S P E C Y F I K A C J A I S T O T N Y C H W A R U N K Ó W Z A M Ó W I E N I A

S P E C Y F I K A C J A I S T O T N Y C H W A R U N K Ó W Z A M Ó W I E N I A ZAWARTOŚĆ SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA na dostawę druków medycznych i druków powszechnego użytku dla Samodzielnego Zespołu Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej Szpital Zachodni w Grodzisku Mazowieckim. Niniejsza specyfikacja istotnych warunków zamówienia zawiera: Rozdział I : Instrukcję dla Wykonawcy wraz z załącznikami Rozdział II : Opis przedmiotu zamówienia Rozdział III: Ogólne i szczegółowe warunki umowy INFORMACJE OGÓLNE 1. Wykonawca winien zapoznać się ze wszystkimi rozdziałami składającymi się na specyfikację istotnych warunków zamówienia. 2. Załączniki do Rozdziału I powinny zostać wypełnione przez Wykonawcę bez wyjątku i ściśle według warunków i postanowień zawartych w specyfikacji istotnych warunków zamówienia bez dokonywania w nich zmian przez Wykonawcę. Załączniki dołączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia przedstawione są w formie wzoru graficznego. Wykonawca może przedstawić załączniki w/g własnego układu graficznego, lecz muszą one zawierać wszystkie zapisy i informacje ujęte we wzorach. W przypadku, gdy jakakolwiek część powyższych dokumentów nie dotyczy Wykonawcy, wpisuje on nie dotyczy. 3. Wszystkie kartki oferty muszą być ponuowane. 4. Każdy Wykonawca złoży tylko jedną ofertę. 5. Wykonawca oznaczy klauzulą TAJNE te elementy oferty, które zawierają informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 6. Wykonawca poniesie wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty. Zaleca się, aby Wykonawca zdobył wszelkie informacje, które mogą być konieczne do przygotowania oferty oraz podpisania umowy. 7. Dokumenty urzędowe sporządzone w języku obcym mają być składane wraz z tłumaczeniem na język polski sporządzonym przez tłumacza przysięgłego. 8. Cena oferty powinna być podana w złotych polskich (PLN). Rozliczenia pomiędzy Zamawiającym i Wykonawcą będą prowadzone w złotych polskich. 9. Ogłoszenie zostało opublikowane w portalu Urzędu Zamówień Publicznych i umieszczone na stronie internetowej szpitala www.szpitalzachodni.pl, w dniu 24.01.2007 10. Specyfikacja istotnych warunków zamówienia zawiera 24 strony ponuowane. ROZDZIAŁ I INSTRUKCJA DLA OFERENTA Postępowanie prowadzone jest w oparciu o przepisy Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych ( Dz. U. z 9 lutego 2004 r. Nr 19 poz. 177 ) zwanej dalej w treści Ustawą.

1. ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Zespół Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej Szpital Zachodni im. Jana Pawła II, 05-825 Grodzisk Mazowiecki, ul. Daleka 11, prowadzi politykę Zintegrowanego Systemu Zarządzania wg. wymagań PN EN ISO 14001 : 2005, PN- EN ISO 9001 : 2001, AQAP 2120 : 2003, zaprasza do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę druków medycznych i druków powszechnego użytku dla Szpitala Zachodniego w Grodzisku Mazowieckim zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia rozdział II 2. OPIS SPOSOBU PRZYGOTOWANIA OFERT 2.1. Oferta winna być sporządzona na formularzu OFERTA, stanowiącym załącznik nr 1 do Instrukcji dla Wykonawcy. 2.2. Do oferty powinny być załączone wszystkie dokumenty wymagane odpowiednimi postanowieniami pkt. 3.1 Instrukcji dla Wykonawcy, stanowiące integralną część oferty. 2.3. Oferta wraz z załącznikami powinna być sporządzona w języku polskim. 2.4. Oferta wraz z załącznikami powinna być napisana na maszynie do pisania lub komputerze oraz powinna być podpisana przez upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy. Oferty nieczytelne zostaną odrzucone. Jeżeli kartka oferty jest zapisana dwustronnie to przy nuze kartki dopisać należy słowo verte i drugą stronę kartki też podpisać. Załączniki do oferty powinny być również podpisane przez upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy. Dokumenty wystawione przez podmioty obce /np. zaświadczenia, gwarancje/ złożone w ofercie w oryginale nie wymagają podpisu Wykonawcy. 2.5. Upoważnienie do podpisania oferty powinno być dołączone do oferty, o ile nie wynika z innych dokumentów załączonych do oferty. 2.6. Wszystkie miejsca, w których naniesiono zmiany / poprawki/ powinny być podpisane przez osobę podpisującą ofertę. 2.7. Jeżeli oferta zawiera informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, Wykonawca powinien w sposób nie budzący wątpliwości zastrzec, które spośród zawartych w ofercie informacji stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. Informacje te powinny być umieszczone w osobnej wewnętrznej kopercie, odrębnie od pozostałych informacji zawartych w ofercie. Kartki należy ponuować w taki sposób, aby umożliwić ich dopasowanie do pozostałej części oferty ( należy zachować ciągłość nuacji kartek oferty). 2.8. Wszystkie kartki oferty powinny być ze sobą połączone w sposób trwały, uniemożliwiający jej naruszenie / z uwzględnieniem sytuacji opisanej w punkcie 2.7./ 2.9.Wykonawca powinien zamieścić ofertę w wewnętrznej i zewnętrznej kopercie / opakowaniu/, które: będą zaadresowane na adres Zamawiającego, podany na wstępie oraz będą posiadać oznaczenia: oferta na: dostawę druków medycznych i druków powszechnego użytku nie otwierać przed 01.02.2007 r. godz. 10.30 2.10. Poza oznaczeniami podanymi powyżej, koperta / opakowanie/ zewnętrzna i wewnętrzna muszą posiadać nazwę i adres Wykonawcy, aby Wykonawca mógł wycofać ofertę lub ofertę złożoną po terminie można było zwrócić bez otwierania / po upływie terminu przewidzianego na wniesienie protestu /. 2.11. Wykonawca może wprowadzić zmiany lub wycofać złożoną przez siebie ofertę pod warunkiem, że Zamawiający otrzyma pisemne powiadomienie o wprowadzeniu zmian lub wycofaniu przed terminem wyznaczonym do składania ofert określonym w pkt 2.9 niniejszego rozdziału.

2.12. Powiadomienie o wprowadzeniu zmian lub wycofaniu zostanie przygotowane i oznaczone zgodnie z postanowieniami pkt.2.9 oraz pkt. 2.10 a wewnętrzna i zewnętrzna koperta będzie dodatkowo oznaczona ZMIANA lub WYCOFANIE. 2.13. Po upływie terminu składania ofert za wycofanie oferty Zamawiający uzna złożenie pisemnego oświadczenia woli przez osoby upoważnione do reprezentowania Wykonawcy. Wówczas złożona oferta nie będzie brała udziału w dalszym postępowaniu, lecz pozostanie w dokumentacji u Zamawiającego. 3. WYKAZ WARUNKÓW WYMAGANYCH, DOKUMENTÓW WYMAGANYCH ORAZ OPIS KRYTERIÓW I SPOSOBU DOKONYWANIA OCENY SPEŁNIANIA WARUNKÓW WYMAGANYCH OD WYKONAWCÓW. Zamawiający dokona oceny spełnienia przez Wykonawcę warunków wymaganych wg zasad określonych poniżej. Zamawiający wymaga, aby Wykonawca: - prowadził zarejestrowaną działalność gospodarczą w zakresie objętym przedmiotem zamówienia - nie podlegają wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 Ustawy - miał dostęp lub dysponował środkami finansowymi wystarczającymi do realizacji zamówienia bez uwzględnienia zobowiązań z tytułu realizacji innych zamówień. Na realizację zamówienia nie będą udzielane przedpłaty, zaliczki itp. - spełnił wymagania określone w specyfikacji istotnych warunków zamówienia 3.1. WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH, które razem tworzą kompletną ofertę: 1. W przypadku, gdy kilku Wykonawców składa ofertę wspólną wykonawcy ustanawiają pełnomocnika do reprezentowania ich w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego. Do Wykonawców występujących wspólnie stosuje się przepis art.23 Ustawy. 2. Aktualny odpis z właściwego rejestru albo aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub zgłoszenia do ewidencji działalności gospodarczej wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu wyznaczonego do składania ofert. W przypadku składania oferty wspólnej do złożenia w/w dokumentu zobowiązany jest każdy z Wykonawców występujących wspólnie. 3.Oświadczenie Wykonawcy, że nie podlega wykluczeniu z postępowania na podstawie art.24 Ustawy- na formularzu stanowiącym załącznik nr 3 do Instrukcji dla Wykonawcy. Wykonawcy występujący wspólnie w/w oświadczenie składają każdy oddzielnie. 4 Oświadczenie Wykonawcy w trybie art.22 Ustawy - na formularzu stanowiącym załącznik nr 4 do Instrukcji dla Wykonawcy. Wykonawcy występujący wspólnie w/w oświadczenie składają każdy oddzielnie. 5. Jeżeli Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej zamiast dokumentów, o których mowa w pkt 2 składa dokument lub dokumenty, wystawione w kraju, w którym ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, potwierdzające odpowiednio, że: 1) nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości, 2) nie orzeczono wobec niego zakazu ubiegania się o zamówienie, 3) nie zalega z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne albo że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. 6. Jeżeli w kraju pochodzenia osoby lub w kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, nie wydaje się dokumentów, o których mowa w pkt. 5, należy je zastąpić dokumentem zawierającym oświadczenie złożonym przed notariuszem, właściwym organem sądowym,

administracyjnym, albo organem samorządu zawodowego lub gospodarczego odpowiednio kraju pochodzenia osoby lub kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania. 7. Dokumenty, o których mowa w pkt. 5 i 6 są składane w formie oryginału lub kserokopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę. Zamawiający wykluczy Wykonawcę, który nie złoży wyżej wymienionych dokumentów i oświadczeń, bądź złoży je w formie bądź o treści innej, niż wymagana niniejszą specyfikacją Przepis art.26 ust.3 i 4 Ustawy stosuje się. 8.Wypełniony formularz OFERTY - stanowiący zał. Nr 1 do Instrukcji dla Wykonawcy. 9.Wypełniony FORMULARZ CENOWY stanowiący zał. Nr 2 do Instrukcji dla Wykonawcy. W przypadku stwierdzenia braku dokumentów wymienionych w pkt. 8-9 Zamawiający ofertę odrzuci. Przepis art.26 ust.3 i 4 Ustawy stosuje się odpowiednio. Ponadto Zamawiający odrzuci ofertę, jeżeli w trakcie wyboru najkorzystniejszej oferty zajdzie co najmniej jedna z przesłanek określonych w art. 89 ust.1 Ustawy. 4. INFORMACJE O PRZEWIDYWANYCH ZAMÓWIENIACH UZUPEŁNIAJĄCYCH Zamawiający nie przewiduje zamówień uzupełniających w trybie art. 67 ust. 1 pkt. 7 ustawy. 5. TERMIN I MIEJSCE WYKONANIA ZAMÓWIENIA 5.1. Termin wykonania zamówienia : - dostawy sukcesywne w ciągu 12 miesięcy od daty podpisania umowy, - dostawa w ciągu 3 dni od otrzymania zamówienia jednostkowego. 5.2. Miejsce realizacji zamówienia: Szpital Zachodni w Grodzisku Mazowieckim, ul. Daleka 11. 6. KRYTERIA, KTÓRYMI ZAMAWIAJĄCY BĘDZIE SIĘ KIEROWAŁ PRZY WYBORZE OFERTY, WRAZ Z PODANIEM ZNACZENIA TYCH KRYTERIÓW Przy wyborze oferty Zamawiający będzie się kierował następującym kryterium: Cena brutto z VAT - 100 %, wg wzoru : cena najniższa oferowana K 1 = --------------------------------- x 100 pkt cena oferty ocenianej ZAMAWIAJĄCY NIE DOPUSZCZA SKŁADANIA OFERT CZĘŚCIOWYCH ZAMAWIAJĄCY NIE DOPUSZCZA SKŁADANIA OFERT WARIANTOWYCH 7. OPIS SPOSOBU OBLICZANIA CENY OFERTY 1. Cena oferty winna być obliczona w następujący sposób: Na formularzu cenowym stanowiącym zał. nr. 2 do Instrukcji dla Wykonawcy: - Wykonawca określi ceny jednostkowe każdej pozycji 2. Wykonawca obliczy wartość poszczególnych pozycji poprzez pomnożenie ceny jednostkowej dla danej pozycji przez ilość jednostek oraz doliczy podatek VAT.

3. Wykonawca zsumuje ceny brutto poszczególnych pozycji. Suma ta stanowić będzie cenę oferty. Zamawiający wymaga, aby obliczona w ten sposób cena obejmowała wszystkie koszty, związane z realizacją zamówienia, tj. - koszt transportu dostawy i ubezpieczenia do Zamawiającego - koszt wszelkich załadunków i rozładunków w miejscu wskazanym przez Zamawiającego - koszt cła i podatku granicznego, jeśli takie wystąpią - koszt zabezpieczenia przed uszkodzeniem, zabrudzeniem wbudowanych elementów, koszty montażu 4. Ceny określone przez Wykonawcę zostaną ustalone na okres ważności umowy i nie będą podlegały zmianom z wyjątkiem odpowiednich zapisów umowy. 8. MIEJSCE I TERMIN SKŁADANIA OFERT 1. Ofertę należy złożyć w Samodzielnym Zespole Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej Szpital Zachodni, 05 825 Grodzisk Mazowiecki, ul. Daleka 11 w kancelarii pok. Nr 1002 I piętro nie później niż do dnia 01.02.2007 r. do godz. 10.00 2. Wszystkie oferty otrzymane przez Zamawiającego po terminie podanym powyżej zostaną zwrócone bez otwierania. 9. TERMIN, DO KTÓREGO WYKONAWCA BĘDZIE ZWIĄZANY ZŁOŻONĄ OFERTĄ 1. Okres związania ofertą wynosi 30 dni licząc od terminu wyznaczonego do składania ofert. 10. MIEJSCE I TERMIN OTWARCIA OFERT 1. Zamawiający otworzy koperty z ofertami i zmianami w dniu 01.02.2007 r. o godzinie 10.30 w Samodzielnym Zespole Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej Szpital Zachodni, 05 825 Grodzisk Mazowiecki, ul. Daleka 11 w budynku warsztatowym, pok. nr 3. 11. PRZEDSTAWICIELE ZAMAWIAJĄCEGO UPRAWNIENI DO BEZPOŚREDNIEGO KONTAKTOWANIA SIĘ Z WYKONAWCAMI 1. Wykonawca może zwrócić się do Zamawiającego z zapytaniem dot. Specyfikacji, kierując je na piśmie. 2. Zamawiający dopuszcza składanie zapytań dot. specyfikacji istotnych warunków zamówienia faksem pod nr. Tel. 0-22 755 91 10 lub drogą elektroniczną na adres mailowy: zp_bembenek@szpitalzachodni.pl, z zastrzeżeniem, że każda ze stron na żądanie drugiej niezwłocznie potwierdzi fakt ich otrzymania. 3. Zamawiający udzieli wyjaśnień niezwłocznie, chyba że prośba o wyjaśnienie wpłynęła na mniej niż 6 dni przed terminem otwarcia ofert. 4. Pisemna odpowiedź Zamawiającego zostanie przesłana wszystkim Wykonawcom, którym doręczono specyfikację oraz umieszczona na stronie internetowej szpitala www.szpitalzachodni.pl - bez ujawnienia źródła zapytania. 5. Nie zamierza się zwoływać zebrania Wykonawców 6. Osobami uprawnionymi do bezpośredniego kontaktowania się z Wykonawcami są: 1. Grażyna Bębenek tel: 0-22 755 91 15 fax: 0-22 755 91 10 Oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje w niniejszym postępowaniu przekazywane przez Zamawiającego i Wykonawcę drogą fax-ą muszą być niezwłocznie potwierdzane pisemnie.

12. POUCZENIE O ŚRODKACH OCHRONY PRAWNEJ PRZYSŁUGUJĄCYCH WYKONAWCY W TOKU POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO 1. Wykonawcy a także innym osobom których interes prawny doznał uszczerbku w wyniku naruszenia przez Zamawiającego przepisów Ustawy przysługują środki ochrony prawnej określone w Dziale VI Ustawy. 2. Wykonawca ma prawo złożyć pisemny protest do Zamawiającego w terminie 7 dni od dnia, w którym Wykonawca powziął lub mógł powziąć wiadomość o okolicznościach stanowiących podstawę jego wniesienia. Protest dotyczący postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia można wnieść nie później niż 3 dni przed upływem terminu składania ofert. Protest wniesiony po terminie i/lub przez podmiot nieuprawniony oraz niedopuszczalny na podstawie art. 181 ust. 6 Zamawiający odrzuca. 3. Protest powinien : 1. wskazywać oprotestowaną czynność lub zaniechanie Zamawiającego, 2. zawierać żądanie, 3. zwięzłe przytoczenie zarzutów oraz okoliczności faktycznych i prawnych uzasadniających wniesienie protestu. 4. W przypadku wniesienia protestu po upływie terminu składania ofert bieg terminu związania ofertą ulega zawieszeniu do czasu ostatecznego rozstrzygnięcia protestu. 5. Zamawiający rozstrzyga jednocześnie wszystkie protesty dotyczące: a. treści ogłoszenia b. postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia c. wykluczenia wykonawcy z postępowania o udzielenie zamówienia, odrzucenia ofert i wyboru najkorzystniejszej oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, negocjacji z ogłoszeniem i zapytania o cenę, d. wykluczenia wykonawcy z postępowania o udzielenie zamówienia albo odrzucenia ofert i wyboru najkorzystniejszej oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu ograniczonego, negocjacji z ogłoszeniem, dialogu konkurencyjnego w terminie 10 dni od upływu ostatniego z terminów na wniesienie protestu. 6. Protest inny, niż wymieniony w pkt. 5 zamawiający rozstrzyga w terminie 10 dni od dnia jego wniesienia. 7.Brak rozstrzygnięcia protestu w terminach, o których mowa w pkt. 5 i 6, uznaje się za jego oddalenie. W postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego wartość nie przekracza wyrażonej w złotych równowartości kwoty 60.000 EURO nie stosuje się przepisów ustawy dotyczących odwołań i skarg Art. 4a ust. 1 Ustawy Prawo Zamówień Publicznych.

Załącznik Nr 1 Pieczątka firmowa Wykonawcy O F E R T A Nazwa i siedziba Wykonawcy:......... Do: nazwa i siedziba Zamawiającego......... Nawiązując do zaproszenia do wzięcia udziału w......... (nazwa i tryb zamówienia) z dnia...opublikowanego w......... 1. Oferuję wykonanie zamówienia : - za wartość (netto)... zł. - podatek VAT... zł. - cena brutto... zł. Słownie brutto:......złotych zgodnie z wypełnionym FORMULARZEM CENOWYM zał. Nr...

a) w terminie 12 miesięcy od daty podpisania umowy dostawy sukcesywne - dostawa na podstawie zamówienia jednostkowego w ciągu 3 dni b) przy warunkach płatności... dni./ min termin płatności : 60 dni / 2. Oświadczam, że uważam się za związanym(ą) niniejszą ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 3. Oświadczam, że zawarte w specyfikacji istotnych warunków zamówienia ogólne i szczegółowe warunki umowy zastały zaakceptowane i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia umowy na tych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 4. Załączniki do oferty: (1)... (2)... (3)... (4)... (5)... (6)... (7)... (8 )... (9 )... (10)...... Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

Załącznik Nr 2 Pieczątka firmowa Wykonawcy FORMULARZ CENOWY l.p. Nazwa 1. Ilość szt. Cena jednostk. netto zł. Wartość netto zł. VAT % Kwota VAT zł. Cena brutto zł. 2. 3. 4. Razem X X X... Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Z POSTĘPOWANIA Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... telefonu / faxu... NIP i Regon... Art. 24 ust. 1 Ustawy stanowi, że: Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1. wykonawców, którzy w ciągu ostatnich 3 lat przed wszczęciem postępowania wyrządzili szkodę nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, a szkoda ta nie została dobrowolnie naprawiona do dnia wszczęcia postępowania, chyba ze niewykonanie lub nienależyte wykonanie jest następstwem okoliczności, za które wykonawca nie ponosi odpowiedzialności; 2. wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego. 3. wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4. osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5. spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6. spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7. spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8. osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo

przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9. podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zagrożone pod groźbą kary; 10.wykonawców, którzy nie spełniają warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art.22 ust.1 pkt.1-3 Ustawy, który stanowi, że o udzielenie zamówienia mogą ubiegać się wykonawcy, którzy: 1. posiadają uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 2. posiadają niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz potencjał techniczny, a także dysponują osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 3. znajdują się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się również wykonawców, którzy: 1. Wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje się do wykonawców, którym udziela się zamówienia na podstawie art. 62 ust. 1 pkt. 2 lub art. 67 ust. 1 pkt. 1 i 2; 2. Złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ na wynik prowadzonego postępowania. 3. Nie złożyli oświadczenia o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu lub dokumentów potwierdzających spełnianie tych warunków lub złożone dokumenty zawierają błędy, z zastrzeżeniem art. 26 ust. 3; OŚWIADCZAM, ŻE NIE PODLEGAM WYKLUCZENIU Z POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA NA PODSTAWIE ART. 24 USTAWY. Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

... pieczęć oferenta i nr tel./faksu Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE W TRYBIE ART. 22 ust.1 ustawy Prawo zamówień publicznych Nazwa Wykonawcy...... Adres Wykonawcy...... Oświadczamy, że: 1. Posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień; 2 Posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz potencjał techniczny, a także dysponujemy osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 3 Znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia; 4 Nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia Podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

ROZDZIAŁ II OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia jest dostawa druków medycznych i druków powszechnego użytku. Zestawienie zbiorcze druków na 2007 rok Lp. Symbol Nazwa Druku J.m. Ilość razem 1 Mz/152/3-90 Formularz zgłoszenia zachorowania na chorobę zakaźną - dot. gruźlicy (Zał. Nr 2) A4 Bl. 100 2 Mz/153/3-90 Formularz zgłoszenia zachorowania na chorobę zakaźną - dot. przeniesienia drogą płciową (Zał. nr 3)A4 Bl. 100 3 Mz/154/3-90 Formularz zgłoszenia zachorowania na AIDS lub HIV (Zał. nr 4)A4 Bl. 100 4 Mz/3-90/151 Formularz zgłoszenia zachorowania na chorobę zakaźną A4 Bl 2 5 Mz/3-90/78 Karta uodpornienia A4 Szt. 100 6 Mz/3-90/Ps-7 Skierowanie do szpitala psych. A4 Bl 6 7 Mz/An-23b Skierownie na badanie mikrobiologii A5 Bl 40 8 Mz/D-1 Karta zdrowia dziecka 2xA5 Szt. 1500 9 Mz/D-16 Książka ewidencji noworodków A4 50k Szt. 2 10 Mz/D-1a Wkładka do karty zdrowia dziecka A5 Szt. 1500 11 Mz/D-9 Pierwsza wizyta patronażowa u noworodka 2xA5 Szt. 200 12 Mz/Dp-1 Skierowanie do pracowni EKG A6 bl 45 13 Mz/Dp-3 Wynik badania EKG 2xA5 bl 105 14 Mz/E-II-1 Karta szczepień ochronnych 2/3A4 Szt. 500 15 Mz/E-II-2 Świadectwo szczepień ½ A6 bl 10 16 Mz/E-II-6 Lista szczepionych a'100szt A3 bl 1 17 Mz/F-5a Książka kontroli środków odurzających i psychotropowych A4 a'80k Szt. 14

18 Mz/Inw-22/1/A5 Zlec. na zaopatrzenie w przedmioty ortoped. (wzór NFZ) A5 Bl 108 19 Mz/K-1 Dziennik położnej cz. I A4 24k Szt. 2 20 Mz/K-1b Dziennik położnej cz. III A4 100k. Szt. 2 21 Mz/K-5 Karta ciąży 2xA4 Szt. 500 22 Mz/Ks Księga poradnii diagnostycznych A4 100k. Szt. 50 23 Mz/L-1 Zaświadczenie lekarskie A6 Bl 110 24 Mz/Lp-1 Karta badań profilaktycznych 2xA5+wkł. 2XA5 Kompl. 1000 25 Mz/Lp-11 Badanie okresowe A5 bl 2 26 Mz/Lp-12 Informacja dla lekarza kierującego wzór NFZ A5 bl 250 27 Mz/Lp-14 Charakterystyka stanowiska pracy A5 bl 2 28 Mz/Lp-26 Rejestr wypadków przy pracy A4 30k. Zeszyt 2 29 Mz/Lp-3 Wkładka do karty do badań profilaktycznych 2xA5+wkł.2xA5 Kompl. 1000 30 Mz/Lp-43 Książka wizytacji stanowisk pracy A4 100k. Szt. 1 31 Mz/Lp-45 Książka podejrzeń oraz rozpoznań chorób zawodowych A4 100k. Szt. 1 32 Mz/Lp-8/s Zaświadczenie lek. z bad. do celów san.-epid. - dot. Żywności (samokopiujące) A5 bl 2 33 Mz/Lp-9/s Zaświad. lekarskie o zdolności do wykonywania zawodu A5 bl 20 34 Mz/Og-10 Książka pracy terenowej pielęgniarki A5 48k. Szt. 10 35 Mz/Og-12 Karta środowiskowa rodziny 2xA5 Szt. 200 36 Mz/Og-13 Pierwsze odwiedziny pielęgn. środ. (wiek 2 miesiące) A5 bl 1 37 Mz/Og-14 Pierwsze odwiedziny pielęgn. środ. (6 miesięcy) A5 bl 1 38 Mz/Og-15/1 Deklaracja wyboru lekarza A4 bl 30 39 Mz/Og-15/2 Deklaracja wyboru pielęgniarki A4 bl 30 40 Mz/Og-15/3 Deklaracja wyboru położnej A4 bl 15 41 Mz/Og-18 Karta noworodka-patronaż położnej rodzinnej (Formularz B) A5 Szt. 100

42 Mz/Og-19 Karta położnicy-patronaż położnicy rodzinnej (Formularz C) A5 Szt. 100 43 Mz/Og-2 Historia choroby 2xA5 Szt. 32000 44 Mz/Og-20 Patronaż lekarza pediatry-karta noworodka (Formularz D) A5 Szt. 100 45 Mz/Og-2a Wkładka do historii choroby A5 Szt. 36000 46 Mz/Og-5 Koperta indywidualna B5 Szt. 32000 47 Mz/Og-7 Karta odwiedzin pielęgn. w środow. 2XA5 Szt. 200 48 Mz/Og-7a Wkładka do karty odwiedzin 2xA5 Szt. 200 49 Mz/Og-9 Książka gabinetu zabiegowego A4 100k. Szt. 90 50 Mz/Ok-2/1/A5 Zlec. na zaop. w środki pom. w zakresie opt. okul. (wzór NFZ) A5 bl 20 51 Mz/Pom-2 Skierowanie do lekarza specjalisty 2/3 A5 bl 10 52 Mz/Pom-2/1 Skierowanie do poradni specjalistycznej (wzór NFZ) A5 Bl 200 53 Mz/Pom-29 Skierowanie do pracowni diagnostycznej (wzór NFZ) A5 bl. 200 54 Mz/Pom-30/1 Skierowanie do szpitala (wzór NFZ) A4 Bl 200 55 Mz/Pom-36/1 Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe A4 bl 10 56 Mz/Pom-38 Spis wydanej bielizny do pralni ½ A4 Bl 8 57 Mz/Pom-4 Zlec. na zab. dok. przez felcz.-pielęg. 2/3 A6 bl 20 58 Mz/Pom-61/1 Zlecenie na transport sanitarny A5 Bl 200 59 Mz/Pom-82 Zapotrzebowanie żywnościowe A4 bl 25 60 Mz/Pr-1 Zlecenie wyjazdu A5 bl 90 61 Mz/Pr-5 Karta informacyjna (Zaswiadczenie o zgonie pacjenta) bl 20 62 Mz/Ps-1/3-90 Historia choroby por. zdrow. Psych. 2XA4 Szt. 1000 63 Mz/Ps-1a/3-90 Wkładka do historii choroby por. zdrow. Psych. 2Xa4 Szt. 2000 64 Mz/Ps-2/3-90 Karta skorowidza por. Zdrw. Psych. A7 karton Szt. 1000 65 Mz/Ps-22/3-90 Karta ewid. pacjenta poradni psych./odwykowej A5 karton Szt. 1000 66 Mz/Rtg-2 Książka badań rentgenologicznych 2/3A4 100 k. Szt. 8 67 Mz/Rtg-5 Skierowanie do badania radiologicznego/wynik A5 Szt. 50000 68 Mz/Sk-29 Książka badań grup krwi (2/3 A3 a' 100 k.) Szt. 4 69 Mz/Sk-30 Książka prób zgodności (A4 a'100k.) Szt. 4

70 Mz/Szk-5a Wkładka do histori choroby A4 Bl 120 71 Mz/Szp-1 Zestawienie dzienne oddziału 2/3 A4 Bl 50 72 Mz/Szp-103 Zaświadczenie o pobycie w szpitalu A6 Bl 20 73 Mz/Szp-105 Badanie przedmiotowe 2xA4 bl 10 74 Mz/Szp-15 Książka raportów pielęgniarskich A4 a' 100k Szt. 150 75 Mz/Szp-16 Karta gorączkowa ogólna A4 Szt. 15000 76 Mz/Szp-18 Książka Raportów Lekarskich A4 100k. Szt. 80 77 Mz/Szp-25 Zamówienie na leki ½ A4 Bl 150 78 Mz/Szp-25a Zamówienie na leki 2/3 A5 Bl 150 79 Mz/Szp-27 Księga główna przyjęć i wypisów A3 200k. Szt. 1 80 Mz/Szp-38 Księga dokonanych operacji A4 100k. Szt. 35 81 Mz/Szp-4 Skierowanie na badanie USG/wynik A5 Bl 130 82 Mz/Szp-41 Zgłoszenie powikłania poprzetocz. A4 Bl 8 83 Mz/Szp-43 Protokół zwrotu krwi/prep. krwiopoch/prep. Osoczopochodn. A5 Bl 4 84 Mz/Szp-44 Skorowidz do księgi głównej chorych ½ A4 a'100k Szt. 10 85 Mz/Szp-45 Skierowanie na badanie grupy krwi A5 Bl 110 86 Mz/Szp-46 Skierowanie na próbę zgodności krwi A5 Bl 50 87 Mz/Szp-47 Książka transfuzyjna krwi A4 a'100 Szt. 25 88 Mz/Szp-56 Książka chorych oddziału A4 100k. Szt. 6 89 Mz/Szp-58 Książka przyjęć i odmów A4 100k. Szt. 15 90 Mz/Szp-61 Księga ruchu chorych oddziału A4 100k. Szt. 23 91 Mz/Szp-84 Karta znieczulenia A4 Szt. 17000 92 Mz/Szp-84a Karta intensywnej opieki (OIOM) A3 kolorowa Szt. 10000 93 Mz/Zg-1 Księga zgonów A3 96k. Szt. 1 94 Mz/Zlt-1 Karta zabiegów A6 karton Szt. 3200 95 Mz/Zlt-1/1 Skierowanie na zabiegi rehabilitacyjne (wzór NFZ) A5 Bl 20 96 Mz/Zn/Sm-8 Paszport techniczny A5 16k. Szt. 200 97 Pu Gm-116/s Magazyn Przyjmie P A5 samokopiujące Bl 9

98 Pu Gm-120/s Wydanie materiału na zewnątrz WZ 2/3 A4 samokopiujące bl. 3 99 Pu Gm-127/s Magazyn wyda W A5 samokopiujące bl 3 100 Pu Gm-130 Kartoteka magazynowa A5 kartonowa Szt. 100 101 Pu Hd-17/s Dowód sprzedaży (paragon) A7 samokopiujące bl 40 102 Pu K-103/s Kwitariusz przychodowy A5 samokopiujące bl 150 103 Pu K-107/s Dowód wypłaty KW A6 samokopiujące bl 20 104 Pu K-111/s Raporty kasowe A4 bl 20 105 Pu K-113 Wniosek o zaliczkę A6 bl 30 106 Pu K-114 Rozliczenie zaliczki A6 bl 30 107 Pu K-167 Polecenie Księgowania A4 bl 7 108 Pu K-168 Polecenie Księgowania A5 bl 40 109 Pu K-402/403/s Polecenie przelewu (4odcinkowe) A6 samokopiujące bl 20 110 Pu K-ZUS/1/s Polecenie przelewu ZUS (2 odc) A6 samokopiujące Bl 5 111 Pu Ksn-1 Książka kontroli sanitarnej A5 10k. Szt. 12 112 Pu M-67 Karta statystyczna do karty zgonu 2xA5 Szt. 2000 113 Pu Os-223ABC Przekładki do teczki akt os 3xA4 karton Kompl. 200 114 Pu Os-224 Okładki na listy obecności 2xA4 karton Szt. 30 115 Pu Os-227 Roczna karta ewidencji obecności w pracy A5 kartonowe Szt. 1000 116 Pu Os-228 Roczna karta ewidencji czasu pracy pracownika A4 kartonowe Szt. 1000 117 Pu Os-232 Polecenie wyjazdu służbowego A5 bl 15 118 w/g wzoru Zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu A6 samokopiujące bl 30 119 w/g wzoru Książka zleceń stosowania przymusu bezpośredniego Szt. 20 120 w/g wzoru Historia pielęgniowania w stacji dializ 2xA4 Szt. 850 121 w/g wzoru Karta zgłoszenia nowotworu złośliwego A5 Bl 46 122 w/g wzoru Indywidualna karta realizacji opieki A4 Szt. 59700 123 w/g wzoru Indywidualna karta rejestracji drobnoustroju alarmowego A4 Szt. 500 124 w/g wzoru Dokumentacja pielęgniarska 2xA4 odz pediatryczny Szt. 2000

125 w/g wzoru Dziennik pracy konserwatorów Szt. 2 126 w/g wzoru Echokardiograficzna próba dobutaminowa A4 Szt. 300 127 w/g wzoru Indywidualna karta rejestracji zakażenia zakładowego A4 Szt. 2000 128 w/g wzoru Karta punktacji pacjenta w skali TISS-28 A4 Szt. 2000 129 w/g wzoru Karta świadczonej usługi medycznej A4 Szt. 1000 130 w/g wzoru Indywidualna karta badań lekarskich A4 Szt. 20700 131 w/g wzoru Skierowanie na bad. endosk. Tchawicy i oskrzeli-bronchoskopia A5 Szt. 600 132 w/g wzoru Indywidualna karta opatrunków A4 Szt. 20850 133 w/g wzoru Informacja dla pacjentów na temat zabiegu kolonoskopowego lub sigmoidoskopowego A4 a'100 bl 2000 134 w/g wzoru Karta informacyjnego leczenia szpitalnego A4 wszystkie kartki samokopiujące Bl. 120 135 w/g wzoru Karta konsultacyjna A4 Bl. 120 136 w/g wzoru Indywidualna karta zleceń lekarskich A4 Szt. 25700 137 w/g wzoru Indywidualna karta zleceń leków p/cukrzycowych A4 Szt. 3500 138 w/g wzoru Indywidualna karta zleceń nebulizacji A4 Szt. 4300 139 w/g wzoru Karta konsultacyjna A4 cz II Bl. 120 140 w/g wzoru Echokardiograficzne badanie przełykowe informacja dla pacjenta A4 Szt. 300 141 w/g wzoru EKG wysiłkowe informacja dla pacjenta A5 Szt. 1000 142 w/g wzoru Historia pielęgnowania 2xA4 Szt. 45400 143 w/g wzoru Indywidualna karta realizacji opieki A4 odz. Pediatryczny Szt. 600 144 w/g wzoru Karta pacjenta w nagłym zagrożeniu pochodzenia okołourazowego 2xA4 Szt. 7000 145 w/g wzoru Karta informacyjna SOR-u wzystkie kartki samokopiujące A4 Bl. 750 146 w/g wzoru Karta pacjenta w nagłym zagrożeniu pochodzenia wewnętrznego 2xA4 Szt. 10000 147 w/g wzoru Karta obserwacji parametrów odz. Pediatryczny A4 Szt. 1200 148 w/g wzoru Karta pacjenta w nagłym zagrożeniu pochodzenia środowiskowego 2xA4 Szt. 4000 149 w/g wzoru Karta obserwacji pacjenta z cewnikiem moczowym A4 z logo szpitala Szt. 22600 150 w/g wzoru Karta gorączkowa ogólna A4 odz. Pediatryczny Szt. 4000 151 w/g wzoru Karta obserwacji miejsca operowanego A4 Szt. 9500

152 w/g wzoru Karta obserwacji rurki intubacyjnej lub tracheostomijnej Szt. 1500 153 w/g wzoru Karta pacjenta w nagłym zagrożeniu pochodzenia neurogennego 2xA4 Szt. 2000 154 w/g wzoru Indywidualna karta badań lekarskich A4 odz. Pediatryczny Szt. 2500 155 w/g wzoru Dobowa indywidualna karta zleceń lekarskich A4 odz. Pediatryczny Szt. 12000 156 w/g wzoru Karta monitorowania procesu sterylizacji parowej wskaźnikiem biologicznym A4 Szt. 200 157 Roz. 25x31 Koperty RTG 25x31 szare Szt. 16000 158 w/g wzoru Karta obserwacji kaniul obwodowych i centralnych A4 odz. Piediatryczny Szt. 2000 159 w/g wzoru Indywidualna karta obserwacji pielęgniarskiej odz. Pediatryczny A4 Szt. 2000 160 w/g wzoru Karta obserwacji cewnika ostrego i pernamentnego A4 Szt. 1400 161 Roz. 35x25 Koperty RTG 35x25 szare Szt. 10000 162 Roz. 37x37 Koperty RTG 37x37 szare Szt. 15000 163 w/g wzoru Karta obserwacji przetoki tętniczo-żylnej A4 Szt. 900 164 w/g wzoru Karta przedoperacyjnego badania anestezjologicznego A4 Szt. 8000 165 w/g wzoru Karta wzmożonego nadzoru A3 Szt. 2500 166 w/g wzoru Karta bilansowa A4 odz. Pediatryczny Szt. 600 167 w/g wzoru Karta obserwacji kaniul obwodowych i centralnych A4 Szt. 45900 168 w/g wzoru Karta kontroli procesu dezynfekcji termicznej i mycia w myjni dezynfektorze A4 Szt. 500 169 w/g wzoru Karta pracy personelu średniego i niższego A3 Szt. 200 170 w/g wzoru Skierowanie na badanie endoskopowe odbytnicy Rektoskopia A5 Szt. 1500 171 w/g wzoru Karta zleceń pooperacyjnych A4 Szt. 6000 172 w/g wzoru Karta obserwacji A4 Szt. 12000 173 w/g wzoru Karta zleceń A3 Szt. 20000 174 Roz. 45x37 Koperty RTG 45x37 szare Szt. 35000 175 w/g wzoru Książka badań rentgenologicznych A4 100k Szt. 12 176 w/g wzoru Oświadczenie 2 A5 Szt. 20000 177 w/g wzoru Dokumentacja chorego NPL A4 bl 200 178 w/g wzoru Książka zgłoszeń awarii Szt. 1 179 w/g wzoru Materiał przekazany do Centralnej Sterylizatorni A 5 Szt. 15000

180 w/g wzoru Oświadczenie 1 A5 Szt. 20000 181 w/g wzoru Wynik badania laboratoryjnego A6 bl 10 182 w/g wzoru Oświadczenie o zgodzie na leczenie operacyjne A4 a'100szt bl 30 183 w/g wzoru Przygotowanie do kolonoskopii A5 Szt. 1500 184 w/g wzoru Raport o nagłym zatrzymaniu krążenia A4 Szt. 500 185 w/g wzoru Skierowanie na krew do pilnej transuzji A5 bl. 17 186 w/g wzoru Skierowanie A6 Szt. 5500 187 w/g wzoru Skierowanie do pracowni testów wysiłkowych działu diagnostyki kardiologicznej A5 (1+0) bl 200 188 w/g wzoru Zamówienie na krew i jej składniki A5 Szt. 200 189 w/g wzoru Skierowanie na bad. endoskop. gór. odcin. przew. Pokarm.-Gastroskopia A5 Szt. 2600 190 w/g wzoru Skierowanie na bad. endosk. Jelita grubego rodzaje badań: Sigmoidoskopia kolonoskopia A5 Szt. 2600 191 w/g wzoru Wynik badania grup krwi A6 z kolorowym logo szpitala Szt. 7000 192 w/g wzoru Zapotrzebowanie na krew i preparaty krwiopochodne A5 Bl 100 193 w/g wzoru Skierowanie na badanie MR A4 Szt. 600 194 w/g wzoru Skierowanie na wykonanie próby zgodności A4 Szt. 5000 195 w/g wzoru Sterylizacja parą wodną karta procesów A4 Szt. 500 196 w/g wzoru Skierowanie na EEG A5 Szt. 1500 197 w/g wzoru Skierowanie na konsultację A4 Samokopiujące (1+1) Bl. 165 198 w/g wzoru Skierowanie na badanie mikrobiologiczne A5 Szt. 7000 199 w/g wzoru Świadoma zgoda na operację A4 Szt. 4000 200 w/g wzoru Informacja dla pacjenta na temat badania bronchoskopii A4 Szt. 200 201 w/g wzoru Informacja dla pacjenta na temat badania retroskopii A4 Szt. 300 202 w/g wzoru Skierowanie na gastroskopię A5 Bl 3 203 w/g wzoru Indywidualna karta obserwacji pielęgniarskiej A4 Szt. 30900 204 w/g wzoru Skierowanie pobranego materiału do badań bakteriologicznych A6 Szt. 4200 205 w/g wzoru Wywiad epidemiologiczny A4 Szt. 20000 206 w/g wzoru Informacja dla pacjenta na temat badania gastroskopii A4 Szt. 2500

207 w/g wzoru Książka depozytowa (wszystkie kartki samokopiujące) A5 1 bloczek=100 k szt 100 208 w/g wzoru Kwestionariusze os. dla osób ubiegających się o pracę Szt. 1000 209 w/g wzoru Zgłoszenie awarii urządzenia medycznego Szt. 100 210 w/g wzoru Wynik próby zgodności Szt. 2500 211 w/g wzoru Kwestionariusze os. dla pracownika Szt. 1000 212 w/g wzoru Skierowanie na badanie Holtera A5 bl 8 213 w/g wzoru Skierowanie na badanie w kierunku gruźlicy A5 Szt. 500 214 w/g wzoru Skierowanie na CT A4 Szt. 6600 215 w/g wzoru Bilans płynów A4 Szt. 500 216 w/g wzoru Wkładka do historii choroby neurologicznej 2xA4 Szt. 2000 217 w/g wzoru Faktura VAT RR A4 wszystkie kartki samokopiujące Bl 3 218 w/g wzoru Karta do stosowanie unieruchomienia lub izolacji Szt. 1600 UWAGA: 1bl.=100szt. Możliwość zmiany asortymentu w kwocie

ROZDZIAŁ III Ogólne i szczegółowe warunki umowy Zamawiający załącza projekt umowy określającej warunki, na jakich realizacja zamówienia zostanie powierzona wybranemu w niniejszym postępowaniu Wykonawcy UMOWA NR... zawarta w dniu... roku w Grodzisku Mazowieckim pomiędzy: Samodzielnym Zespołem Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej Szpital Zachodni w Grodzisku Mazowieckim przy ulicy Dalekiej 11, wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego pod nuami KRS 0000055047, oznaczony nuami NIP 529-10-04-702, REGON 000311639, zwanym dalej w treści umowy Zamawiającym, reprezentowanym przez: 1. Dyrektora Szpitala Zachodniego - p.... a Firmą... zarejestrowaną w... pod Nr KRS..., Nr NIP... Nr Regon..., zwaną w dalszej części Umowy Wykonawcą, reprezentowaną przez: 1. w wyniku przeprowadzonego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego została zawarta umowa o następującej treści: 1 1. Przedmiotem umowy jest dostawa druków medycznych i druków powszechnego użytku. 2. Szczegółowo przedmiot umowy określony jest w zał. nr 1 do niniejszej umowy będący jej integralną częścią. 2 1. Cena umowy wynosi...brutto (słownie:...złotych brutto). 2. W cenie określonej w ust.1 zawarte są wszelkie koszty związane z realizacją niniejszej umowy, m.in. : pakowania i znakowania, zakupu, transportu, ubezpieczenia, montażu,a także należnych opłat wynikających z polskiego prawa podatkowego i Kodeksu Celnego. 3 Termin realizacji zamówienia : - w ciągu 12 miesięcy od daty podpisania umowy, sukcesywnie na podstawie zamówień jednostkowych realizowanych w ciągu trzech dni od daty otrzymania zamówienia drogą faksową. - Zamawiający zastrzega sobie możliwość zmniejszenia ilości przedmiotu zamówienia.

4 1. Należność za przedmiot umowy zostanie zapłacona przez Zamawiającego na podstawie faktury VAT, wystawionej przez Wykonawcę po każdorazowej wykonanej dostawie, potwierdzonej dokumentem dostawy podpisanym przez upoważnionego pracownika Zamawiającego. 2. Zapłata należności za przedmiot umowy nastąpi w terminie do... dni od złożenia faktury u Zamawiającego wraz z dokumentem dostawy. 5 1.Zamawiający ustanawia osoby upoważnione do: a/ prawidłowego wykonania przedmiotu umowy / składanie zamówień jednostkowych/- pracownik Działu Administracji zaopatrzenie, b/ potwierdzenia dokumentu dostawy pracownik Działu Administracji Magazyn. 2. Wykonawca ustanawia p.... jako osobę odpowiedzialną za realizację przedmiotu umowy. 6 1. Wykonawca płaci Zamawiającemu następujące kary umowne: - w wysokości 10% ceny umowy, gdy Wykonawca odstąpi od umowy z własnej winy, - w wysokości 0,1% ceny umowy za każdy rozpoczęty dzień opóźnienia w realizacji przedmiotu umowy określony w 2 umowy, jednak nie więcej niż 10% wartości ceny umowy. 2. W przypadku zawinionej przez Wykonawcę zwłoki w realizacji przedmiotu umowy ustalona cena nie traci ważności. 3. Za przekroczenie terminu płatności określonego 4 ust.2 umowy za zrealizowany przedmiot umowy Wykonawca może naliczyć odsetki w ustawowej wysokości. 7 Zamawiającemu przysługuje prawo odmowy przyjęcia dostarczonego przedmiotu umowy i odstąpienie od umowy w przypadku dostarczenia przedmiotu umowy złej jakości i z wadami 8 1. Zmiana treści umowy wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. Zakazuje się zmian postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy, chyba że konieczność wprowadzenia takich zmian wynika z okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy lub zmiany te są korzystne dla Zamawiającego. 3. W razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach. W takim wypadku Wykonawca może żądać jedynie wynagrodzenia należnego mu z tytułu wykonania części umowy. 4. Zamawiający zastrzega, że wierzytelności wynikające z umowy nie będą przekazywane osobie trzeciej bez jego zgody. 9 1. Koszty finansowej obsługi umowy w Banku Zamawiającego ponosi Zamawiający a w Banku Wykonawcy ponosi Wykonawca. 2. Odprawa celna leży po stronie Wykonawcy.

10 W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Ustawy - Kodeks Cywilny oraz Ustawy Prawo Zamówień Publicznych oraz zapisy specyfikacji istotnych warunków zamówienia i oferty przetargowej. 11 1. Wszelkie spory wynikające z realizacji niniejszej umowy rozstrzygane będą na zasadach wzajemnych negocjacji przez wyznaczonych pełnomocników. 2. Jeżeli strony umowy nie osiągną kompromisu wówczas sporne sprawy kierowane będą do Sądu właściwego dla siedziby Zamawiającego. 3. W sprawach spornych obowiązują przepisy prawa polskiego. 12 Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa egzemplarze dla Zamawiającego, jeden dla Wykonawcy ZAMAWIAJĄCY : WYKONAWCA :