... miejscowość, data. ... (numer telefonu) Urząd Gminy w Sicienku ul. Mrotecka Sicienko

Transkrypt

1

2 WNIOSKODAWCA... miejscowość, data... (imię i nazwisko) ( adres zamieszkania) (numer telefonu) Urząd Gminy w Sicienku ul. Mrotecka Sicienko ZGŁOSZENIE eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków / odprowadzenie ścieków do wód powierzchniowych/ 1. Adres i nr działki, na której terenie prowadzona jest eksploatacja przydomowej oczyszczalni ścieków: 2. Przeznaczenie oczyszczalni (zaznaczyć właściwe) - na potrzeby własne gospodarstwa domowego - na potrzeby własne gospodarstwa rolnego 3. Ilość ścieków wytwarzanych przez 1 mieszkańca na dobę: Rodzaj i ilość wprowadzanych ścieków w określonym czasie: Opis stosowanych metod ograniczenia ilości ścieków: 6. Informacja, czy stopień ograniczenia ilości i rodzaju wprowadzanych ścieków jest zgodny z obowiązującymi przepisami: Oświadczam, że oczyszczone ścieki odprowadzane będą do rowu stanowiącego wyłącznie moją własność

3 Stopień ograniczenia wielkości emisji jest zgodny z Rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia r. w sprawie warunków, jakie należy spełnić przy wprowadzeniu ścieków do wód lub do ziemi oraz w sprawie substancji szczególnie szkodliwych dla środowiska wodnego /Dz.U. Nr 137 poz. 984/ tj.: - Najwyższe dopuszczalne wartości wskaźników zanieczyszczeń w odprowadzanych ściekach wynoszą BZT 5 25 mgo 2 /l, ChZT Cr 125 mgo 2 /l, zawiesiny ogólne 35 mg/l - Najwyższy użytkowy poziom wodonośny wód podziemnych znajduje się co najmniej 1,5 m pod dnem urządzenia wodnego (rowu) W załączeniu przedkładam (właściwe zaznaczyć): - mapa sytuacyjno-wysokościowa z naniesieniem lokalizacji oczyszczalni ścieków; - projekt przydomowej oczyszczalni ścieków - kserokopie uiszczenia o opłacie skarbowej w wysokości 120,- zł... podpis wnioskodawcy Pouczenie dla użytkownika instalacji: Zgodnie z art. 152 ust. 4 Ustawy Prawo ochrony Środowiska do rozpoczęcia eksploatacji instalacji można przystąpić, jeżeli organ właściwy do przyjęcia zgłoszenia w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji.

4 WNIOSKODAWCA... miejscowość, data... (imię i nazwisko) ( adres zamieszkania) (numer telefonu) Urząd Gminy w Sicienku ul. Mrotecka Sicienko ZGŁOSZENIE eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków / odprowadzenie ścieków do gruntu 1. Adres i nr działki, na której terenie prowadzona jest eksploatacja przydomowej oczyszczalni ścieków: 2. Przeznaczenie oczyszczalni (zaznaczyć właściwe) a. na potrzeby własne gospodarstwa domowego b. na potrzeby własne gospodarstwa rolnego 3. Ilość ścieków wytwarzanych przez 1 mieszkańca na dobę: Rodzaj i ilość wprowadzanych ścieków w określonym czasie:. 5. Opis stosowanych metod ograniczenia ilości ścieków: 6. Informacja, czy stopień ograniczenia ilości i rodzaju wprowadzanych ścieków jest zgodny z obowiązującymi przepisami: Oświadczam, że oczyszczone ścieki odprowadzane będą do gruntu stanowiącego moją własność.

5 Stopień ograniczenia wielkości emisji jest zgodny z Rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia r. w sprawie warunków, jakie należy spełnić przy wprowadzeniu ścieków do wód lub do ziemi oraz w sprawie substancji szczególnie szkodliwych dla środowiska wodnego /Dz.U. Nr 137 poz. 984/ tj.: - BZT 5 ścieków dopływających jest redukowane co najmniej o 20%, a zawartość zawiesin ogólnych o 50% - Miejsce wprowadzania ścieków oddzielone jest warstwą gruntu o miąższości co najmniej 1,5 m od najwyższego użytkowego poziomu wodonośnego wód podziemnych. W załączeniu przedkładam (właściwe zaznaczyć): - mapa sytuacyjno-wysokościowa z naniesieniem lokalizacji oczyszczalni ścieków; - projekt przydomowej oczyszczalni ścieków - kserokopie uiszczenia o opłacie skarbowej w wysokości 120,- zł... podpis wnioskodawcy Pouczenie dla użytkownika instalacji: Zgodnie z art. 152 ust. 4 Ustawy Prawo ochrony Środowiska do rozpoczęcia eksploatacji instalacji można przystąpić, jeżeli organ właściwy do przyjęcia zgłoszenia w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji.