POWIATOWY URZĄD PRACY W DĘBICY Wniosek o jednorazowe dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej dla osób bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy w Dębicy w ramach projektu Powiatowego Urzędu Pracy w Dębicy Więcej szans w powiecie dębickim współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012r. 457 z późn zm.) UWAGA: Wniosek należy wypełnić długopisem w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym punkcie wniosku. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie i zaparafowanie. Rozpatrzeniu będzie podlegał tylko wniosek kompletny i prawidłowo sporządzony, gdyż stanowi on podstawę przyznania dotacji, a następnie integralną część umowy. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie Pracy w wyznaczonych terminach. Aby starać się o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej wnioskodawca nie może rozpocząć działalności gospodarczej przed podpisaniem umowy o przyznanie środków i przekazaniu ich na osobiste konto. Każdy bezrobotny wnioskujący o dofinansowanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej w ramach projektu współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego zobowiązany jest uczestniczyć w poradnictwie zawodowym. Wizytę u doradcy należy odbyć przed złożeniem wniosku, po wcześniejszym umówieniu się na termin. Ponadto prosimy o zapoznanie się z REGULAMINEM dotyczącym przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej, który jest zamieszczony na stronie internetowej PowiatowegoUrzędu Pracy w Dębicy http://www.pup.debica.pl 1. Dane wnioskodawcy:.... Imię i nazwisko wnioskodawcy.... Adres Telefon... Stan cywilny wnioskodawcy. Data rejestracji jako osoba bezrobotna Numer dowodu osobistego PESEL:. NIP:.. 2. Wnioskowana kwota dofinansowania:...., słownie złotych: 3. Prowadziłem/am* /nie prowadziłem/am* działalność gospodarczą. * niepotrzebne skreślić Jeśli tak, to kiedy została zakończona, w jakim zakresie była prowadzona:. 1
4. Jestem /nie jestem/* zadłużony/a* z tytułu zaciągniętej pożyczki /kredytu*.* niepotrzebne skreślić Jeśli tak, to gdzie. Kwota zadłużenia - pożyczki/kredytu*, forma zabezpieczenia,warunki spłaty: 5. Posiadane kwalifikacje, uprawnienia, odbyte szkolenia w zakresie działalności którą wnioskodawca zamierza rozpocząć: a) wykształcenie:.... b) doświadczeniezawodowe: b) szkolenia, uprawnienia: 6. Zakres działalności gospodarczej, którą zamierzam podjąć: a) Rodzaj przeważającej działalności gospodarczej wraz z symbolem PKD:..... b)rodzaj działalności dodatkowych wraz z symbolem PKD:.... wraz z symbolem i nazwą podklasy rodzaju działalności określonym zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności - numer PKD np. sklep z odzieżą, symbol 47.71.Z,( nazwa podklasy) sprzedaż detaliczna odzieży prowadzona w wyspecjalizowanych sklepach 7. Opis miejsca planowanej działalności gospodarczej: a) Adres zakładu głównego (siedziby firmy):..... b) Adresy oddziałów i innych miejsc wykonywania działalności gospodarczej:... c) Lokal / miejsce planowanej działalności jest własnością: opłaty z nimi związane:...powierzchnia w m 2... UWAGA Przed rozpatrzeniem wniosku może zostać przeprowadzona wizja w wyżej wskazanych miejscach prowadzenia działalności (w tym również w siedzibie planowanej działalności) 8. Mój współmałżonek prowadzi/* nie prowadzi działalność gospodarczą. * niepotrzebne skreślić Jeśli tak, w jakim zakresie jest prowadzona: 9. Jakie działania zostały podjęte w związku z zamiarem podjęcia działalności gospodarczej: UWAGA: Rozumiemy przez to: odbyte szkolenia, niezbędne pozwolenia, listy intencyjne od potencjalnych odbiorców lub dostawców, zawarte umowy itp. należy dołączyć stosowne dokumenty. 1)... 2)... 3)... Rozmowa indywidualna z Doradcą Zawodowym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Dębicy: UWAGA: Wizytę należy odbyć przed złożeniem wniosku, po wcześniejszym umówieniu się na termin z doradcą. Celem wizyty jest ocena predyspozycji wnioskodawcy do prowadzenia działalności, a nie konsultacja wniosku. Posiada/ nie posiada predyspozycje zawodowe do prowadzenia wskazanej działalności * niepotrzebne skreślić Objęto/ nie objęto Indywidualnym Planem Działania Doradca Zawodowy...... dnia.... (podpis i pieczątka) 2
10. Kalkulacja kosztów niezbędnych do uruchomienia działalności gospodarczej oraz żródła ich finansowania: UWAGA: Należy określić kalkulację ogólnych kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej, jakie zostaną poniesione od dnia zawarcia umowy do dwóch miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej zgodnie z profilem planowanej działalności gospodarczej : np. koszty remontu, zakup wyposażenia, pierwszy koszt zakupu produktów lub towarów, koszty rejestracji działalności, koszty pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związane z podjęciem tej działalności, kredyty bankowe, darowizny, spadki, inne. Lp. Środki finansowe do zaangażowania w przedsięwzięcie Wyszczególnienie zakupów Środki fi finanansowane z Środki własne Inne źródła PUP Razem 3
11. Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanego dofinansowania: UWAGA:Należy rozpisać w poszczególnych pozycjach w szczególności środki trwałe niezbędne do wykonywania planowanej działalności oraz podać planowaną kwotę zakupu. Nie można przeznaczyć środków na: nabycie udziału w spółkach; opłaty administracyjno-skarbowe;budowę,remont, zakup produktów i półproduktów, reklamę,zakup towaru, nieruchomości, samochodu z wyłączeniem samochodu do prowadzenia nauki jazdy oraz zakup na zasadach leasingu. Lp. Specyfikacja zakupów Kwota w złotych Razem: UWAGA: suma wartości brutto powinna być zgodna z kwotą wnioskowaną 4
12. Proponuję zabezpieczyć przyznane środki w następujący sposób: UWAGA: należy wybrać jedną z podanych form zabezpieczenia * zaznacz właściwe - weksel z poręczeniem wekslowym [ ] - poręczenie [ ] - gwarancja bankowa [ ] - zastaw na prawach lub rzeczach [ ] - blokada rachunku bankowego [ ] - akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłuznika [ ] 13. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej. UWAGA: Należy określić przewidywane przez wnioskodawcę średnie miesięczne efekty ekonomiczne w okresie pierwszych 12 miesięcy prowadzenia działalności. Lp. Wyszczególnienie Przewidywany średni m-c 1. Przewidywane przychody z działalności: UWAGA:wskazać źródła przychodów, objaśnić strukturę i obliczyć ich wysokość. - produkcyjnej - handlowej - usługowej 2. Przewidywane koszty: UWAGA: wskazać najważniejsze kategorie kosztowe, które będą występowały w związku z prowadzoną działalnością oraz sposób obliczenia ich wysokości. a) koszty zakupu: surowców, materiałów, części zamiennych, towarów, usług b) Wynagrodzenia pracowników z narzutami (ZUS,FP,FGŚP) c) Amortyzacja d) Odsetki od kredytów i pożyczek, umów leasingowych e) Pozostałe koszty (czynsz, podatek od nieruchomości, energia, woda, telefon, ryczałty, ubezpieczenie majątkowe, poczta, reklama, transport) 3. Zysk/Strata brutto UWAGA: obliczamy według podanego wzoru (1 2) 4. Składki ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego UWAGA: należy określić czy składka pełna, preferencyjna, KRUS 5. Podatek dochodowy UWAGA: obliczyć wysokość podatku dochodowego wynikającego z wybranej formy opodatkowania 6. Zysk/Strata netto UWAGA: obliczamy według podanego wzoru (3-4- 5) * zaznacz właściwe 14. Numer rachunku bankowego osobistego: - posiadam rachunek osobisty w banku:,co potwierdzam dołączoną do wniosku umową /zaświadczeniem [ ] - nie posiadam jednak zobowiązuję się do założenia po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku i przedłożenia numeru konta do Urzędu Pracy przed podpisaniem umowy [ ] 5
15. Opis przedsięwzięcia : 1.Opis planowanej działalności, dane dotyczące oferowanych produktów lub usług. 2. Odbiorcy oferowanych produktów i usług. 3.Miejsca i źródła zaopatrzenia- analiza rynku dostawców. 4.Sposób promocji i reklamy- planowana metoda wejścia na rynek. 5. Analiza konkurencji-otoczenia, na którym firma zamierza działać. 6. Motywy podejmowania działalności gospodarczej. 6
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r.Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do celów związanych z realizacją zadań wynikających z ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz do celów związanych z realizacją przez PUP projektów i innych programów. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawianie. ( Ustawa z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U.Z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z pózn. zm.). Oświadczam, że znam treść Regulaminu przyznawania bezrobotnym przez Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy środków na podjęcie działalności gospodarczej. Przyjmuję również do wiadomości, że Powiatowemu Urzędowi Pracy w Dębicy służy prawo kontroli wiarygodności danych zawartych w niniejszym wniosku, a w szczególności wnioskodawca na każdorazowe wezwanie PUP zobowiązany jest przedłożyć niezbędne dokumenty oraz umożliwić przeprowadzenie wizyty sprawdzającej pod adresem planowanej działalności gospodarczej. Informacje powyższe składam uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z obowiązujących przepisów prawa. Miejscowość, data Podpis wnioskodawcy UWAGA: Każdą załączoną kserokopię dokumentu należy potwierdzić za zgodność z oryginałem czytelnym podpisem wnioskodawcy (imię, nazwisko). W przypadku dołączenia do wniosku dokumentu obcojęzycznego należy przedłożyć również jego tłumaczenie na język polski dokonane przez tłumacza przysięgłego. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej. Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. Załączniki: 1. Oświadczenie bezrobotnego o spełnianiu warunków Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej - Załącznik nr 1 do wniosku 2. Oświadczenie o wysokości uzyskanej pomocy publicznej i pomocy de minimis oraz FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS (należy wypełnić część A i C oraz złożyć swój podpis, przy czym dane ujęte w pkt 5-8 części A i w części C powinny dotyczyć planowanej działalności) - Załącznik nr 2 i 2a do wniosku 3. Dokumenty poświadczające prawo do lokalu, w którym wnioskodawca zamierza prowadzić działalność gospodarczą: kserokopia aktu własności lub aktualny wyciąg z ksiąg wieczystych potwierdzający własność lokalu, umowę najmu, dzierżawy, użyczenia, decyzji lokalizacyjnej, zgody właściciela na prowadzenie działalności we wskazanym miejscu. ( Powyższe umowy powinny zapewniać możliwość prowadzenia działalności w planowanym miejscu przez okres co najmniej 12 m-cy licząc od daty jej rozpoczęcia); 4. Dokumenty stwierdzające kwalifikacje, uprawnienia lub doświadczenie zawodowe wnioskodawcy do prowadzenia zamierzanej działalności gospodarczej takie jak np. dyplom ukończenia wyższej uczelni, świadectwa szkolne, świadectwa ukończenia kursów zawodowych, certyfikaty, koncesje, licencje, pozwolenia itp. 5. W przypadku wcześniejszego prowadzenia działalności gospodarczej zaświadczenie z ZUS o okresie podlegania ubezpieczeniu z tytułu prowadzonej działalności z adnotacją, że nie posiada zaległości z tego tytułu oraz zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w podatkach ; 6.W przypadku posiadania osobistego rachunku bankowego prosimy o załączenie dokumentu potwierdzającego (umowę lub zaświadczenie z banku dotyczące numeru rachunku bankowego osobistego; 7. Zaświadczenie o wysokości uzyskanej pomocy publicznej i pomocy de minimis, (jeżeli pomoc udzielana była w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe). 7
* niepotrzebne skreślić Załącznik nr 1 do wniosku Oświadczenie o spełnianiu warunków rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 r., poz. 457 z późn zm.) Świadomy(a)* odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych oraz znaczenia przepisów prawa stanowiących podstawę przyznania środków na podjęcie działalności gospodarczej, oświadczam, że: 1/ otrzymałem(am)*/ nie otrzymałem(am)* bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 2/ prowadziłem(am)*/ nie prowadziłem(am)* działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed złożeniem wniosku; 3/ posiadam* / nie posiadam i nie posiadałem(am)* wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 4/ nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 5/ w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku byłem(am)* / nie byłem(am) * karany(a)* za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 6/ zobowiazuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz do nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania; 7/ nie złożyłem(am)*/ złożyłem(am)* wniosku do innego starosty (Urzędu Pracy), o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku przyznanie środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; 8/ W okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku: a) odmówiłem(am)*/ nie odmówiłem(am)* bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Intergracja o którym mowa w art. 62 a ustawy, b) przerwałem(am)*/ nie przerwałem(am)* z wlasnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działalnia, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Intergracja o którym mowa w art. 62 a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, c) po skierowaniu nie podjąłem (nie podjęłam) */ podjąłem (podjęłam)* szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie. 9/ nie byłem(am) * / byłem(am) * karany(a) karą dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz.U. z 2009 r. Nr 157 poz. 1240 z późn. zm.) tj. do środków pochodzących z funduszy strukturalnych, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Rybackiego oraz środków na realizację Wspólnej Polityki Rolnej: a) Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej "Sekcja Gwarancji", b) Europejskiego Funduszu Rolniczego Gwarancji na wydatki, o których mowa w: art. 3 ust. 1 rozporządzenia Rady (WE) nr 1290/2005 z dnia 21 czerwca 2005 r. w sprawie finansowania wspólnej polityki rolnej (Dz. Urz. UE L 209 z 11.08.2005, str. 1), - art. 3 ust. 2 rozporządzenia Rady (WE) nr 1290/2005 z dnia 21 czerwca 2005 r. w sprawie finansowania wspólnej polityki rolnej, c) Europejskiego Funduszu Rolniczego Rozwoju Obszarów Wiejskich; 10/ jest mi wiadome, że środki o które wnioskuję stanowią pomoc de minimis i oświadczam, że spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) i są udzielane zgodnie z przepisami tego rozporządzenia, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. Miejscowość, data Podpis wnioskodawcy 8
* niepotrzebne skreślić Załącznik nr 2 do wniosku OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O OTRZYMANIU POMOCY PUBLICZNEJ I POMOCY DE MINIMIS w zakresie wynikającym z art.37 ust.1 i 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. 2007r. Nr 59, poz.404.z późn.zm.) Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych /art.233 1 k.k./, oświadczam, iż: otrzymałem*/ nie otrzymałem* pomocy publicznej i pomocy de minimis, w okresie bieżącego roku w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć zaświadczenia o otrzymanej pomocy: L. Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącznie........ /miejscowość, data/ /podpis wnioskodawcy/ UWAGA: Do wniosku należy dołączyć FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS stanowiący załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (Dz.U.2010.53.311) - do pobrania na stronie internetowej PUP Dębica http://www.pup.debica.pl Należy wypełnić część A i C oraz podpisać formularz (str.7), dane ujęte w pkt 5-8 części A i w części C powinny dotyczyć planowanej działalności, w odniesieniu do której wnioskodawca chce otrzymać pomoc de minimis. 9