. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Sochaczewie ul. Traugutta 18, 96-500 Sochaczew WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA EKSHUMACJĘ ZWŁOK (SZCZĄTKÓW) I. Dane dotyczące zmarłego: 1. Imię i nazwisko:... 2. Data i miejsce urodzenia:... 3. Ostatnie miejsce zamieszkania:... 4. Data i miejsce zgonu:... 5. Nr aktu zgonu:... 6. Adres cmentarza wraz ze wskazaniem dysponenta grobu, w którym zwłoki (szczątki) są pochowane... 7. Adres cmentarza wraz ze wskazaniem dysponenta grobu, do którego zwłoki (szczątki) zostaną złożone... II. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko:... 2. Adres zamieszkania:... 3. Nr dowodu osobistego:.. wydanego przez..... PESEL...tel.nr.... 4. Stopień pokrewieństwa wnioskodawcy w stosunku do osoby zmarłej... 5. Data i godzina ekshumacji:... 6. Firma prowadząca ekshumację (nazwa, adres)... 7. Środek transportu (marka, nr rej. pojazdu)... 8. Uzasadnienie wniosku o zezwolenie na ekshumację... * właściwe podkreślić
9. Najbliżsi pozostali członkowie rodziny... OŚWIADCZENIE Jako uprawniony z tytułu pokrewieństwa do złożenia wniosku o zezwolenie na ekshumacji zwłok (szczątków)... niniejszym oświadczam, że wniosek został uzgodniony ze wszystkimi członkami rodziny, którym art. 15 pkt 1 ust. 1 w związku z art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych (Dz. U. z 2011r. Nr 118, poz. 687) przyznaje prawo do pochowania zwłok, a mianowicie: 1) pozostały małżonek, 2) krewni zstępni, 3) krewni wstępni, 4) krewni boczni do 4 stopnia pokrewieństwa, 5) powinowaci w linii prostej do 1 stopnia. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe a oświadczenie niniejsze składam po pouczeniu o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania (art. 233 Kodeksu Karnego). Jednocześnie zobowiązuje się przestrzegać wymogów i warunków określonych przez Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Sochaczewie. WARUNKI PRZY EKSHUMACJI: ekshumacja powinna odbywać się w okresie od 16 października do 15 kwietnia, w godzinach rannych; przy ekshumacji mogą być obecne tylko osoby wykonujące nadzór z urzędu oraz bezpośrednio zainteresowane (najbliższa rodzina zmarłego); wydobyte szczątki wraz z resztkami trumny należy umieścić w nowej trumnie; wszystkie czynności związane z przeprowadzoną ekshumacją wykonuje profesjonalna firma; nadzór nad ekshumacją przeprowadzi Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Sochaczewie.. (czytelny podpis wnioskodawcy) Załączniki: Załącznik 1. Oświadczenie podmiotu uprawnionego do pochowania zwłok o przyczynie zgonu Załącznik 2. Oświadczenie firmy wykonywającej ekshumację Załącznik 3. Zgoda pozostałych członków rodziny na wykonanie ekshumacji Załącznik 4. Zgody zarządców cmentarzy wraz z określeniem dysponentów grobów Załącznik 5. Akt zgonu/karta zgonu
Załącznik 1. wnioskodawcy o przyczynie zgonu osoby zmarłej Ja,... pozostający w stosunku do osoby zmarłej... (stopień pokrewieństwa) pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, oświadczam, iż zgon... nastąpił/nie nastąpił* z powodu choroby zakaźnej** wymienionej w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2001r. w sprawie wykazu chorób zakaźnych, w przypadku których stwierdzenie zgonu wymaga szczególnego postępowania ze zwłokami osób zmarłych na te choroby (Dz. U. z 2001r. Nr 152, poz. 1742).... (czytelny podpis wnioskodawcy) * niepotrzebne skreślić * * cholera, dur wysypkowy i inne riketsjozy, dżuma, gorączka powrotna, nagminne porażenie dziecięce, nosacizna, trąd, wąglik, wścieklizna, żółta gorączka i inne wirusowe gorączki krwotoczne.
Załącznik 2. firmy wykonującej ekshumację zwłok/szczątków Ekshumacja zwłok/szczątków Pana/Pani... zostanie przeprowadzona (data, godzina)... przez firmę... (nazwa firmy, adres, tel. kontaktowy)...... (pieczątka firmy, czytelny podpis właściciela)
Załącznik 3. (Miejscowość, data) członków rodziny dotyczące zgody na ekshumacje zwłok(szczątków) Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa w stosunku do osoby zmarłej) legitymujący/a się dowodem osobistym nr... numer PESEL... zamieszkały/a... (dokładny adres zamieszkania)... wyrażam zgodę na ekshumację zwłok (szczątków)......... Podstawa prawna: Art. 233. Kodeksu Karnego Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3... (czytelny podpis)