Standardowe formularze

ZAŁĄCZNIK NR 2 do SIWZ Standardowe formularze L.p. NAZWA FORMULARZA NUMER FORMULARZA 1. Formularz oferty 2.1 2. Oświadczenie Wykonawcy w sprawie o ubieganie się o zamówienie 2.2 publiczne 3. Oświadczenie Wykonawcy o informacjach stanowiących tajemnicę 2.3 przedsiębiorstwa 4. Wzór gwarancji wadialnej 2.4 5. Wzór gwarancji należytego wykonania umowy 2.5 Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych głównych dostaw lub usług, w okresie 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres 6. działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których 2.6. 7. 8. dostawy lub usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Informacja Wykonawcy o przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5, albo informacja o tym, że nie należy do grupy kapitałowej Wykaz sprzętu dostępnego wykonawcy usług w celu wykonania zamówienia wraz z informacja o podstawie do dysponowania tymi zasobami (wzór nr 2.8.) 2.7. 2.8. 9. Wzór umowy załącznik nr 3 3 24

Załącznik Nr 2 Wzór 2.1 O F E R T A 1.......................... 2.......................... 3...................... DANE WYKONAWCY (pieczątka wykonawcy/ów) (wykonawców w przypadku oferty wspólnej, ze wskazaniem pełnomocnika): 1. Pełna nazwa:................................................................. Adres: ulica............................... kod........ miejscowość............. tel.:................... fax:.................... 2. Pełna nazwa:................................................................. Adres: ulica............................. kod........ miejscowość............... tel.:................... fax:.................... 1. Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w trybie przetargu nieograniczonego ogłoszonego w BZP, na stronie internetowej i tablicy ogłoszeń UM, zgłaszamy przystąpienie do przetargu na wyłonienie Wykonawcy zadania: Dowóz kruszywa i profilowanie dróg gruntowych i żwirowych w gminie Węgorzewo i oferujemy wykonanie zamówienia zgodnie z SWIZ za kwoty jak niżej: L.p. Przedmiot zamówienia Cena jednostkowa brutto waga Wartość jednostkowa (3 x 4) 1 2 3 4 5 2. Załadunek, dowóz i rozścielenie kruszywa na drogę (cena jednostkowa za 1 tonokilometr ładowny) 3. Profilowanie dróg równiarką (cena za 1 h pracy równiarki ) łącznie z usunięciem niezbędnych kamieni 0,33 0,67 Razem 1,00 1.1. Ceną oferty jest suma ryczałtowych wartości jednostkowych brutto i obejmuje pełny zakres przedmiotu zamówienia objęty dokumentacją przetargową. 1.2. Cena oferty obejmuje wycenę wszystkich robót objętych STWiOR, SIWZ jak również wszystkie inne koszty, które są związane z wykonaniem przedmiotu zamówienia. 2. Wynagrodzenie o którym mowa w punkcie 1 zostało określone na podstawie SIWZ, STWiOR 3. Deklarujemy wykonanie robót w terminie określonym w SIWZ : od dnia podpisania umowy do 31.07.2013 r. 4. Zobowiązujemy się w przypadku wybrania naszej oferty do: 25

4.1. wpłacenia zabezpieczenia należytego wykonania umowy zgodnie z art. 147 i 148 Ustawy prawo zamówień publicznych w wysokości 5 % ceny brutto podanej w ofercie 4.2 podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, w terminie nie krótszym jednak niż 5 dni od dnia przesłania zawiadomienia o wyborze najkorzystniejszej oferty, jeżeli zawiadomienie to zostało przesłane w sposób określony w art. 27 ust.2 Pzp, albo 10 dni jeżeli zostało przesłane w inny sposób i nie później niż przed upływem terminu związania ofertą z zastrzeżeniem art. 94 ust. 2 pkt 1 lit. a) 4.3 kontynuacji ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej przez cały okres realizacji prac. Każdorazowe odnowienie polisy zobowiązujemy się przekazywać w terminie do 30 dni przed upływem ważności polisy poprzedzającej. 5. Potwierdzamy przyjęcie warunków umownych zawartych w projekcie umowy stanowiącym załącznik nr 3 do SIWZ, w szczególności warunków płatności, tj.: 5.1. Termin płatności: 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu faktury: * faktury częściowe, wystawiane za zakończone i odebrane protokołem przez Zamawiającego poszczególne odcinki dróg 6. Następujące części zamówienia zamierzamy powierzyć podwykonawcom: 1... 2.. 7. Uważamy się za związanych niniejsza ofertą przez 30 dni od terminu składania ofert. 8. Potwierdzamy wpłatę wadium w wysokości dnia. w formie.... 9. Przystępując do zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego składamy oświadczenia, że: 9.1. zapoznaliśmy się z dokumentami przetargowymi w tym specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, projektem umowy i przyjmujemy je bez zastrzeżeń oraz że dokonaliśmy wizji lokalnej na placu budowy; 9.2. jesteśmy (nie jesteśmy) płatnikami podatku VAT od towarów i usług nasz numer NIP................................. 9.3. jesteśmy zarejestrowani w Krajowym Rejestrze Urzędowym Podmiotów Gospodarczych nasz numer identyfikacyjny REGON........................... 10. Oświadczamy, że uwzględniliśmy zmiany i dodatkowe ustalenia wynikłe w trakcie procedury przetargowej stanowiące integralna część SIWZ, wyszczególnione we wszystkich przesłanych przez Zamawiającego pismach oraz na stronie internetowej Zamawiającego. 11. Dołączamy do niniejszej oferty dokumenty i oświadczenia wymienione w Zał.1 do SIWZ. 13. Oferta złożona na... kolejno ponumerowanych zapisanych stronach od strony numer... do strony numer... (łącznie z załącznikami)..........................., dnia........................ (miejscowość) pieczęć i podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy 26

ZAŁĄCZNIK NR. 2 OŚWIADCZENIA WYKONAWCY W SPRAWIE wzór nr 2.2 UBIEGANIA SIĘ O ZAMÓWIENIE PUBLICZNE Nazwa Wykonawcy (Konsorcjum)................................................... Adres (siedziba lidera )............................................................ Numer telefonu....................... Numer fax...................... I. Oświadczam, że: 1. Wykonawca : ( nazwa firmy)...... Spełnia warunki udziału w postępowaniu o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt 1, pkt 2*, pkt 3*, pkt 4* dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b) posiadania wiedzy i doświadczenia; * lub/i polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków ;* 1 c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia* lub/i polega na potencjale technicznym i osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków;* 1 d) sytuacji ekonomicznej i finansowej; * lub/i polega na zdolnościach finansowych innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków * 1 (* niepotrzebne skreślić ) (* 1 w przypadku gdy wykonawca polega na zasobach niezbędnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi zasobami, w szczególności przedstawi pisemne zobowiązanie tych podmiotów do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.) 2. Wykonawca : ( nazwa firmy)...... Spełnia warunki udziału w postępowaniu o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt 1, pkt 2*, pkt 3*, pkt 4* dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b) posiadania wiedzy i doświadczenia; *lub/i polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków ;* 1 27

c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia* lub/i polega na potencjale technicznym i osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków;* 1 d) sytuacji ekonomicznej i finansowej; * lub/i polega na zdolnościach finansowych innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków * 1 (* niepotrzebne skreślić ) (* 1 w przypadku gdy wykonawca polega na zasobach niezbędnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi zasobami, w szczególności przedstawi pisemne zobowiązanie tych podmiotów do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia). 3. Wykonawca : ( nazwa firmy)...... Spełnia warunki udziału w postępowaniu o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt 1, pkt 2*, pkt 3*, pkt 4* dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b) posiadania wiedzy i doświadczenia; *lub/i polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków ;* 1 c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia* lub/i polega na potencjale technicznym i osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków;* 1 d) sytuacji ekonomicznej i finansowej; * lub/i polega na zdolnościach finansowych innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków * 1 (* niepotrzebne skreślić ) (* 1 w przypadku gdy wykonawca polega na zasobach niezbędnych do wykonania zamówienia innych podmiotów zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi zasobami, w szczególności przedstawi pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia). pieczęć i podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy 28

II. Oświadczam, że: brak jest podstaw do wykluczenia: 1. Wykonawcy : ( nazwa firmy).. oraz, 2. Wykonawcy : ( nazwa firmy).. oraz, 3. Wykonawcy : ( nazwa firmy).. z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust.1 stanowiącego, że z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 29

7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary. 10) Wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art.9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. poz. 769) przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11) wykonawców będących spółką jawna, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo akcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. UWAGA * w przypadku konsorcjum 1) W przypadku wykonawców występujących wspólnie oświadczenie może być złożone na jednym wzorze i podpisane przez pełnomocnika upoważnionego do reprezentowania konsorcjum, lub przez wszystkich wykonawców (zgodnie z zasadami reprezentacji). Możliwe jest również złożenie odrębnego oświadczenia przez każdego z wykonawców występujących wspólnie. Prawidłowość powyższych danych potwierdzamy własnoręcznymi podpisami świadomi odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego...., dnia...... Miejscowość Podpis osoby (osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy 1 1 Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem 30

III. OŚWIADCZENIE OSOBY FIZYCZNEJ W ZAKRESIE ART. 24 UST. 1 PKT 2 USTAWY PRAWO ZAMÓWIE PUBLICZNYCH Działając w imieniu wykonawcy...... z siedzibą w... przy ul.... i będąc należycie upoważnionym do jego reprezentowania oświadczam, że nie podlega on wykluczeniu z udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest wykonanie robót budowlanych polegających na budowie oczyszczalni ścieków w Kamionku Wielkim wraz z infrastrukturą, z powodu wystąpienia przesłanki wymienionej w art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.), dotyczącej: wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego. pieczątka i podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy 31

ZAŁĄCZNIK NR. 2 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O INFORMACJACH wzór nr 2.3 STANOWIĄCYCH TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORSTWA Nazwa Wykonawcy.............................................................. Adres Wykonawcy............................................................... Numer telefonu....................... Numer fax...................... Oświadczam, że niżej wymienione informacje i dane z niniejszej oferty stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być ujawnione uczestnikom postępowania (art. 8. ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych): 1.............................................................................. 2.............................................................................. 3.............................................................................. 4.............................................................................. 5............................................................................. 6.............................................................................. 7.............................................................................. 8.............................................................................. 9.............................................................................. 10............................................................................. 11............................................................................. 12............................................................................. pieczęć i podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy 32

WZÓR GWARANCJI WADIALNEJ wzór nr 2.4 Gwarancja Przetargowa (na wadium) Do: Urzędu Miejskiego w Węgorzewie 11 600 Węgorzewo ul. Zamkowa 3... w... (nazwa Banku, Firmy Ubezpieczeniowej) (siedziba) Oddział w... zwany dalej Gwarantem udziela gwarancji na rzecz Urzędu Miejskiego w Węgorzewie przy ulicy Zamkowej 3, tytułem zabezpieczenia zapłaty wadium w wysokości... zł, słownie:... przez... (nazwa Wykonawcy, adres) składającego ofertę w przetargu na:... Zobowiązujemy się nieodwołalnie i bezwarunkowo wypłacić Państwu całą kwotę zobowiązania na pierwsze pisemne żądanie, wraz z oświadczeniem, że:...... (nazwa Wykonawcy) nie wywiązał się ze zobowiązań wynikających z art. 46 ust. 4 a i 5 ustawy z dnia 29. 01. 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. 2010 nr 113 poz. 759 ) Żądanie wraz z oświadczeniem będą stanowić wystarczający dowód, że żądana suma jest należna na warunkach niniejszej Gwarancji Przetargowej. Gwarancja niniejsza ważna jest do dnia... i jakiekolwiek roszczenie na jej podstawie musi być wniesione na adres wystawiającego Gwarancję do wymienionej daty włącznie. Niniejsza gwarancja powinna być zwrócona Gwarantowi po upływie terminu jej ważności. Podpis i pieczęć Gwaranta... Nazwa Gwaranta... Adres... 33

WZÓR GWARANCJI wzór nr 2.5 ZABEZPIECZENIA NALEŻYTEGO WYKONANIA UMOWY Gwarancja należytego zabezpieczenia wykonania umowy Do:...... w,... (nazwa banku, Firmy Ubezpieczeniowej) (siedziba) zwany dalej Gwarantem udziela gwarancji na rzecz..., tytułem zabezpieczenia należytego wykonania umowy na... przez... (nazwa Wykonawcy) na sumę... (kwota gwarancji) słownie:... Niniejszym potwierdzamy, że jesteśmy Gwarantem i przyjmujemy odpowiedzialność wobec Państwa, w imieniu Wykonawcy i Zobowiązujemy się wypłacić Państwu, dobrowolnie i bezwarunkowo, na pierwsze pisemne żądanie jakąkolwiek kwotę lub kwoty do wysokości:... (kwota gwarancji) bez konieczności przedstawienia przez Państwa dowodów, podstaw lub powodów żądania przez Państwa sumy określonej powyżej. Niniejszym rezygnujemy z konieczności żądania przez Państwa spłaty ww. zadłużenia od Wykonawcy przed przedstawieniem nam Państwa żądania. Ponadto oświadczamy, że żadna zmiana, uzupełnienie lub modyfikacja warunków Umowy lub zakresu Robót, które mają być wykonane lub któregokolwiek z dokumentów Umowy, uzgodnienie pomiędzy Państwem a Wykonawcą, w żaden sposób nie zwalnia nas od odpowiedzialności prawnej w ramach niniejszej gwarancji i niniejszym rezygnujemy z konieczności powiadomienia nas o tego typu zmianie, uzupełnieniu lub modyfikacji. 34

Niniejsza gwarancja jest nieodwołalna i będzie ważna do dnia:... zł (100 % wartości kwoty gwarancji) do dnia... (30 dni od dnia wykonania zamówienia i uznania przez zamawiającego za należycie wykonane ) Z kwoty jw. w terminie do... (30 dni od dnia wykonania zamówienia i uznania przez zamawiającego za należycie wykonane) zostanie zwolniona wartość... zł (70 % wartości kwoty gwarancji). Kwota ta stanowi zabezpieczenie zgodnego z umową wykonania robót. Pozostała kwota... zł. (30 % wartości kwoty gwarancji) stanowiąca zabezpieczenie roszczeń z tytułu rękojmi zostanie zwolniona w terminie do... (nie później niż 15 dni po upływie okresu rękojmi za wady lub gwarancji jakości). Jakiekolwiek roszczenie na podstawie niniejszej Gwarancji musi być wniesione na adres wystawiającego Gwarancję do wymienionej daty włącznie. Niniejsza Gwarancja Wykonania powinna być zwrócona Gwarantowi po upływie terminu jej ważności. Podpis i pieczęć Gwaranta... Nazwa Banku / Firmy Ubezpieczeniowej... Adres... Data... 35

ZAŁĄCZNIK NR. 2 WYKAZ WYKONANYCH USŁUG Nazwa Wykonawcy........................................................... Adres Wykonawcy........................................................... Numer telefonu....................... Numer fax...................... wzór nr 2.6. Wykaz usług wykonanych w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane oraz załączeniem dowodów czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Wykaz musi zawierać co najmniej 1 usługę budowlaną w zakresie remontu dróg równiarką drogową na kwotę brutto 60.000,00 zł. Obiekt, lokalizacja Opis usługi /robót (np.: technologia, rodzaj i ilość, zakres itp.) całkowita Wartość robót Za którą Wykonawca był odpowiedzialny Czas realizacji od do Nazwa zleceniodawcy/ Inwestora 1 2 3 4 5 6 7 UWAGA! Należy załączyć dowody potwierdzające, że usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie. 1. Dowodami potwierdzającymi, że usługi ujęte w wykazie zostały wykonane lub są wykonywane należycie są: 1) poświadczenie, z tym że w odniesieniu do nadal wykonywanych usług okresowych lub ciągłych poświadczenie powinno być wydane nie wcześniej niż 3 m ce przed upływem terminu składania ofert, 2) oświadczenie wykonawcy jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa wyżej. 3) w przypadku gdy Zamawiający jest podmiotem, na rzecz którego roboty budowlane, dostawy lub usługi wskazane w wykazie, o których mowa w ust. 1 pkt 2 lub 3, zostały wcześniej wykonane, wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów, o których mowa ust. 2. 2. W miejsce poświadczeń, o których mowa w pkt 1 p pkt 1 3 Wykonawca może przedłożyć dokumenty potwierdzające należyte wykonanie usługi np. referencje, i.t.p. 3. W przypadku, gdy Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów i w powyższym wykazie Wykonawca wykazał zasoby, którymi dysponuje poprzez te podmioty: 1). Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami tych podmiotów niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia. 2). Kopie dokumentów dotyczących tych podmiotów winny być poświadczane za zgodność z oryginałem przez te podmioty...., dnia... Podpis i pieczęć osoby (osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy 2 2 Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem 36

ZAŁĄCZNIK NR. 2 INFORMACJA WYKONAWCY DOTYCZĄCA GRUP KAPITAŁOWYCH, O KTÓRYCH MOWA W ART.26 ust. 2d wzór nr 2.7. Nazwa Wykonawcy.......................................................... Adres Wykonawcy............................................................ Numer telefonu....................... Numer fax...................... Informuję, że należę*/ nie należę* do grupy kapitałowej w związku z powyższym przedkładam* / nie przedkładam* wykaz podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej. (art. 26. ust. 2d ustawy Prawo zamówień publicznych): 1........................................................................... 2........................................................................... 3........................................................................... 4........................................................................... 5........................................................................... * nie potrzebne skreślić. pieczęć i podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy 37

ZAŁĄCZNIK NR. 2. WYKAZ NIEZBĘDNEGO SPRZĘTU DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA wzór nr 2.8. Nazwa Wykonawcy........................................................... Adres Wykonawcy............................................................ Numer telefonu....................... Numer fax...................... Oświadczam, że spełniam wymagania Zamawiającego w zakresie minimum sprzętowego i dysponuję w pełni sprawnymi dostępnymi jednostkami sprzętu. Lp. Typ i charakterystyka dostępnego sprzętu Ilość sztuk 1. 2. 3. 1 2 3 4 5 6 7 Informacja o podstawie dysponowania wykazanymi zasobami W przypadku, gdy Wykonawca polega na potencjale innych podmiotów i w powyższym wykazie Wykonawca wykazał zasoby tych podmiotów: 1. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami tych podmiotów niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia. 2. Kopie dokumentów dotyczących tych podmiotów winny być poświadczane za zgodność z oryginałem przez te podmioty; Uwaga. Do oferty należy dołączyć: - pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia sprzętu niezbędnego jeżeli Wykonawca w wykazie ujmuje sprzęt, którym dysponują te podmioty...., dnia...... Miejscowość 3 Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem Podpis i pieczęć osoby (osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy 3 38