30. DWULETNIA OBSERWACJI WYNIKÓW PROFILAKTYKI I LECZENIA OSTEOPOROZY. PROGRAM POMOST Przedlacki J, Księżopolska-Orłowska K, Grodzki A, Sikorska-Siudek K, Bartuszek T, Bartuszek D, Świrski A, Musiał J, Łuczak E, Loth E, Teter P, Łasiewicki A, Krajowe Centrum Osteoporozy, Warszawa Wstęp W 006 roku w Krajowym Centrum Osteoporozy (KCO) rozpoczęto realizację programu POMOST (Propozycja i Ocena Modelu postępowania diagnostyczno-leczniczego w OSTeoporozie). Program ma za zadanie wypracowanie zasad postępowania diagnostycznoleczniczego w osteoporozie. Jednym z warunków powodzenia tego przedsięwzięcia jest znajomość efektów realizowanych do tej pory działań. Cel badania Celem obecnego opracowania jest podsumowanie -letniej obserwacji efektów profilaktyki i leczenia osteoporozy pacjentów KCO w ramach programu POMOST. Materiał i Metoda Badania dotyczyły 1189 pacjentów (15 mężczyzn i 1037 kobiet) w wieku 63,8±9,6 lat przyjętych do KCO na pierwszą wizytę od marca 006 do marca 007. Wyniki - 960 pacjentów nie było dotąd leczonych farmakologicznie z powodu osteoporozy. - U 466 pacjentów zlecono leczenie za pomocą leków o udowodnionej aktywności przeciwzłamanowej na podstawie metody jakościowej stosowanej w KCO; u 67 podawano jedynie wapń i witaminę D 3 (najczęściej postaci łączone, 5 różnych preparatów) lub jej aktywny metabolit alfakalcydol. - U 15 pacjentów zlecono postępowanie niefarmakologiczne. - 35 chorych po 1- wizytach i na ogół po wykonaniu badania DXA nie zgłosiło się na dalsze wizyty i nie wydano im żadnych zaleceń co do dalszego postępowania. - Leki przeciwzłamaniowe zlecone w pierwszym roku to: alendronian u 447 chorych (4 postaci generyczne), ibandronian w postaci doustnej u 1, ranelinian strontu u 5, kalcytonina u 1 i bonefos u 1 pacjenta. - Na badania kontrolne po 1. roku (obserwacja dotyczy wszystkich pacjentów) i/lub po latach (obserwacja do maja b.r.) zgłosiło się 463 pacjentów. Podstawą do zmiany leku przeciwzłamaniowgo były najczęściej objawy uboczne leku i rzadziej istotne zmiany BMD. - Spośród 8 pacjentów, którym zalecono jedynie postępowanie niefarmakologiczne i wykonanie badań kontrolnych, jedynie 3 osoby zgłosiły się na te badania. - Do maja 009 roku u 16 pacjentów rozpoznano złamanie kości, w tym u 4 jawne klinicznie złamania kręgosłupa, u 3 biodra, u kości ramiennej i u 1 kości promieniowej. W pierwszym roku wystąpiło 9 złamań kości, w drugim roku 5 złamań, w trzecim roku złamania. - Po pierwszym roku obserwacji nawiązano kontakt telefoniczny z 6 pacjentami, którzy przerwali leczenie farmakologiczne i nie zgłosili się na kontrolne badania po 1. roku. - Najczęstszym powodem przerwania leczenia były objawy uboczne stosowanych leków. - Według opinii pacjentów jednym z powodów nie podjęcia dalszego leczenia po ustąpieniu objawów był brak zachęty ze strony lekarzy do kontynuowania leczenia. Tylko z tych
osób nie były zainteresowane dalszym leczeniem. Większość chce się ponownie leczyć, a część rozpoczęła już leczenie farmakologicznie z dobrą tolerancją leku. - Uzyskano informację telefoniczną o zgonie 1 pacjenta (przyczyna zgonu nie jest znana). - W trakcie leczenia wykonywano podstawowe badania biochemiczne, w tym najczęściej badanie stężenia wapnia w surowicy i wydalanie wapnia w dobowej zbiórce moczu. - Przed, po 1 roku i po latach leczenia wykonywano badania DXA szyjki kości udowej (głównie u osób starszych) lub badanie kręgosłupa lędźwiowego (głównie u osób młodszych). Wizyty w KCO w okresie lat 1189 1037 K 66,0±9,4 lat 15 M 64,0±10,9 lat 0 Leki P-złamaniowe wit D 3 + 93 1-alfa + 3 16 Bez leków Profilaktyka 163 Brak danych 190 35 1 rok lata 68 57,1% 156 33,3% 73 4,9% 53 18,1% 11 47,8% 1 4,3% 3 0 5 Podane liczby dotyczą zachowanej ciągłości leczenia Leki przeciwzłamaniowe po 1 roku pacjentów 68 (57,1%) Odstawienie Leku przez lekarza Nowe włączenie 1 Przerwa w leczeniu Przerwa w wizytach 5 Nie zgłosił się 14 (30,3%) 1
Leki przeciwzłamaniowe po latach pacjentów ( lata) 156 (33,3%) Odstawienie Leku przez lekarza 16 Nowe włączenie 11 Powrót do leczenia (od 1 roku) 8 (38,1%) Nie zgłosił się 15 3,4% 9 Złamania kości w trakcie obserwacji Łącznie Łącznie Kręgosłup Biodro Żebra k. k. Inne jawne ramienna promieniowa klinicznie 16 6 3 1 1. rok 8 4 0 1 1. rok 6 1 1 0 0 1 3. rok 1-1 - - - Badanie DXA - Liczba wykonanych badań Przed leczeniem Po 1 roku Po latach Szyjka kości udowej 715 91 160 Kręgosłup L 1 -L 4 453 14 97 Badanie DXA zmiany wyników gęstości mineralnej kości Wzrost BMD Bez zmiany BMD Obniżenie BMD 1. rok lata 1. rok lata 1. rok lata Szyjka k. udowej 64 36 17 88 36 Kręgosłupa L 1 -L 4 49 36 61 9 16 16
Omówienie Częsty brak wskazań do skierowania pacjentów do Specjalistycznego Centrum Osteoporozy Na podstawi analizy wskazań do skierowania pacjentów do KCO przy zastosowaniu metody jakościowej stosowanej w KCO oceniono, że 44,7% pacjentów nie miało do tego wskazań. Przy zastosowaniu metody FRAX z wykorzystaniem kalkulatora dla Wielkiej Brytanii i przyjęciu 11% progu ryzyka kwalifikującego do badań dla kobiet i 8% dla mężczyzn odsetek pacjentów nie mających wskazań do skierowania do Specjalistycznego Centrum Osteoporozy wzrósł do 74,%. Zmiana leku przeciwzłamaniowego Podstawą do zmiany leku przeciwzłamaniowgo były najczęściej objawy uboczne leku i rzadziej istotne zmiany BMD. Kontakt z pacjentami, którzy przerwali leczenie farmakologiczne Po pierwszym roku obserwacji nawiązano kontakt telefoniczny z 6 pacjentami, którzy przerwali leczenie farmakologiczne i nie zgłosili się na kontrolne badania po 1. roku. Najczęstszym powodem przerwania leczenia były objawy uboczne stosowanych leków. Według opinii pacjentów jednym z powodów nie podjęcia dalszego leczenia po ustąpieniu objawów był brak zachęty ze strony lekarzy do kontynuowania leczenia. Tylko z tych osób nie były zainteresowane dalszym leczeniem. Większość chce się ponownie leczyć, a część rozpoczęła już leczenie farmakologicznie z dobrą tolerancją leku. Dwóch pacjentów, którzy nie zgłosili się do KCO na wizytę kontrolną po 1 roku leczenia leczyło się w innych ośrodkach. Wpływ źródła inicjatywy (lekarz/pacjent) dotyczącej pierwszego zgłoszenia się do KCO na wytrwałość leczenia farmakologicznego osteoporozy Pytano pacjentów o to, z czyjej inicjatywy zgłosili się do Krajowego Centrum Osteoporozy; czy była to inicjatywa Lekarza Rodzinnego, czy własna (ew. rodziny). Celem pytania była chęć ustalenia, czy może mieć to wpływ na wytrwałość w leczeniu ocenianą na podstawie regularnego zgłaszania się do KCO. Na podstawie uzyskanych odpowiedzi od 395 pacjentów, którym zalecono przyjmowanie leków o udowodnionej aktywności przeciwzłamaniowej nie stwierdzono istotnej różnicy w tym względzie. Pacjenci leczeni lekami o udowodnionej aktywności przeciwzłamaniowej przed zgłoszeniem się do KCO Spośród 9 pacjentów leczonych wcześniej lekami przeciwzłamaniowymi, u 66 pacjentów odstawiono lek, uznając, że nie było wskazań do jego podawania i zlecono przyjmowanie wapnia z witaminą D 3 lub alfakalcydolem lub jedynie samego wapnia. U 10 pacjentów zlecono postępowanie przeciwzłamaniowe niefarmakologiczne.
Objawy uboczne U 34 pacjentów odnotowano w dokumentacji medycznej nieregularne przyjmowanie leków, głównie z powodu objawów ubocznych. - Ze względu na brak refundacji większości leków o działaniu przeciwzłamaniowm, ich stosowanie w codziennej praktyce jest bardzo nierównomierne, ze znaczną przewagą generycznych postaci alendronianu. - Preparaty wapniowo-witaminowe są często wymieniane. Wymieniane są też różne postaci generycznych alendronianów. - W większości przypadków wynik badania densytometrycznego wykonywanego po 1 roku leczenia nie wnosi istotnych informacji wpływających na ewentualne zmiany leczenia po tym okresie. Wnioski 1. Znaczna część chorych zgłasza się do Specjalistycznego Centrum Osteoporozy bez istotnych do tego wskazań, część by może tylko w celu wykonania bezpłatnego badania DXA.. Znaczna część chorych przerywa leczenie farmakologiczne osteoporozy, najczęściej z powodu objawów ubocznych. Właściwy kontakt lekarza z pacjentem oraz rozmowa zachęcająca do leczenia i wyjaśniająca problemy z nim związane pomagają pacjentowi w kontynuowaniu leczenia farmakologicznego. 3. Ze względu na brak refundacji większości leków o działaniu przeciwzłamaniowm, ich stosowanie w codziennej praktyce jest bardzo nierównomierne, ze znaczną przewagą generycznych postaci alendronianu. 4. W większości przypadków wynik badania densytometrycznego wykonywanego po 1 roku leczenia nie wnosi istotnych informacji wpływających na ewentualne zmiany leczenia po tym okresie. 5. Uzyskane wyniki -letniej obserwacji pomogą udoskonalić sposoby postępowania diagnostyczno-leczniczego w osteoporozie.