... (imię i nazwisko)......... (adres zamieszkania)... (nr telefonu).. (miejscowość, data) Wójt Gminy Kłodawa ul. Gorzowska 40 ZGŁOSZENIE eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków Na podstawie art. 152 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2011 r. prawo Ochrony Środowiska (tekst jednolity: Dz. U. z 2008 r. nr 25, poz. 150 ze zm.) zgłaszam rozpoczęcie eksploatacji oczyszczalni ścieków o przepustowości nie przekraczającej 5m³/dobę w ramach zwykłego korzystania z wód. 1. Adres i nr działki, na terenie której prowadzona jest eksploatacja przydomowej oczyszczalni ścieków: 2. Przeznaczenie oczyszczalni (zaznaczyć właściwe): na potrzeby własnego gospodarstwa domowego, na potrzeby własnego gospodarstwa rolnego, inne 3. Przepustowość przydomowej oczyszczalni: 4. Rodzaj i ilość (m³/dobę) wprowadzonych ścieków w określonym czasie: 5. Czas funkcjonowania instalacji praca cały rok / okresowo (podać okres): 6. Opis stosowanych metod ograniczenia emisji zanieczyszczeń:
7. Informacja, czy stopień oczyszczania ścieków jest zgodny z obowiązującymi przepisami, w tym określenie w (%) na podstawie instrukcji eksploatacji oczyszczalni stopnia redukcji BZT5 i zawiesiny ogólnej w ściekach ścieki wprowadzone do ziemi, stopnia redukcji BZT5, ChZTCr i zawiesiny ogólnej w ściekach ścieki wprowadzane do urządzeń wodnych: Załączniki*: 1. Mapa sytuacyjna z naniesieniem lokalizacji oczyszczalni ścieków i drogi dojazdowej lub powykonawcza inwentaryzacja geodezyjna. 2. Informacja potwierdzająca tytuł prawny do instalacji (kopia aktu notarialnego, umowy dzierżawy, umowy najmu). 3. Kopia zgłoszenia budowy indywidualnej przydomowej oczyszczalni ścieków. 4. Opinia o gruncie zawierająca w szczególności informacje o: głębokości położenia najwyższego użytkowego poziomu wodonośnego wód podziemnych, chłonności gruntu lub wyniki testu perkolacyjnego. 5. Kopia dokumentacji technicznej przydomowej oczyszczalni ścieków (instrukcja eksploatacji). 6. Pełnomocnictwo, w przypadku dokonania zgłoszenia przez pełnomocnika. 7. Dowód wpłaty opłaty skarbowej: za zgłoszenie 120 zł. Pouczenie dla użytkownika instalacji: Zgodnie z art. 152 ust. 4 ustawy Prawo Ochrony Środowiska do rozpoczęcia eksploatacji instalacji nowo wybudowanej lub zmienionej w sposób istotny można przystąpić, jeżeli organ właściwy do przyjęcia zgłoszenia w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji. Zgodnie z art. 122 w związku z art. 37 ustawy Prawo Wodne (tekst jednolity: Dz. U. z 2012r poz145 ze zm.) w przypadku przekroczenia ram zwykłego korzystania z wód, konieczne jest uzyskanie pozwolenia wodnoprawnego. Zgodnie z art. 36 ust. 3 pkt 3 i 4 ustawy Prawo Wodne przekracza się ramy zwykłego korzystania z wód m. in. w przypadku: korzystania z oczyszczalni na potrzeby działalności gospodarczej, gdy oczyszczone ścieki wprowadzane będę do wód lub do ziemi w ilości przekraczającej 5m³/dobę. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dn. 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (tekst jednolity: Dz. U. z 2012r. poz. 1282 ze zm.), nie podlega opłacie skarbowej dokonanie czynności urzędowej, wydanie zaświadczenia oraz zezwolenia w sprawach budownictwa mieszkaniowego.... (podpis zgłaszającego) * niepotrzebne skreślić
Sylwester Czerniawski Łośno 44 nr telefonu 607676748 Łośno 10.11.2010r. Wójt Gminy Kłodawa ul. Gorzowska 40 ZGŁOSZENIE eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków Na podstawie art. 152 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2011 r. prawo Ochrony Środowiska (tekst jednolity: Dz. U. z 2008 r. nr 25, poz. 150 ze zm.) zgłaszam rozpoczęcie eksploatacji oczyszczalni ścieków o przepustowości nie przekraczającej 5m³/dobę w ramach zwykłego korzystania z wód. 1. Adres i nr działki, na terenie której prowadzona jest eksploatacja przydomowej oczyszczalni ścieków: Łośno 44, Gmina Kłodawa, działka nr ewid. 12/1 2. Przeznaczenie oczyszczalni (zaznaczyć właściwe): na potrzeby własnego gospodarstwa domowego, na potrzeby własnego gospodarstwa rolnego, inne 3. Przepustowość przydomowej oczyszczalni: do 5m 3 /dobę 4. Rodzaj i ilość (m³/dobę) wprowadzonych ścieków w określonym czasie: ścieki bytowe, 0,75 m 3 /dobę 5. Czas funkcjonowania instalacji praca cały rok 6. Opis stosowanych metod ograniczenia emisji zanieczyszczeń: Technologia mechaniczno-biologiczna oparta na metodzie osadu czynnego. Oczyszczanie stanowi proces biologiczny, w którym mikroorganizmy tlenowe pod wpływem intensywnego natleniania wykorzystują zawarte w ściekach związki organiczne do własnych procesów życiowych. Podtrzymanie i stabilizacja procesu powoduje, że mikroorganizmy eliminują niekorzystne dla środowiska związki zawarte w ściekach. Zastosowana metoda oczyszczania w połączeniu z nowoczesną konstrukcją zbiorników gwarantują właściwy efekt ekologiczny na wylocie systemu urządzeń. W oczyszczalni pracującej w metodzie niskoobciążonego osadu czynnego biopreparaty stosuje się wyłącznie do uruchomienia procesów biologicznych.
7. Informacja, czy stopień oczyszczania ścieków jest zgodny z obowiązującymi przepisami, w tym określenie w (%) na podstawie instrukcji eksploatacji oczyszczalni stopnia redukcji BZT5 i zawiesiny ogólnej w ściekach ścieki wprowadzone do ziemi, stopnia redukcji BZT5, ChZTCr i zawiesiny ogólnej w ściekach ścieki wprowadzane do urządzeń wodnych: Załączniki*: 8. Mapa sytuacyjna z naniesieniem lokalizacji oczyszczalni ścieków i drogi dojazdowej lub powykonawcza inwentaryzacja geodezyjna. 9. Informacja potwierdzająca tytuł prawny do instalacji (kopia aktu notarialnego, umowy dzierżawy, umowy najmu). 10. Kopia zgłoszenia budowy indywidualnej przydomowej oczyszczalni ścieków. 11. Opinia o gruncie zawierająca w szczególności informacje o: głębokości położenia najwyższego użytkowego poziomu wodonośnego wód podziemnych, chłonności gruntu lub wyniki testu perkolacyjnego. 12. Kopia dokumentacji technicznej przydomowej oczyszczalni ścieków (instrukcja eksploatacji) 13. Za zgłoszenie 120 zł. Pouczenie dla użytkownika instalacji: Zgodnie z art. 152 ust. 4 ustawy Prawo Ochrony Środowiska do rozpoczęcia eksploatacji instalacji można przystąpić, jeżeli organ właściwy do przyjęcia zgłoszenia w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji. Zgodnie z art. 122 w związku z art. 37 ustawy Prawo Wodne (tekst jednolity: Dz. U. z 2005 r., nr 239, poz. 2019 z zm.) w przypadku przekroczenia ram zwykłego korzystania z wód, konieczne jest uzyskanie pozwolenia wodnoprawnego. Zgodnie z art. 36 ust. 3 pkt 3 i 4 ustawy Prawo Wodne przekracza się ramy zwykłego korzystania z wód m. in. w przypadku: korzystania z oczyszczalni na potrzeby działalności gospodarczej, gdy oczyszczone ścieki wprowadzane będę do wód lub do ziemi w ilości przekraczającej 5m³/dobę. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dn. 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (tekst jednolity: Dz. U. z 2012r. poz. 1282 ze zm.), nie podlega opłacie skarbowej dokonanie czynności urzędowej, wydanie zaświadczenia oraz zezwolenia w sprawach budownictwa mieszkaniowego.... (podpis zgłaszającego) *niepotrzebne skreślić
Stanisława Florek Rybakowo ul. Sosnowa 1 nr telefonu Rybakowo 08.10.2009r. Wójt Gminy Kłodawa ul. Gorzowska 40 ZGŁOSZENIE eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków Na podstawie art. 152 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2011 r. prawo Ochrony Środowiska (tekst jednolity: Dz. U. z 2008 r. nr 25, poz. 150 ze zm.) zgłaszam rozpoczęcie eksploatacji oczyszczalni ścieków o przepustowości nie przekraczającej 5m³/dobę w ramach zwykłego korzystania z wód. 1. Adres i nr działki, na terenie której prowadzona jest eksploatacja przydomowej oczyszczalni ścieków: Rybakowo ul. Sosnowa 1, Gmina Kłodawa, działka nr ewid. 562 2. Przeznaczenie oczyszczalni (zaznaczyć właściwe): na potrzeby własnego gospodarstwa domowego, na potrzeby własnego gospodarstwa rolnego, inne 3. Przepustowość przydomowej oczyszczalni: do 5m 3 /dobę 4. Rodzaj i ilość (m³/dobę) wprowadzonych ścieków w określonym czasie: ścieki bytowe, 0,75 m 3 /dobę 5. Czas funkcjonowania instalacji praca cały rok 6. Opis stosowanych metod ograniczenia emisji zanieczyszczeń: Ścieki bytowe doprowadzane są do zbiornika głównego, gdzie ulegają sedymentacji zawiesin opadających, flotacji tłuszczów i piany fermentacyjnej oraz fermentacji zgromadzonych osadów. Częściowo oczyszczone ścieki przepływają przez filtr doczyszczający i zostają skierowane do studzienki rozgałęźnej, która dzięki swojej konstrukcji zapewnia im równomierny rozpływ do nitek drenażowych i do złoża rozsączającego, gdzie odbywa się końcowy proces biologicznego oczyszczania przy udziale bakterii tlenowych. Ścieki rozsączane za pomocą rur perforowanych
przesiąkają przez warstwy gruntu do wody gruntowej. 7. Informacja, czy stopień oczyszczania ścieków jest zgodny z obowiązującymi przepisami, w tym określenie w (%) na podstawie instrukcji eksploatacji oczyszczalni stopnia redukcji BZT5 i zawiesiny ogólnej w ściekach ścieki wprowadzone do ziemi, stopnia redukcji BZT5, ChZTCr i zawiesiny ogólnej w ściekach ścieki wprowadzane do urządzeń wodnych: Załączniki*: 8.Mapa sytuacyjna z naniesieniem lokalizacji oczyszczalni ścieków i drogi dojazdowej lub powykonawcza inwentaryzacja geodezyjna. 14. Informacja potwierdzająca tytuł prawny do instalacji (kopia aktu notarialnego, umowy dzierżawy, umowy najmu). 15. Kopia zgłoszenia budowy indywidualnej przydomowej oczyszczalni ścieków. 16. Opinia o gruncie zawierająca w szczególności informacje o: głębokości położenia najwyższego użytkowego poziomu wodonośnego wód podziemnych, chłonności gruntu lub wyniki testu perkolacyjnego. 17. Kopia dokumentacji technicznej przydomowej oczyszczalni ścieków (instrukcja eksploatacji) 18. Za zgłoszenie 120 zł. Pouczenie dla użytkownika instalacji: Zgodnie z art. 152 ust. 4 ustawy Prawo Ochrony Środowiska do rozpoczęcia eksploatacji instalacji można przystąpić, jeżeli organ właściwy do przyjęcia zgłoszenia w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji. Zgodnie z art. 122 w związku z art. 37 ustawy Prawo Wodne (tekst jednolity: Dz. U. z 2005 r., nr 239, poz. 2019 z zm.) w przypadku przekroczenia ram zwykłego korzystania z wód, konieczne jest uzyskanie pozwolenia wodnoprawnego. Zgodnie z art. 36 ust. 3 pkt 3 i 4 ustawy Prawo Wodne przekracza się ramy zwykłego korzystania z wód m. in. w przypadku: korzystania z oczyszczalni na potrzeby działalności gospodarczej, gdy oczyszczone ścieki wprowadzane będę do wód lub do ziemi w ilości przekraczającej 5m³/dobę. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dn. 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (tekst jednolity: Dz. U. z 2012r. poz. 1282 ze zm.), nie podlega opłacie skarbowej dokonanie czynności urzędowej, wydanie zaświadczenia oraz zezwolenia w sprawach budownictwa mieszkaniowego.... (podpis zgłaszającego)
*niepotrzebne skreślić