Formularz asortymentowo-cenowy ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim ul. ks. Bosko 5, 08-300 Sokołów Podlaski Nazwa (Firma) Wykonawcy... Adres siedziby... Adres do korespondencji-... Tel...;fax...... E-mail...... NIP...;Regon...... W ramach prowadzonego przetargu nieograniczonego na dostawę preparatów i sprzętu do żywienia dojelitowego dla SP ZOZ Sokołów Podlaski, składam poniższą ofertę
Preparaty i sprzęt do żywienia dojelitowego Lp Opis przedmiotu zamówienia 1 Dieta normokaloryczna, kompletna, bezresztkowa, oparta na białku kazeinowym i serwatkowym, oparta na tłuszczu LCT i MCT energia 630/150 kj/kcal w 100 ml, osmolarności 255 m Osmol/l z zawartością karetoneidów min. 0,2 mg w 100 ml oraz kwasami EPA i DHA min. 33 mg w 100 ml, płyn., Opakowanie 500 ml i 1000 ml Ilość zamówienia j.m 900 litr Cena jedn. netto VAT % Cena jedn. netto Wartość netto Wartość brutto Nazwa proponowanego preparatu i numer katalogowy 2 Dieta normokaloryczna, kompletna, bogatoresztkowa (MF6), oparta na białku kazeinowym i serwatkowym (min. 4g/100 ml)energia 430/103 kj/kcal w 100 ml zawartość błonnika 1,5 g/100 ml, o osmolarności 250 mosmol/l, z zawartością karetoneidów min. 0,2 mg w 100 mloraz kwasami EPA i DHA min 33 mg w 100 ml, płyn, opakowanie 500 ml i 1000 ml 500 litr
3 Dieta kompletna, bogatobiałkowa, oparta wyłącznie na białku kazeinowym, hiperkaloryczna (max1,25 kcal/1 ml), oparta na tłuszczach LCT, energia 525/125 kj/kcal w 100 ml, o osmolarności 290 mosomol/l, płyn, opakowanie 1000 ml 4 Dieta kompletna, bogatobiałkowa, oparta na białku kazeinowym i serwatkowym (max 5,5 g/100 ml), bogatoresztkowa (MF 6),energia 420/150 kj/kcal zawartość błonnika 2g/100 ml osmolarność315 mosmol/l, oparta na tłuszczach LCT i MCT, z zawartościąkaretoneidów min. 0,2 mg w 100 ml oraz kwasami EPA i DHA min 33 mg w 100 ml, płyn, opakowanie 1000 ml 5 Dieta zalecana dla pacjentów z cukrzycą, kompletna, normokaloryczna (nie mniej niż1 kcal/1 ml),bogatoresztkowa (MF6),energia 420/100 kj/kcal w 100 ml zawartość błonnika1,5 g/100 ml, oparta 20 litr 20 litr 400 litr
wyłącznie na białku sojowym, (4,3 g/100 ml) o osmolarności 300 mosomol/l, płyn, opakowanie 1000 ml 6 Dieta zalecana dla pacjentów z cukrzycą,ze zwiększonym zapotrzebowaniem na energię i białko,kompletna,wysokobiałko wa (7,7g/100ml),energia1,5kcal/ml, zawartoćść błonnika 1,5g/100ml,DHA 20mg/100ml,EPA 29,9mg/100ml, osmolarność 395 mosmol/l,płyn, opakowanie 1000 ml 7 Dieta wspomagająca leczenie ran i odleżyn, kompletna, oparta na białku kazeinowym i sojowym (z zawartością 0,85 g/ 100 ml argininy) 5,5g/100ml, kompletna normokaloryczna,energia 420/100 kj/kcal w 100 ml, o osmolarności 315 mosmol/l, płyn, opakowanie 1000 ml 8 Dieta kompletna, peptydowa, bezresztkowa, wolna od laktozy, normokaloryczna (1 kcal/1 ml) źródłem białka jest mieszanka krótko łańcuchowych peptydów 150 litr 650 litr 50 litr
i wolnych aminokwasów (max. 4g/100 ml),energia 425/100 kj/kcal w 100 ml, niska zawartośćtłuszczów, zawiera 47% tłuszczu MCT, osmolarność 455 mosmol/l, opakowanie 500 ml i 1000 ml 9 Dieta cząstkowa w proszku, będąca źródłem białka i wapnia o neutralnym smaku, puszka 225g (2,5g=2,2g białka) 10 Dieta kompletna, hiperkaloryczna (1,5 kcal/ml) bezresztkowa, oparta na białku kazeinowym i serwatkowym (6 g/100 ml) oparta na tłuszczach LCT i MCT, osmolarność360 mosmol/l, energia 630/150 kj/kcal w 100 ml, płyn, opakowanie 500 ml i 1000 ml 11 Dieta zalecana w leczeniu żywieniowym pacjentów w ciężkim stanie, kompletna, hiperkaloryczna (nie mniej niż1,28 kcal/1ml), bogatoresztkowa (6 rodzajów włókien pokarmowych), oparta na białku 70 op 60 litr 750 litr
kazeinowym i sojowym, o osmolarności 270 mosmol/l, opakowanie 500 ml 12 Dieta kompletna zawiera 256 kcl, wysokobiałkowa, zawiera 20 g białka (pełen skład aminokwasowy), 3 g argininy, 3,5 g glutaniny, 9mg cynku, 259 mg witaminy C, 38mg witaminy E, 238 mqe witaminy A. Objetość preparatu 200 ml. 13 Dieta normalizująca glikemię, kompletna,normokaloryczna (1kcal/ml) zawiera 9,8g białka,4g błonnika,zawiera substancje słodzące: aesulfam K i sacharynę sodową. Opakowanie 200 ml o smaku waniliowym i truskawkowym 14 Zestaw do podawania diet przemysłowych Flocare lub równoważny w wersji grawitacyjnej do butelek j. u. sterylny 15 Zestaw do podawania diet przemysłowych Flocare lub równoważny w wersji grawitacyjnej do opakowań 600 szt 100 szt 700 szt 1000 szt
miękkich typu PACK j. u. sterylny 16 Zestaw do podawania diet przemysłowych w wersji przy użyciu pompy Flocare 800 do butelek j. u. sterylny 17 Zestaw do podawania diet przemysłowych Flocare lub równoważny w wersji przy użyciu pompy Flocare 800 do opakowań miękkich typu PACK j. u. sterylny 18 Zgłębnik Flokare lub równoważny gastrostomijny typu G- tube,silikonowy, balonowy zgłębnik używany jako wymiennik Peg-a rozm. CH-14; CH-18; CH-20 19 Zgłębnik poliuretanowy z prowadnicą do żywienia dojelitowego j. u. sterylny. Łączy się z opakowaniem diety przez zestawy Flocare lub równoważny CH-10/110cm; CH-10/130cm; CH-12/110cm; 600 szt 300 szt 5 szt 180 szt 20 Zestaw Flokare lub równoważny 5 szt
PEG. Zgłębnik gastrostomijny zakładany techniką"pull" pod kontrolą endoskopii. W zestawie: jednorazowy skalpel. Igła punkcyjna z trokarem, nić trakcyjna do przeciągnięcia zgłębnika CH-10/40cm; CH-14/40; CH- 18/4 21 Zestaw do żywienia dojelitowego w wersji do zastosowaństacjonarnych przy użyciu pompy Flocare Infinity, służy do połączenia worka z dietą (opakowanie miękkie typu PACK) 22 Zgłębnik Flokare lub równoważny Bengmark PUR do żywienia do jelita lub dwunastnicy. CH-10/145 cm 23 Łącznik do zestawów do worków Flocare Infinity do połączeń z butelką j. u. sterylny 850 szt 4 szt 20 szt Razem
Słownie wartość netto oferty:... Słownie wartość brutto oferty:... Proponujemy następujący termin płatności:... dni. Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 1.Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty. 2.Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 3.Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 4.Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączamy:......... data i pieczęć firmowa podpis osoby upoważnionej