego rolnikiem, oświadczenie o niezaleganiu w opłacaniu podatku rolnego na rzecz Gminy Żórawina. 3. Rodzeństwo dziecka jest uczniem tej samej placówki, bądź w kolejnym roku szkolnym będzie rozpoczynało lub kontynuowało wychowywanie przedszkolne w tej samej placówce. 4 Dziecko z rodziny objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny. 5 Przedszkole wskazane we wniosku jest położone najbliżej od miejsca zamieszkania Kopia orzeczenia sądu rodzinnego ustanawiającego nadzór kuratora, zaświadczenie wydane przez ośrodek pomocy społecznej o objęciu rodziny wsparciem asystenta. wniosek o przyjęcie do przedszkola z podanym adresem zamieszkania. 1. Do wniosku dołączam dokumenty 2 potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punkcie. 2. Spełnianie przez kryteriów jest potwierdzane oświadczeniami. data czytelny podpis matki czytelny podpis ojca...... data przyjęcia zgłoszenia podpis osoby przyjmującej zgłoszenie.. 1.Uchwała Rady Gminy Żórawina z dnia 29 lutego 2016 r. 2. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.