Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz oferty... dnia... ( pieczątka nagłówkowa Wykonawcy) OFERTA Złożona w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na organizację i przeprowadzenie turnusu rehabilitacyjnego usprawniająco rekreacyjnego dla uczestników projektu pn. Poszerz swoje możliwości nr POKL.07.01.02-16-001/08-13 realizowanego przez w Kędzierzynie Koźlu. Oferuję zorganizowanie i przeprowadzenie turnusu rehabilitacyjnego usprawniająco rekreacyjnego w terminie od do Lp. Turnus Wynagrodzenie W tym VAT Liczba Wartość Wartość rehabilitacyjny brutto za 1 % w kwocie uczestników/ wynagrodzenia wynagrodzenia uczestnika/ opiekuna turnusu opiekunów ogółem netto Kol. 8 (5x6) ogółem brutto Kol. (3x6) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. Uczestnik 38 turnusu 2. Opiekun 21 3. Osoba zależna 2 ( w wieku 8 i 2 lata)
1. Imię i Nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy 2. Adres do korespondencji 3. Numer telefonu. 4. Numer faxu * 5. Adres e-mail * 6. Numer konta bankowego Wykonawcy wraz z nazwą banku. 7. Oświadczam,że cena podana w ofercie zawiera w sobie wszystkie koszty niezbędne do realizacji Zamówienia. 8. Oświadczam, że cena podana w ofercie uwzględnia wszystkie warunki określone w SIWZ i projekcie umowy. 9. Oświadczam że podana w ofercie cena jest ceną ostateczną. 10. Oświadczam że zapoznałem się z projektem umowy stanowiącym załącznik do SIWZ i zobowiązuje się do jej podpisania w miejscu i czasie podanym przez Zamawiającego w wypadku gdyby moją ofertę wybrano jako najkorzystniejszą. 11. Oświadczam, że akceptuje warunki umowy zawarte w projekcie umowy. 12. Oświadczam że akceptujemy czas związania ofertą podany w SIWZ. 13. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się szczegółowo z treścią SIWZ i nie wnosimy jakichkolwiek zastrzeżeń lub uwag oraz stwierdzamy, że otrzymaliśmy konieczne informacje i dokumenty potrzebne do właściwego przygotowania oferty. dn * Zamawiający wymaga, aby Wykonawca w ofercie oprócz podania adresu do korespondencji oraz nr telefonu kontaktowego podał nr faxu i/lub e-mail. W interesie Wykonawcy jest dołączenie do oferty prawidłowego i aktualnego nr faxu i/lub e-mail.
Wykaz zabiegów rehabilitacyjnych Wykaz sprzętu rehabilitacyjnego z podaniem ilości oraz podstawą dysponowania
Opis warunków lokalowych oraz organizacyjno technicznych ośrodka w którym będzie realizowane zamówienie. Opis stanu faktycznego. Wykonawca może dodatkowo dołączyć zdjęcia potwierdzające stan faktyczny ( w wersji papierowej lub na nagrane na płycie CD/DVD).
( pieczątka nagłówkowa Wykonawcy ) OŚWIADCZENIE ( zgodnie z art. 24. ust. 1 i 2 ustawy Prawo zamówień publicznych) Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na organizację i przeprowadzenie turnusu rehabilitacyjnego usprawniająco rekreacyjnego dla uczestników projektu pn. Poszerz swoje możliwości nr POKL.07.01.02-16- 001/08-13 realizowanego przez w Kędzierzynie Koźlu. oświadczam, w imieniu swoim oraz reprezentowanej firmy że zgodnie z art. 24 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.)), nie podlegam/my wykluczeniu jako : 1.)wykonawcy, którzy wyrządzili szkodę nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub zostali zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosiły nie mniej niż 5% wartości realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a.) wykonawcy z którym dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy. 2.)wykonawcy, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postępowaniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3.)wykonawcy, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4.) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych a także za
przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5.) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6.) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7.) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8.)osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9.)podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10) wykonawcą będącym osobą fizyczną którą prawomocnie skazano za przestępstwo o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) przez okres roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11) wykonawcą będącym spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo akcyjną, lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplenetariusza
lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo o którym mowa a art9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. nie podlegam/my wykluczeniu również jako wykonawca, którzy: a.)wykonywał bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania z wyłączeniem czynności wykonywanych podczas dialogu technicznego o którym mowa a art. 31a ust 1, lub posługiwał się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji przepisu nie stosuje się do wykonawców, którym udziela się zamówienia na podstawie art. 62 ust. 1 pkt.2 lub art. 67 ust. 1 pkt. 1 i 2; b.) nie wnieśli wadium do upływu terminu składania ofert, na przedłużony okres związania ofertą lub w terminie, o którym mowa w art. 46 ust. 3, albo nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą; c.)złożył nieprawdziwe informacje mające wpływ lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania; d.)nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu. e) należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 o ochronie konkurencji i konsumentów (dz. U. Nr 50, poz 331 z późn. zm.) złożyli odrębne oferty lub wnioski o dopuszczenie do udziału w tym samym postępowaniu, chyba że wykażą że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy wykonawcami w postepowaniu o udzielenie zamówienia. dn
( pieczątka nagłówkowa Wykonawcy) OŚWIADCZENIE w trybie art.22, ust.1 pkt 1-4 ustawy Prawo zamówień publicznych Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na organizację i przeprowadzenie turnusu rehabilitacyjnego usprawniająco rekreacyjnego dla uczestników projektu pn. Poszerz swoje możliwości nr POKL.07.01.02-16- 001/08-13 realizowanego przez w Kędzierzynie Koźlu. w imieniu swoim oraz reprezentowanej firmy oświadczam/my że zgodnie z art. 22 ust 1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.).) spełniam/my warunki dotyczące: a. posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b. posiadania wiedzy i doświadczenia; c. dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d. sytuacji ekonomicznej i finansowej. dn
( pieczątka nagłówkowa Wykonawcy ) WYKAZ WYKONANYCH USŁUG /Do załącznika należy dołączyć referencje, listy polecające lub inne dokumenty świadczące o należycie wykonanej usłudze od wymienionych w tabelce zleceniodawców/ L.p. Ilość uczestników turnusu Termin usługi Nazwa i adres zleceniodawcy dn
( pieczątka nagłówkowa Wykonawcy ) Wykaz osób które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia L.p. Imię i Nazwisko Stanowisko Posiadane wykształcenie, kwalifikacje, uprawnienia. Doświadczenie zawodowe Podstawa do dysponowania tymi osobami. dn