Vol. 4/2005 Nr 4(13) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Próba oceny wybranych aspektów stanu emocjonalnego dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 w zależności od wyrównania metabolicznego i stosowanej metody insulinoterapii A trial of evaluation of the selected aspects of the emotional state of the children and adolescents with type 1 diabetes in dependence on metabolic control and insulin therapy method 1 Bożena Florys, 1 Aleksandra Grabowska, 1 Barbara Głowińska, 1 Mirosława Urban, 2 Beata Mirucka, 1 Jadwiga Peczyńska 1 II Klinika Chorób Dzieci Akademii Medycznej w Białymstoku 2 Zakład Psychologii Ogólnej i Klinicznej, Uniwersytet w Białymstoku Adres do korespondencji: Bożena Florys, II Klinika Chorób Dzieci AM, SP Dziecięcy Szpital Kliniczny, 15 274 Białystok, ul. Waszyngtona 17 Słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, styl radzenia sobie ze stresem, lęk, dzieci i młodzież Key words: diabetes mellitus type 1, coping styles, anxiety, children and adolescents STRESZCZENIE/ABSTRACT Celem pracy była ocena poziomu lęku oraz stylu radzenia sobie ze stresem u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 w zależności od wyrównania metabolicznego i stosowanej metody insulinoterapii. Materiał i metody. Badaniami objęto grupę 34 pacjentów w wieku od 7,4 do 19,3 lat, chorujących na cukrzycę typu 1. Pacjenci zostali podzieleni na 3 grupy w zależności od stosowanego modelu leczenia (KIT, IIT, CSII) oraz stopnia wyrównania metabolicznego. U wszystkich pacjentów dokonano oceny funkcjonowania sfery emocjonalnej na podstawie psychologicznych metod deklaratywnych (Kwestionariusz Stylów Radzenia Sobie ze Stresem, Inwentarz Stanu i Cechy Lęku, Inwentarz Stanu i Cechy Lęku dla Dzieci). Wyniki. Pacjenci z cukrzycą prezentowali wyższy poziom lęku-cechy niż lęku-stanu (p = 0,005), niezależnie od metody insulinoterapii i wyrównania metabolicznego. W grupie pacjentów leczonych za pomocą CSII oraz metodą IIT dominował styl radzenia sobie ze stresem skoncentrowany na zadaniu (odpowiednio p < 0,01 i p < 0,001). U pacjentów leczonych KIT, w porównaniu z pacjentami leczonymi przy pomocy CSII, przeważał styl radzenia sobie ze stresem oparty na emocjach (p < 0,02). Grupa pacjentów najgorzej wyrównana metabolicznie (HbA1c > 8,5%) wykazywała najwyższy spośród wszystkich grup poziom lęku jako cechy (nieistotne statystycznie) oraz, w porównaniu z innymi grupami, częściej demonstrowała styl radzenia sobie ze stresem skoncentrowany na unikaniu (na granicy istotności statystycznej). W grupie pacjentów miernie wyrównanych (HbA1c powyżej 7% i Vol. 4/2005, Nr 4(13) 31
Praca oryginalna poniżej 8,5%) poziom lęku jako stanu był istotnie wyższy w porównaniu z grupą o najniższym poziomie hemoglobiny glikowanej (p < 0,05). Odnotowano też tendencję do rzadszego występowania stylu skoncentrowanego na zadaniu wraz z pogorszeniem kontroli metabolicznej. Wnioski. 1. Wysoki poziom lęku jako cechy charakteryzuje wszystkich pacjentów z cukrzycą, występuje niezależnie od metody insulinoterapii i stopnia wyrównania metabolicznego. 2. Leczenie pacjentów z cukrzycą typu 1 metodą intensywnej insulinoterapii oraz za pomocą osobistej pompy insulinowej związane jest z dominującym stylem radzenia sobie ze stresem skoncentrowanym na zadaniu. The aim of study was the evaluation of the anxiety level and coping strategies of the children and adolescents with type 1 diabetes in relation to metabolic control and used insulin therapy method. Material and methods. 34 patients in the age range of 7.4 to 19.3 years (mean 15.0) suffering from type 1 diabetes took part in the study. They were divided into 3 groups in dependence on insulin therapy method (conventional, intensive, with personal insulin pump) and on metabolic control level. The evaluation of the emotional functioning was performed on the base of the psychological methods (Coping Inventory for Stressful Situations and State-Trait Anxiety Inventory and State-Trait Anxiety Inventory for Children). Results. We have found higher anxiety level as trait than state in all diabetic patients (p = 0.005) independently on insulin therapy and metabolic control. We have observed the high use of the task-oriented coping in the group of patients treated with personal insulin pump and IIT (p < 0.01 and p < 0.001 respectively). Patients treated with KIT demonstrated more emotion-focused coping responses than CSII group (p < 0.02). The high anxiety level as state (NS) and higher use of avoidance-oriented coping (limit of significance) was associated with the poorest metabolic control (HbA1c > 8.5%). The anxiety-state level was significantly higher in patients with HbA1c range 7 8.5% than in the group with the best metabolic control (p < 0.05). We mentioned a tendency to attenuation of task-focused coping responses according to the metabolic control deterioration. Conclusions. 1. High level of anxiety as trait occurs in all diabetic patients and is independent on the insulin therapy method and the metabolic control. 2. Patients treated with personal insulin pump and with intensive insulin therapy demonstrate the predominant use of the task-oriented coping style. Pediatr. Endocrynol., 4/2005;4(13):31-38 Wstęp W leczeniu cukrzycy typu 1 dokonany został w ciągu ostatnich lat ogromny postęp. Dzieje się tak na skutek wprowadzenia coraz lepszych, bardziej fizjologicznych preparatów insuliny oraz metod insulinoterapii umożliwiających naśladowanie wydzielania insuliny u ludzi zdrowych. Przyczyniło się do tego stałe ulepszanie wstrzykiwaczy do insuliny, zwiększenie dostępności i szerszego stosowania, również u dzieci i młodzieży, osobistych pomp insulinowych, doskonalenie aparatów do kontroli glikemii, ulepszenie metod edukacji pacjentów i ich rodzin. Uważa się obecnie, że najlepszą metodą osiągnięcia przewlekłej normoglikemii oraz poprawy komfortu życia jest leczenie przy użyciu osobistej pompy insulinowej zaprogramowanej podstawowej dawki insuliny podawanej w sposób ciągły oraz dostrzykiwanie jej przed posiłkami. Ta metoda terapii naśladuje w sposób najbardziej fizjologiczny dobowy rytm wydzielania insuliny, daje stabilizację glikemii w ciągu całej doby, pozwala na obniżenie wartości HbA1c bez narażania pacjenta na ryzyko ciężkich hipoglikemii [1]. Nie ulega wątpliwości, że należy dążyć do uzyskania bardzo dobrego wyrównania metabolicznego u każdego dziecka, ponieważ od tego w głównej mierze zależą jego losy w przyszłości. Jednakże osiągnięcie tego celu jest bardzo trudne i w praktyce możliwe mniej więcej u 5% dzieci. Szczególnie trudne jest stałe utrzymywanie dobrych wyników w dłuższych okresach. Badania oceniające poszczególne metody terapii skupiają się na ochronie przed powikłaniami przewlekłymi (Diabetes Control and Complications Trial DCCT, Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications EDIC, dotyczące cukrzycy typu 1, United Kingdom Prospective Diabetes Study UKPDS, dotyczące cukrzycy typu 2) [2 5]. Z punktu widzenia pediatry, a przede wszystkim z punktu widzenia chorego dziecka i jego rodziny, nie mniej ważnym celem jest zapewnienie pacjentowi w wieku rozwojowym prawidłowego rozwoju fizycznego i psychicznego, co stanowi zadanie trudne wobec choroby przewlekłej, jaką jest cukrzyca [6 8]. U pacjentów tych można spodziewać się podwyższonego poziomu lęku, który w sposób istotny może wpływać na prawidłowe funkcjonowanie emocjonalne i ograniczać prawidłowy rozwój dziecka [9 11]. Równocześnie pewne cechy, jak na przykład styl radzenia sobie ze stresem, mogą wpływać na jakość adaptacji i radzenie sobie z chorobą. 32
Cel pracy Celem pracy była ocena poziomu lęku oraz stylu radzenia sobie ze stresem u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 w zależności od wyrównania metabolicznego i stosowanej metody insulinoterapii. Materiał i metody Badaniami objęto grupę 34 pacjentów w wieku od 7,4 do 19,3 lat (średnio 15,0), chorujących na cukrzycę typu 1 od 1,4 do 13,6 lat (średnio 6,6). Pacjenci zostali podzieleni na 3 grupy w zależności od stosowanego modelu leczenia: konwencjonalna insulinoterapia (conventional insulin therapy KIT); intensywna insulinoterapia (intensive insulin therapy IIT); terapia ciągłym podskórnym wlewem insuliny za pomocą osobistej pompy insulinowej (continuous subcutaneous insulin infusion CSII), oraz stopnia wyrównania metabolicznego: HbA1c poniżej 7%; HbA1c pomiędzy 7% a 8,5%; HbA1c powyżej 8,5%. Charakterystykę badanej grupy przedstawiono w tabeli I. Tab. I. Charakterystyka badanych grup Tab. I. Characteristic of groups Grupa group Wszyscy pacjenci All patients U wszystkich pacjentów dokonano oceny funkcjonowania sfery emocjonalnej na podstawie psychologicznych metod deklaratywnych: 1) Kwestionariusza Stylów Radzenia Sobie ze Stresem (Coping Inventory for Stressful Situations CISS), opracowanego przez N. S. Endlera i J. D. Parkera; 2) Inwentarza Stanu i Cech Lęku oraz Inwentarza Stanu i Cech Lęku dla Dzieci (State-Trait Anxiety Inventory STAI, State-Trait Anxiety Inventory for Children STAIC), opracowanego przez C. D. Spielbergera, J. Strelaua, M. Tysarczyk i K. Wrześniewskiego. Kwestionariusz CISS pozwala na określenie trzech stylów radzenia sobie ze stresem: Z skoncentrowanego na zadaniu, E skoncentrowanego na emocjach, U skoncentrowany na unikaniu. Wyniki dla każdego ze stylów mieszczą się w przedziale od 7 do 35 punktów. STAI oraz STAIC składają się z 20 twierdzeń, których prawdziwość odnośnie do własnej osoby badany ocenia na czterostopniowej skali. Uzyskany wskaźnik lęku przyjmuje wartości w przedziale od 20 do 80 punktów (STAI) lub od 20 do 60 punktów (STAIC), przy czym jest on proporcjonalny do poziomu przeżywanego lęku (tzn. im wyższy wskaźnik, tym wyższy lęk). W prezentowanych badaniach STAI i STAIC zostały wykorzystane do określenia natężenia dwóch rodzajów lęku: a) lęku-stanu (X1) rozumianego jako subiektywne uczucie obawy i napięcia (któremu towarzyszy pobudzenie autonomicznego układu nerwowego), b) lęku-cechy (X2) rozumianego jako względnie stała predyspozycja do reagowania lękiem. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programu komputerowego Statistica, wersja 5.0. W celach obliczeniowych skalę STAI i STA- IC przeniesiono na skalę procentową. W celu określenia różnic między grupami badanymi w przypadku zmiennych spełniających warunki rozkładu normalnego zastosowano test t-studenta. Dla zmiennych niespełniających warunków rozkładu normalnego stosowano test U-Manna-Withneya. Za istotne statystycznie uznano różnice, dla których p < 0,05. Wyniki KIT IIT CSII n 34 6 22 6 Wiek (lata) Age (years) Wiek zachorowania (lata) Age of disease onset (years) Czas trwania choroby (lata) Diabetes duration (years) HbA1c (%) BMI (kg/m 2 ) Florys B. i inni Próba oceny wybranych aspektów stanu emocjonalnego dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1... 15,0 (7,4 19,3) 8,4 (2,1 15,3) 6,6 (14,2 13,6) 8,3 (5,7 13,5) 20,5 (15,7 26) 11,0 (9,0 12,6) 4,7 (2,1 7,7) 6,3 (4,4 7,7) 8,0 (6,4 9,3) 18,1 (15,7 21,9) 16,2 (12,7 19,3) 9,4 (4,2 15,3) 6,8 (2,0 13,6) 8,6 (5,7 13,7) 21,5 (17,5 26) 14,5 (7,4 18,6) 8,2 (4,0 12,0) 6,3 (1,4 11,5) 7,4 (7,0 8,1) 19,2 (16,6 24,7) Wyniki liczbowe testów psychologicznych uzyskane w poszczególnych grupach przedstawiono w tabeli II. 33
Praca oryginalna Tab. II. Uzyskane w poszczególnych podgrupach wyniki testów psychologicznych CISS i STAI Tab. II. Psychological tests results (CISS and STAI) obtained in subgroups Grupa Group Osobista pompa insulinowa Personal insulin pump Z zadanie task 29 (26 32) CISS E emocje emotions 18,5 (16 21) U unikanie avoidance 17,8 (14 27) X1 lęk-stan anxiety-state 31,8 (25 43) STAI X2 lęk-cecha anxiety-trait 37,4 (34 44) IIT Intensive insulin therapy 28,3 (13 35) 20,4 (10 33) 18,3 (8 31) 30,5 (20 47) 35,5 (25 68) KIT Conventional insulin therapy 29 (15 32) 30 (22 45) 22 (15 28) 30 (20 41) 39 (35 45) HbA1c < 7% 7%<=HbA1c<8,5% HbA1c >= 8,5% 29,8 (26 31) 29,3 (26 31) 26,7 (13 33) 20 (19 24) 22,2 (12 31) 18,8 (10 33) 18 (14 27) 16,4 (8 22) 21,8 (15 31) 27,7 (25 32) 32,6 (24 43) 30,1 (20 47) 33,5 (29 46) 35 (26 44) 35,7 (25 68) We wszystkich badanych grupach pacjenci prezentują wyższy poziom lęku-cechy niż lęku-stanu, przy czym w całej badanej grupie pacjentów z cukrzycą konfiguracja tych wyników (przewaga lękucechy nad lękiem-stanem) była istotna statystycznie (p = 0,005), tab. II, ryc. 1, 2, 3. Ryc. 1. Poziom lęku jako stanu i cechy w całej badanej grupie Fig. 1. Anxiety-state and anxiety-trait level in the whole examinated grou W grupie pacjentów leczonych przy pomocy osobistej pompy insulinowej (CSII) oraz metodą intensywnej insulinoterapii (IIT) dominował styl radzenia sobie ze stresem skoncentrowany na zadaniu (odpowiednio p < 0,01 i p < 0,001) ryc. 4. Konfiguracje stylów radzenia sobie ze stresem były jednakowe w obu tych grupach. U pacjentów leczonych metodą konwencjonalną (KIT), w porównaniu z pacjentami leczonymi za pomocą osobistej pompy insulinowej, przeważał styl radzenia sobie ze stresem oparty na emocjach (p < 0,02) ryc. 4. Grupa pacjentów najgorzej wyrównana metabolicznie (HbA1c > 8,5%) wykazywała najwyższy spośród wszystkich grup poziom lęku jako cechy (nieistotne statystycznie ryc. 4) oraz, w porównaniu z innymi grupami, częściej demonstrowała styl radzenia sobie ze stresem skoncentrowany na unikaniu (na granicy istotności statystycznej) ryc. 3. W grupie pacjentów miernie wyrównanych (HbA1c powyżej 7% i poniżej 8,5%) poziom lęku jako stanu był istotnie wyższy w porównaniu z grupą o najniższym poziomie hemoglobiny glikowanej (p < 0,05) ryc. 3. Zaobserwowaliśmy też tendencję do rzadszego występowania stylu skoncentrowanego na zadaniu wraz z pogorszeniem kontroli metabolicznej (ryc. 5). Omówienie Pacjentów chorujących na cukrzycę cechuje podwyższony poziom stałej predyspozycji do reagowania lękiem, czyli lęku jako cechy. Wiąże się to najprawdopodobniej z obecnością nieuleczalnej choroby przewlekłej, która w sposób zdecydowany zmienia życie młodych ludzi, narzuca dodatkowe obowiązki, nakazy i zakazy, grożąc wystąpieniem niespodziewanych, nagłych powikłań, a także powikłań przewlekłych, których widmo pojawia się w nieokreślonej bliżej przyszłości [12]. 34
Florys B. i inni Próba oceny wybranych aspektów stanu emocjonalnego dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1... Ryc. 2. Poziom lęku w zależności od metody insulinoterapii Fig. 2. Anxiety level in dependence on therapy method Ryc. 3. Poziom lęku w zależności od wyrównania metabolicznego Fig. 3. Anxiety level in dependence on metabolic contro 35
Praca oryginalna Ryc. 4. Styl radzenia sobie ze stresem w zależności od metody terapii Fig. 4. Coping style in dependence on insulin therapy Ryc. 5. Style radzenia sobie ze stresem w zależności od wyrównania metabolicznego Fig. 5. Coping style in dependence on metabolic control 36
Florys B. i inni Próba oceny wybranych aspektów stanu emocjonalnego dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1... W naszej pracy badaniami CISS objęliśmy młodzież oraz w przypadku dzieci młodszych ich opiekunów. Wyszliśmy z założenia, że oceniając styl radzenia sobie ze stresem w sytuacji choroby przewlekłej, pod rozwagę należy wziąć dominujący styl tej osoby, która rozwiązuje problemy i podejmuje decyzje związane z chorobą. Rodzice, zwłaszcza młodszych dzieci, w jeszcze większym stopniu odczuwają zmianę życia swojego i swoich dzieci, ciąży na nich poczucie odpowiedzialności za ich zdrowie i życie, co nasila lęk zarówno ich, jak też ich potomstwa. Ścisłe przestrzeganie rygorów leczenia jest w wielu przypadkach zupełnie nierealne. Jako konsekwencja braku dyscypliny pojawia się niska samoocena, depresja, poczucie winy i nieustannego zagrożenia [9, 12, 13]. Pozostaje to w zgodzie z uzyskanymi w pracy wynikami, według których nasilenie lęku jako cechy było szczególnie widoczne w grupie pacjentów najgorzej wyrównanych metabolicznie. Wyższy poziom lęku jako cechy niż jako stanu zaobserwowano w całej badanej grupie. Osoby badane były w trakcie planowych badań kontrolnych, a nie w sytuacji stresowej (np. nagłej hospitalizacji) i stąd mogą też wynikać różnice w nasileniu lęku jako stanu i lęku jako cechy. Konstelacja ta w poszczególnych grupach nie była znamienna (na granicy istotności statystycznej), co może wynikać ze zbyt małej liczebności podgrup. Wyższe niż w pozostałych grupach nasilenie subiektywnego uczucia obawy i napięcia, czyli lęku jako stanu, dominowało w grupie pacjentów miernie wyrównanych. Można przypuszczać, że w tej grupie między niebem i piekłem niewielkie pogorszenie wyrównania metabolicznego wywołuje najsilniejszy lęk z jednej strony pacjent ma poczucie, że zawiódł, może obawiać się reakcji rodziców i personelu medycznego, z drugiej strony nie ma pewności, co będzie dalej czy wyniki badań nie ulegną dalszemu pogorszeniu? Czuje lęk o swoje zdrowie i o przyszłość. To, że w grupie najgorzej wyrównanej poziom lęku jest niższy niż w grupie wyrównanej miernie, może wynikać z uruchamiania przez tych pacjentów psychologicznych mechanizmów obronnych (wyparcie). Może to być również wynikiem potrzeby pozytywnej autoprezentacji, gdyż mają świadomość własnych błędów. Zaobserwowano niższy poziom lęku (tendencja statystyczna) w grupie leczonej za pomocą osobistej pompy insulinowej niż w grupie leczonej metodą konwencjonalną. Może to wynikać z faktu, iż ta metoda wymaga mniejszego wysiłku adaptacyjnego niż terapia konwencjonalna. Styl radzenia sobie ze stresem określany jest jako charakterystyczny dla danej osoby repertuar strategii radzenia sobie z sytuacjami stresowymi [14]. Wyróżnia się trzy zasadnicze style: skoncentrowany na zadaniu, na emocjach lub na unikaniu. W obliczu przewlekłej choroby najkorzystniejszy jest ten pierwszy repertuar strategii pozwala, poprzez odpowiednie i świadomie podejmowane działania, przejąć kontrolę nad nową, trudną psychicznie sytuacją [15]. W miarę trwania choroby, preferowane strategie radzenia sobie ze stresem mogą także ulegać zmianom. Pojawiają się dodatkowe czynniki, które mają znaczenie w ich kształtowaniu [14]. Należą do nich między innymi związane z chorobą lękotwórcze doświadczenia, takie jak niedocukrzenia, epizody kwasicy ketonowej, pojawienie się pierwszych objawów powikłań przewlekłych [6]. Przypuszczalnie mogą one pełnić rolę zmiennych zakłócających, pominiętych w prezentowanej pracy. W badaniu pod uwagę wzięto dwa parametry: metodę insulinoterapii oraz wyrównanie metaboliczne. Stwierdzono, że pacjenci leczeni w sposób najbardziej zbliżony do fizjologicznego wydzielania insuliny demonstrują przeważający styl radzenia sobie ze stresem skoncentrowany na zadaniu. Metoda terapii, którą stosują, zmusza ich do codziennych wielokrotnych decyzji wymagających wiedzy, skoncentrowania na chorobie i problemie, który muszą rozwiązać. Nie może to pozostać bez wpływu na ich dominujący styl radzenia sobie ze stresem, jakim jest koncentracja na zadaniu. Również większa swoboda pacjenta w życiu codziennym umożliwia obniżenie napięcia emocjonalnego (stąd mniejsze nasilenie stosowania strategii skoncentrowanych na emocjach i unikaniu). Z tego samego powodu pacjenci leczeni metodą najmniej elastyczną (KIT) wywołującą silniejsze emocje najczęściej w sytuacjach stresowych stosują styl oparty na emocjach (ryc. 4). Pacjenci, których styl radzenia sobie ze stresem skoncentrowany jest na emocjach lub unikaniu, mają większe trudności w uzyskaniu dobrego wyrównania metabolicznego, co potwierdziły prezentowane badania. Zaobserwowano tendencję do rzadszego stosowania stylu skoncentrowanego na zadaniu wraz z pogorszeniem wyrównania metabolicznego. Zdajemy sobie sprawę z ograniczeń naszych badań (np. mała liczebność grupy, pominięcie kontroli zmiennych zakłócających), niemniej uzyskane wyniki i wyprowadzone z nich wnioski 37
Praca oryginalna sugerują konieczność zweryfikowania podejścia do pacjenta z cukrzycą. Zasadne wydaje się objęcie dzieci i młodzieży chorujących na cukrzycę typu 1 troskliwszą opieką psychologiczno-pedagogiczną. Proponujemy uwzględniać ocenę poziomu lęku i stylów radzenia sobie ze stresem w ramach procesu diagnostyczno-terapeutycznego, aby w rezultacie skuteczniej kształtować właściwe postawy wobec choroby. Wnioski 1. Wysoki poziom lęku jako cechy charakteryzuje wszystkich pacjentów z cukrzycą, występuje niezależnie od metody insulinoterapii i stopnia wyrównania metabolicznego. 2. Leczenie pacjentów z cukrzycą metodą IIT oraz za pomocą osobistej pompy insulinowej związane jest z dominującym stylem radzenia sobie ze stresem skoncentrowanym na zadaniu. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Noczyńska A.: Współczesne metody insulinoterapii cukrzycy typu 1 w wieku rozwojowym. Endokrynologia, Diabetologia i Choroby Przemiany Materii Wieku Rozwojowego, 2001:7, 33. [2] Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 1993:329, 977 986. [3] Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC). Design, implementation, and preliminary results of a long term follow-up of the Diabetes Control and Complications Trial cohort. Diabetes Care, 1999:22(1), 99 111. [4] UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet, 1998:352, 837 853. [5] White N.H., Cleary P.A., Dahms W. et al.: Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Research Group: Beneficial effects of intensive therapy of diabetes during adolescence: outcomes after the conclusion of the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). J. Pediatr., 2001: 139(6), 804 812. [6] Skinner T.C.: Psychological barriers. Eur. J. Endocrinol., 2004:151, suppl. 2, T13. [7] Śniatała D., Fichna P.: Wybrane problemy psychologiczne w leczeniu cukrzycy insulinozależnej dzieci i młodzieży. Pediatria Praktyczna, 1999:7, 433. [8] Storch E.A., Lewin A., Silverstein J.H. et al.: Peer victimization and psychosocial adjustment in children with type 1 diabetes. Clin. Pediatr. (Phila)., 2004:43, 467. [9] Basińska B.: Skuteczność samokontroli a poziom lęku i depresji u młodzieży chorej na cukrzycę insulinozależną. Zdrowie Psychiczne, 1997:38, 157. [10] Fournier M., De Ridder D., Bensing J.: Optimism and adaptation to chronic disease: The role of optimism in relation to selfcare options of type 1 diabetes mellitus, rheumatoid arthritis and multiple sclerosis. Br. J. Health. Psychol., 2002:7, 409. [11] Goldney R.D., Phillips P.J., Fisher L.J., Wilson D.H.: Diabetes, depression, and quality of life: a population study. Diabetes Care, 2004:27, 1066. [12] Korpal-Szczyrska M., Kamińska H., Dorant B. et al.: Problemy psychologiczne młodzieży chorej na cukrzycę typu 1. Diabetologia Polska, 2002:9, 121. [13] Szewczyk L.: Psychosomatyczne aspekty cukrzycy wieku rozwojowego. [w:] Psychosomatyczne aspekty terapii i profilaktyki. Red. B. Wasilewski, K. Czulalski, J. Tylka. Biblioteka Lekarza Praktyka, Warszawa 1987, 74. [14] Heszen-Niejodek J.: Teorie stresu psychologicznego i radzenia sobie. [w:] Psychologia. Red. J. Strelau. Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2000:3, 465 492. [15] Folkman S., Moskowitz J.T.: Positive Affect and the Other Side of Coping. Am. Psychol., 2000:55, 647. 38