Koronarografia w pytaniach i odpowiedziach 1
W tym poradniku dowiesz się: 1. Co to jest koronarografia i jak przebiega? 2. Jak należy się przygotować do 3.Czy koronarografia to bezpieczne badanie? 4.Co to jest koronarografia? 5.Czy można przeprowadzić zabieg angiografii (koronarografii) u pacjenta w wieku ponad 80 lat? 6.Jak długo trwa badanie koronarograficzne? 7.Jakie są wskazania do 8.Jak często można wykonywać koronarografie u tej samej osoby i w jakim odstępie czasu? 9.Jakie są przeciwwskazania do 10.Czy zabieg koronarografii ma skutki uboczne? 11.Czy angioplastyka to to samo co balonikowanie i stentowanie? 12.Jak przebiega zabieg angioplastyki? 2
Co to jest koronarografia i jak przebiega? Koronarografia (cewnikowanie tętnic wieńcowych, angiografia wieńcowa) to inwazyjne badanie pozwalające poznać anatomię tętnic wieńcowych oraz ocenić obecność ewentualnych zwężeń spowodowanych przez miażdżycę. Jeśli tętnice są zwężone przez blaszki miażdżycowe, to dochodzi do niedokrwienia serca. Tętnice wieńcowe doprowadzające krew do komórek mięśnia sercowego zwykle są niewidoczne na zdjęciach RTG. Dlatego do sieci naczyń krwionośnych trzeba podać kontrast, czyli środek cieniujący. Dzięki temu tętnice i ich małe odgałęzienia są uwidocznione jako sieć, która przypomina układ dróg na mapie. Wtedy można też dostrzec, czy doszło do zwężeń. Badanie polega na nakłuciu tętnicy promieniowej na nadgarstku lub tętnicy udowej w pachwinie i wprowadzeniu cewników w okolice serca, a następnie podaniu kontrastu do tętnic unaczyniających serce. Koronarografia stosowana jest najczęściej w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca, rzadziej w innych schorzeniach. Koronarografia wykonywana jest nie tylko w celu postawienia właściwego rozpoznania, ale przede wszystkim w celu zaplanowania leczenia zabiegowego: angioplastyki lub by-passów. Koronarografia wiąże się z (najczęściej) kilkudniowym pobytem w szpitalu. Przebieg koronarografii przedstawia się następująco. Koronarografia wykonywana jest w sali zabiegowej pracowni hemodynamiki. W trakcie zabiegu pacjent leży płasko na stole zabiegowym. Nad stołem zabiegowym znajduje się urządzenie emitujące promieniowanie rentgenowskie. Zabieg wykonywany jest przy znieczuleniu miejscowym. Na początku lekarz znieczula miejsce nakłucia lub nacięcia skóry. Nacięcie skóry i wkłucie nie są więc zazwyczaj bolesne. Po nakłuciu do tętnicy wprowadzony zostaje cewnik. Cewnik jest to cienka, giętka, pusta w środku rurka. Następnie lekarz delikatnie wsuwa cewnik do tętnicy kierując się nim w stronę serca, najpierw do aorty, a następnie w pobliże ujść tętnic prowadzących krew do mięśnia sercowego. Znajdują się one w odcinku początkowym aorty zaraz po jej wyjściu z serca. W trakcie przesuwania cewnika jego umiejscowienie kontroluje się przy pomocy prześwietlenia rentgenowskiego. Gdy cewnik zostanie delikatnie wprowadzony do jednej z tętnic prowadzących krew do mięśnia sercowego przez cewnik podawany jest środek cieniujący. W momencie podawania kontrastu nagrywany jest film przy użyciu promieniowania rentgenowskiego. Taki film nazywany jest angiogramem. Na angiogramie widać przepływ krwi w naczyniach serca i można uwidocznić jakiekolwiek zwężenia tętnic lub wrodzone anomalie. Uzyskane filmy mogą być zapisywane na komputerach, co pozwala na archiwizację i wielokrotne odtwarzanie badania w celu ponownej oceny. Podczas zabiegu każdy pacjent jest monitorowany za pomocą ciągłego zapisu EKG oraz ciągłego pomiaru ciśnienia tętniczego. W przypadkach wątpliwych badanie można poszerzyć o ultrasonografię wewnątrzwieńcową (IVUS), pomiary ciśnienia w tętnicach wieńcowych (FFR), a także podanie leków mających ujawniać skłonność do kurczu tętniczy wieńcowej. Czasami badanie uzupełnia się o tzw. wentrykulografię czyli podanie kontrastu nie do tętnic, a do jamy serca w celu oceny stopnia uszkodzenia lewej komory serca. Dość często bezpośrednio po koronarografii wykonuje się poszerzenie zwężonej tętnicy angioplastykę. Po badaniu następuje delikatne wyciągnięcie cewnika. Po badaniu wykonanym z tętnicy udowej wskazane jest leżenie płasko na plecach przez kilkanaście godzin, aby nakłuta tętnica mogła się zagoić (nie zawsze dotyczy to chorych, u których badanie wykonywano przez tętnicę promieniową czy ramienną czyli nakłuto tętnicę na kończynie górnej). 3
Koronarografia trwa od 30 minut do nawet 1,5 godziny w przypadkach trudniejszych. Podczas badania ocenia się rozkład gałęzi naczyń, przewężenia światła oraz ubytki wypełnienia naczynia, nieregularność zarysu ścian, obecność zwapnień, możliwość wykonania pomostowania lub angioplastyki wieńcowej. Możliwe też jest rozpoznanie dynamicznych przyczyn utrudniających przepływ przez naczynie jak skurcz tętnicy lub mostek mięśniowy i odróżnienie ich od przeszkód anatomicznych jak blaszka miażdżycowa. Koronarografię wykonuje się tylko z wyraźnych wskazań lekarskich. U pacjentów ze stabilną postacią choroby wieńcowej najczęściej jest to badanie planowe. Z tym, że może mieć ono charakter badania przyspieszonego w przypadku wybitnie dodatnich wyników wcześniej wykonanych badań (np. EKG, test wysiłkowy, SPECT, ECHO serca, czasem rezonans magnetyczny) oraz wysokiego ryzyka sercowonaczyniowego. Wskazania do pilnego wykonania koronarografii dotyczą pacjentów z różnymi postaciami ostrych zespołów wieńcowych. Inną grupę wskazań stanowią przypadki, gdy trzeba dokonać oceny stanu tętnic wieńcowych u chorych przed planowymi zabiegami kardiochirurgicznymi nabytej lub wrodzonej wady serca lub tętniaka aorty wstępującej. Stan naczyń wieńcowych w tej grupie pacjentów wiąże się z rozległością planowego zabiegu chirurgicznego. Jak każda procedura zabiegowa koronarografia jest obarczona pewnym ryzykiem wystąpienia powikłań. Ryzyko to jest niewielkie, ale wzrasta u osób w podeszłym wieku, w ciężkim stanie, z chorobami współistniejącymi takimi jak: cukrzyca, niewydolność nerek. W czasie zabiegu może dojść do uszkodzenia tętnicy promieniowej lub udowej (to jest tętnicy przez którą wprowadza się cewniki do układu tętniczego), uszkodzenia tętnicy wieńcowej (doprowadzającej krew do mięśnia sercowego), zaburzeń rytmu serca, udaru mózgu, czy niewydolności nerek (nefropatia kontrastowa). W bardzo rzadkich przypadkach dochodzi do 4 uszkodzenia dużych tętnic, zawału serca lub zatrzymania akcji serca i zgonu w trakcie badania lub krótko po nim. Ryzyko wystąpienia poważnych powikłań wynosi poniżej 1%. Lekarz kieruje na koronarografię tylko w sytuacji, gdy potencjalne korzyści przewyższają niewielkie ryzyko związane z zabiegiem. Jak w przypadku każdego innego badania inwazyjnego i tu istnieją przeciwwskazania: zaawansowana niewydolność nerek, obrzęk płuc, ciężka skaza krwotoczna, czynne krwawienie z przewodu pokarmowego, świeżo przebyty udar mózgu, niedokrwistość, ciężkie nadciśnienie tętnicze, znaczne zaburzenia elektrolitowe, współistniejąca wyniszczająca choroba, zapalenie wsierdzia, niewyrównana cukrzyca. W większości są to przeciwwskazania względne, tzn. w szczególnych przypadkach można wykonać koronarografię. Ma to miejsce gdy lekarz uzna, że potencjalne korzyści z wykonania zabiegu przewyższają ryzyko z nim związane. Przygotowanie do planowego badania nie jest skomplikowane. Po pierwsze należy stosować wszelkie zalecone leki. Po drugie należy dokładnie wygolić okolice obu pachwin. Po trzecie należy pozostać na czczo w dniu badania. W większości przypadków lekarze przygotowujący pacjenta do badania zalecają stosowanie kroplówek w okresie kilku godzin przed zabiegiem. Przed każdym zabiegiem, w tym przed koronarografią wykonywaną w trybie planowym warto wykonać szczepienie przeciwko WZW B (żółtaczka zakaźna). Należy też oznaczyć grupę krwi i wykonać podstawowe badania, między innymi morfologię krwi, stężenie kreatyniny i potasu, parametry krzepnięcia krwi. W większości przypadków powinno wcześniej wykonać się badanie ultrasonograficzne (echo) serca. W niektórych przypadkach trzeba ocenić funkcję tarczycy lub wykonać RTG klatki piersiowej. Ponadto, w porozumieniu z lekarzem na kilka dni przed badaniem należy odstawić niektóre
leki, np. leki przeciwzakrzepowe, tj.: acenokumarol lub warfarynę. Bezpośrednio przed wykonaniem koronarografii, każdy pacjent zostaje zbadany przez lekarza. Pacjentowi pobierana jest krew oraz wykonywane jest EKG. Pacjent jest też proszony o pisemne wyrażenie zgody na poddanie się zabiegowi. Po badaniu podejmowane są dalsze decyzje. W trakcie koronarografii lekarze określają czy ewentualne zwężenia miażdżycowe w tętnicach serca wymagają interwencji medycznej. W części przypadków nie stwierdza się żadnych zwężeń ani wrodzonych anomalii. Przy obecności niewielkiego stopnia zwężeń pacjent kwalifikowany jest do leczenia "zachowawczego", składającego się z zdrowego trybu życia, korekty czynników ryzyka i optymalnej farmakoterapii. Jeśli stwierdza się zwężenie (lub zwężenia) istotnie zaburzające przepływ krwi w naczyniach mięśnia serca dalsze postępowanie może polegać na: wykonaniu zabiegu angioplastyki wieńcowej ("balonikowanie", "stentowanie") to postępowanie wybiera się przy mniejszym nasileniu miażdżycy, wykonaniu operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG, "by-passy", "pomostowanie") częściej wybierane gdy miażdżyca jest znacznie nasilona, leczeniu zachowawczym (bez zabiegów na tętnicach wieńcowych). W każdym przypadku obowiązuje zdrowy tryb życia, korekta czynników ryzyka i optymalna farmakoterapia. Jak należy się przygotować do Przygotowanie do koronarografii nie jest skomplikowane. Po pierwsze należy stosować wszelkie zalecone leki. Po drugie należy 5 dokładnie wygolić okolice obu pachwin. Po trzecie należy pozostać na czczo w dniu badania. W większości przypadków lekarze przygotowujący pacjenta do badania zalecą stosowanie kroplówek w okresie kilku godzin przed zabiegiem. Czy koronarografia to bezpieczne badanie? Jak każda procedura zabiegowa koronarografia jest obarczona pewnym ryzykiem wystąpienia powikłań. W czasie zabiegu może dojść do uszkodzenia tętnicy promieniowej lub udowej (to jest tętnicy przez którą wprowadza się cewniki do układu tętniczego), uszkodzenia tętnicy wieńcowej (doprowadzającej krew do mięśnia sercowego), zaburzeń rytmu serca, zawału serca, czy udaru mózgu. Ryzyko wystąpienia poważnych powikłań wynosi poniżej 1%. Co to jest koronarografia? Koronarografia, czyli angiografia tętnic wieńcowych to inwazyjne badanie pozwalające poznać anatomię tętnic wieńcowych. Tętnice wieńcowe są to naczynia, dzięki którym możliwe jest ukrwienie komórek mięśnia sercowego. Badanie polega na nakłuciu tętnicy promieniowej na nadgarstku lub tętnicy udowej w pachwinie i wprowadzeniu cewników w okolice serca. Tą drogą podaje się kontrast, dzięki któremu można uwidocznić za pomocą promieniowania rentgenowskiego wygląd tętnic, np. czy nie są pozwężane. Czy można przeprowadzić zabieg angiografii (koronarografii) u pacjenta w wieku ponad 80 lat? Zabiegi angiografii są nieco trudniejsze u pacjentów starszych niż u osób młodych. Ryzyko powikłań takiego zabiegu jest istotnie większe. Z drugiej strony potencjalne korzyści z zabiegu
często są większe. Uważa się, że sam wiek nie jest przeciwwskazaniem do wykonywania angiografii. Zawsze decyzja o wykonaniu zabiegu oparta jest na indywidualnej ocenie korzyści i ryzyka. W praktyce duża część pacjentów poddawanych badaniu angiograficznemu (w tym koronarografii) ma więcej niż 80 lat. Jak długo trwa badanie koronarograficzne? Koronarografia trwa od 30 minut do nawet 1,5 godziny w przypadkach trudniejszych. Jakie są wskazania do Koronarografię wykonuje się tylko z wyraźnych wskazań lekarskich. U pacjentów ze stabilną postacią choroby wieńcowej najczęściej jest to badanie planowe. Z tym, że może mieć ono charakter badania przyspieszonego w przypadku wybitnie dodatnich wyników wcześniej wykonanych badań (np. EKG, test wysiłkowy, SPECT, ECHO serca, czasem rezonans magnetyczny) oraz wysokiego ryzyka sercowonaczyniowego. Wskazania do pilnego wykonania koronarografii dotyczą pacjentów z różnymi postaciami ostrych zespołów wieńcowych. Inną grupę wskazań stanowią przypadki, gdy trzeba dokonać oceny stanu tętnic wieńcowych u chorych przed planowymi zabiegami kardiochirurgicznymi nabytej lub wrodzonej wady serca lub tętniaka aorty wstępującej. Stan naczyń wieńcowych w tej grupie pacjentów wiąże się z rozległością planowego zabiegu chirurgicznego. Jak często można wykonywać koronarografie u tej samej osoby i w jakim odstępie czasu? Koronarografia jest badaniem wykorzystywanym do oceny tętnic wieńcowych i ich ewentualnych zwężeń. Należy podkreślić, że jest to badanie inwazyjne związane z nakłuciem tętnic, wprowadzaniem cewników. Dodatkowo w celu uwidocznienia tętnic używa się kontrastu jodowego, który wpływa na funkcję nerek. Dlatego też wykonanie tego rodzaju badania musi być podparte odpowiednimi wskazaniami Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Trudno odpowiedzieć jednoznacznie na postawione pytanie. Jednakże należy podkreślić, że nie należy wykonywać badania w celu rutynowej oceny tętnic wieńcowych. O konieczności ewentualnego powtórzenia badania decydują objawy kliniczne, a decyzję o zakwalifikowaniu do kolejnej koronarografii podejmują kardiolodzy prowadzący w porozumieniu z kardiologami interwencyjnymi. Jakie są przeciwwskazania do Przeciwwskazaniami do koronarografii są: zaawansowana niewydolność nerek, obrzęk płuc, ciężka skaza krwotoczna, czynne krwawienie z przewodu pokarmowego, świeżo przebyty udar mózgu, niedokrwistość, ciężkie nadciśnienie tętnicze, znaczne zaburzenia elektrolitowe, współistniejąca wyniszczająca choroba, zapalenie wsierdzia, niewyrównana cukrzyca. W większości są to przeciwwskazania względne, tzn. w szczególnych przypadkach może wykonać koronarografię. Ma to miejsce gdy lekarz uzna, że potencjalne korzyści z wykonania zabiegu przewyższają ryzyko z nim związane. Czy zabieg koronarografii ma skutki uboczne? 6
Koronarografia jest badaniem inwazyjnym polegającym na ocenie anatomii i ewentualnego stopnia zwężenia przez miażdżycę tętnic wieńcowych. Jak każde badanie inwazyjne związana jest z występowaniem skutków ubocznych. Do częstszych powikłań po koronarografii, występujących jednak tylko u ok. 5% pacjentów, należy krwiak w miejscu nakłucia (rozwarstwienie ściany nakłuwanej tętnicy, przetoka tętniczo-żylna), pokontrastowa niewydolność nerek. Do bardzo rzadkich powikłań występujących poniżej 1% chorych należy przejściowy ból w klatce piersiowej w trakcie wstrzykiwania środka kontrastującego, przejściowe nasilenie zaburzeń rytmu serca i przewodzenia, zakrzepica i zakażenia, głównie miejscowe. Czy angioplastyka to to samo co balonikowanie i stentowanie? Angioplastyka jest to zabieg, który polega na poszerzeniu naczyń krwionośnych, które zostały zwężone lub zamknięte w wyniku miażdżycy. Angioplastykę tętnic wieńcowych wykonuje się w ten sposób, że w miejsce zwężenia tętnicy wieńcowej wprowadza się cewnik ze specjalnym balonem. W wyniku jego napełnienia dochodzi do poszerzenia światła naczynia. Tę procedurę nazywa się balonikowaniem. Zwykle w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu zwężenia stosuje się stentowanie. W poszerzane miejsce wszczepia się stent, czyli metalową sprężynkę, która podtrzymuje ścianę naczynia. Jak przebiega zabieg angioplastyki? Angioplastyka wykonywana jest w sali zabiegowej pracowni hemodynamiki. Jest to zabieg przezskórny wykonywany przy znieczuleniu miejscowym. W trakcie tej procedury pacjent leży płasko na stole zabiegowym. Nad stołem zabiegowym znajduje się urządzenie emitujące promieniowanie rentgenowskie. Zabieg wykonuje się pod 7 kontrolą obrazu powstającego dzięki promieniom Roentgena. Angioplastyka może być wykonana bezpośrednio po wykonaniu koronarografii, albo jako samodzielna procedura. Jeśli angioplastyka wykonywana jest jako samodzielna procedura, na początku lekarz znieczula miejsce nakłucia lub nacięcia skóry. Nacięcie skóry i wkłucie nie są więc zazwyczaj bolesne. Po nakłuciu do tętnicy wprowadzony zostaje cewnik (cewnik jest cienką, giętką, pustą w środku rurką). Następnie lekarz delikatnie wsuwa cewnik do tętnicy kierując się nim w stronę serca, najpierw do aorty, a następnie w pobliże ujść tętnic prowadzących krew do mięśnia sercowego. Znajdują się one w odcinku początkowym aorty zaraz po jej wyjściu z serca. Gdy cewnik zostanie wprowadzony do jednej z tętnic prowadzących krew do mięśnia sercowego, przez cewnik podawany jest środek cieniujący (tzw. kontrast). Środek ten umożliwia uwidocznienie naczynia oraz przewężenia, do którego należy dotrzeć. Wtedy przechodzi się do właściwej angiografii. Po założeniu cieniutkiego drucika, który służy jako prowadnik, wprowadza się cewnik zakończony balonem. Gdy balonik osiągnie miejsce zwężenia, ustawia się go tam w samym środku. Następnie przy pomocy pompki, do której podłączony jest cewnik, pompuje się balonik. W wyniku jego napełnienia pod ciśnieniem kilku atmosfer mieszaniną soli fizjologicznej i kontrastu dochodzi do poszerzenia światła naczynia. Nie należy obawiać się pęknięcia balonika angioplastycznego, gdyż jest wykonany z odpowiedniej jakości gumy. Podczas pompowania balonika dochodzi do wgniecenia blaszki miażdżycowej w ścianę naczynia wieńcowego. Jeżeli po jednokrotnym rozdęciu balonika nie uzyskuje się oczekiwanego efektu, to może być on napełniany kilka razy. Podczas zabiegu u pacjenta może pojawić się ból wieńcowy, co jest spowodowane chwilowym zamknięciem tętnicy wieńcowej. Bardzo często angioplastyka kończy się wszczepieniem stentu. Stent to metalowa proteza naczyniowa, czyli rusztowanie
przypominające wyglądem sprężynkę. Wprowadza się go do naczynia po uprzednio założonym druciku, który służył jako prowadnica dla cewnika z balonikiem. Stent pełni funkcję podporową, utrzymując światło uzyskane w wyniku działania balonika angioplastycznego i zmniejsza ryzyko nawrotu zwężenia. Podczas zabiegu każdy pacjent jest monitorowany za pomocą ciągłego zapisu EKG oraz ciągłego pomiaru ciśnienia tętniczego. Czy zabieg koronarografii ma skutki uboczne? Koronarografia jest badaniem inwazyjnym polegającym na ocenie anatomii i ewentualnego stopnia zwężenia przez miażdżycę tętnic wieńcowych. Jak każde badanie inwazyjne związana jest z występowaniem skutków ubocznych. Do częstszych powikłań po koronarografii, występujących jednak tylko u ok. 5% pacjentów, należy krwiak w miejscu nakłucia (rozwarstwienie ściany nakłuwanej tętnicy, przetoka tętniczo-żylna), pokontrastowa niewydolność nerek. Do bardzo rzadkich powikłań występujących poniżej 1% chorych należy przejściowy ból w klatce piersiowej w trakcie wstrzykiwania środka kontrastującego, przejściowe nasilenie zaburzeń rytmu serca i przewodzenia, zakrzepica i zakażenia, głównie miejscowe. Dlaczego stenty zarosły pomimo brania klopidogrelu? Wszczepienie stentu nie zabezpiecza przed postępem miażdżycy. Częstymi przyczynami takiego stanu jest: Sytuacje te powodują dalszy rozwój miażdżycy również w miejscu, w którym został wszczepiony stent. Wyjątkowo u niektórych chorych może wystąpić oporność na klopidogrel, która skutkuje mniejszą siłą działania leku i prowadzi do wykrzepienia krwi w stencie. W takim przypadku możliwe jest zastosowanie innych leków, takich jak prasugrel czy tikagrelor. Czy stent może się zamknąć? Jeśli tak, to co dalej? Restenoza, czyli zwężenie lub zamknięcie implantowanego stentu do tętnic wieńcowych zdarza się w codziennej praktyce klinicznej. Nie jest to na szczęście częste zjawisko. Obecny postęp w udoskonalaniu materiału z jakiego stent jest wykonany, skutkuje zmniejszeniem częstości zamknięcia stentu. Restenozę w stencie można podzielić na wczesną i późną. Wczesna pojawia się bezpośrednio po zabiegu implantacji stentu, późna w odległym terminie. Objawami mogącym sugerować restenozę w stencie jest nawrót dolegliwości w klatce piersiowej, zmniejszenie tolerancji wysiłku. Czasem restenoza może wystąpić jak ostre zamkniecie stentu i przebiegać jak zawał serca. Jeśli takie dolegliwości się pojawią, należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem lub udać na Izbę Przyjęć. Należy podkreślić, że najskuteczniejszym sposobem zapobiegania wystąpienia restenozy jest regularna przyjmowanie zaleconych leków, w szczególności kwasu acetylosalicylowego i drugiego leku przeciwpłytkowego [najczęściej klopidogrel]. Jak długo zostaje się w szpitalu po kontynuacja palenia papierosów po wszczepieniu stentu nieprawidłowy styl życia (zła dieta, brak ruchu) nieskuteczne leczenie chorób współistniejących, takich jak nadciśnienie tętnicze i cukrzyca. Sama koronarografia wiąże się najczęściej z kilkudniowym pobytem w szpitalu. Może się on wydłużyć, jeśli wdrożono dalsze postępowanie lecznicze lub doszło do wystąpienia powikłań. 8
9