Wytrzewienie Kiedy i jak leczyć? Iwon a Maroszyń ska Klinika Intensywnej Terapii i Wad Wrodzonych Noworodków i Niemowląt Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi
N - 303 Terminacja ciąży < 24 hbd 17 6% Poronienia 7 2% Martwe urodzenia 8 3% Żywo urodzone 271 89% 7 inne wady Zgon noworodka 5 Umieralność prenatalna 10,6% Zgony noworodków 3,5% Co 7 dziecko (14%) z wytrzewieniem ginie
Częstość 1,62/10 000 (0,3 4,8) Urodzenia 5 790 tys. Wytrzewienie - 936
Watkins 1943 r 1947 (Gross, Su rg Gyn ecol Obstet, 1948) odreparowan e fałdy skóry 1963 (Judd, Surgery, 1965) 2 pierwsze przeżycia
1967 - materiał syntetyczny (Schuster, Surg Gynecol Obstet, 1967) Lata 70-te XX w 1971 Allen 1969, Hollabaugh 1973, J Pediatr Surg Intensywna terapia noworodka, TPN, SILASTIC 1 2 3 50% 4
Czy zamykać powłoki jednoetapowo czy stopniowo z wykorzystaniem silo? 1977 46 noworodków / 6 powikłanych atrezją Amou ry, Su rgerysu rgery, 1977
Przebieg kliniczny Niedrożność przeżywalność (33% vs 66%) Amoury, 1977, Surgery Perforacja Martwica jelit Skręt Zaburzenia motoryki jelit Zespół krótkiego jelita Niewydolność wątroby / przeszczep Zgon Przedłużony TPN, wentylacja, hospitalizacja Wytrzewienie kategoryzacja Proste Powikłane
$40,277 $106,590
CAPSNet 505 / 409 2005-2008 2008-2010 225 184
Matowe jelita zmienione zapalnie Brak 0; średniego stopnia 1; intensywne - 2 Martwica jelita Brak - 0; ogniskowa - 1; rozlana 2 Niedrożność jelita Brak 0; prawdopodobna 1; obecna 2 Perforacja Brak -0; obecna - 2
Leczenie - główne cele Zabezpieczen ie wytrzewionych jelit (worek) Jak n ajszybsze zamkn ięcie powłok Uszkodzenie trzewi Zespół cieśni brzusznej Zapewn ienie prawidłowej wolemii = prawidłowy tran sport tlen u Resuscytacja płynowa Podaż płynów 120 ml/kg Wyrównywanie niedoboru elektrolitów Zapobiegan ie zakażen iom an tybiotykoterapia Ampicylina + Gentamycyna ( Penicylina + inhibitor βlaktamaz ) + gantamycyna Prawidłowe żywien ie TPN Jak najszybciej mf
L. zwiotczające SN 10 (26%) SN 18 (69%) Goretex zamiast powięzi 6 3 SILO 7 GA 35,8 36,8
81%
N 705 Wł.- 565 Zamkn ięcie powięzi 436 Przeżycia - 98% Zamkniecie flap 129 Przeżycia - 98,5%
N 14 (1995 1997) Zgony dwa ( skręt krezki, atrezja + perforacja Czas interwencji 3 11h
Która metoda lepsza?? Wybór chirurga Przypadkowy wybór metody Odsetek niepowodzeń Czas przyjęcia (noc) Inborn / outborn Czas wykonania zabiegu (< 6h, < 12) Doświadczenie chirurga Brak wpływu rodzaju wady na wybór metody
N - 129
Wytrzewienie doświadczenia własne Przeżycia 57 z 68 (83%). 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Terapia płynowa Sala porodowa Przeżycia 31 z 42 (74 %) Strategia wentylacji Zwiotczenie Przeżycia (N-26) 100% 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 Liczba przyp. Przeżycia
Wytrzewienie doświadczenia własne. Zamykan ie powłok w SP 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Zmian a protokołu IT Wymiana płynu owodniowego 1991 1995 1999 2003 2007 2011 Liczba przyp. Przeżycia Liniowy (Przeżycia)
Leczenie prenatalne Amnioinfuzja 0,9% NaCl (37 C) Małowodzie i zaburzenia rytmu serca» Dommergues et al. 1996; Sapin et al. 2000 Wymiana płynu owodniowego 0,9% NaCl (37 C) Model zwierzęcy» Luton et al. 2000; Aktug et al., 1995 Badania retrospektywne Brak objawów u boczn ych Brak korzyści» Luton,1999, 2003 Dwa razy w miesiącu w trzecim trymestrze» Midrio et al, 2007
Płyn owodniowy III trymestr ciąży ph Smółka Mocz Poród przedwczesny Wymiana płynu owodniowego
Wytrzewienia - doświadczenia własne 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2001-2003 2004-2006 2007-2009 2010-2012 2013-2014 N przeżycia amnioinfuzja zgony amn. N 60 Przeżycia 56 (93%) Amioinf.- 10 Przeżycia 6 (60 %)
Wymiana płynu owodniowego Wymiana płynu owodniowego N 10 Zgony 4 1200g;1350g, 1700g, 2300g 28 t.c.; 31 t.c., 34 t.c., 36 t.c. Wentylacja (9 dób) Żywienie enteralne > 100ml/kg/dobę (17 dób) 24 doba Przeżycia 27 Hospitalizacja (24 doby) 39 dni Przeżycia 65 dn i
Podsumowanie Odprowadzenie i pierwotne zamknięcie ubytku Technika flap Jak najszybsze zamknięcie ubytku Sala porodowa Flora matki Gazy anestetyczne Wentylacja 1 3 dni MF- 1 doba / wyjątek Atrezja Perforacja FEF 17 doba Ustalenie postępowania w zależności od typu wytrzewienia
N- 303 Dgn. prenatalna - 223 90% śr. 5x (1-11) 85% śr. 5x (1-16) 52% śr. 5x 113-100% 16-7% 11-5%
Poród Termin porodu ustalany na podstawie wskazań położniczych Unikać porodu przed 37 tyg.c. u noworodków z wytrzewieniem niepowikłanym Należy ocenić dojrzałość płodu w przypadku porodu przed 39 tyg.c. Poród po 39 0/7 tyg.c. przy braku wskazań Poród siłami natury. Cięcie cesarskie tylko jeżeli są wskazania inne niż wytrzewienie
Wrodzone wytrzewienie - postępowanie Zacisnąć pępowinę około 30 cm od pierścienia Ułatwia to leczenie z zastosowaniem silo Kontrola temperatury Pozycja na prawym boku. Umieścić dolną część ciała w worku luźno zawiązanym pod pachami. Obserwować stan ukrwienia jelit Sonda do żołądka (najlepiej Replogla) Dostęp iv - żywienie Nie ma przeciwwskazań do kaniulacji żyły pępowinowej Podaż płynów 120 ml/kg do zabiegu Może być konieczność podaży Na+ w pierwszej dobie
Podsumowanie leczenie prenatalne Wymiana płynu owodniowego Ostatni trymestr Dwa razy w tygodniu? Ciągła badania eksperymentalne Badania kliniczne Brak korzyści Metoda stosunkowo bezpieczna Trial of AMNIOECHANGE in Gastroschisis Affected Foetuses Assistance Publique - Hôpitaux de Paris.