uchwala, co następuje:

Podobne dokumenty
WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

.., dnia.. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym.pomocy materialnej w formie:*

Dane osobowe ucznia. Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/ DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.. 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

Wniosek do Burmistrza Rzgowa o przyznanie stypendium szkolnego. dla ucznia 1) zamieszkałego na terenie Gminy Rzgów na rok szkolny 2012/2013

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.. 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Tomaszów Lubelski I. Dane Wnioskodawcy:

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ( W Y P E Ł N I Ć D R U K O W A N Y M I L I T E R A M I )

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Do Wójta Gminy Chybie

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../...

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Wnioskodawca: Miejsce zamieszkania. Adres stałego zameldowania. Informacja o szkole

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO*

Nr sprawy Wolsztyn, I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 2. Adres zamieszkania WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

ZARZĄDZENIE NR 87 WÓJTA GMINY BORKI

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego od dnia.. do dnia..

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. w roku szkolnym. /.

(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, PESEL, w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor nazwa szkoły )

I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium

W N I O S E K o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników dla uczniów w ramach Rządowego Programu Pomocy uczniom w 2013 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM - STYPENDIUM SZKOLNE/ ZASIŁEK SZKOLNY

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017. wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

Zarządzenie Nr 30/2010 Wójta Gminy Skąpe z dnia 16 lipca 2010 roku

Nr sprawy. Rodzic/opiekun prawny/rodzic zastępczy Pełnoletni uczeń Nauczyciel/pracownik socjalny

Burmistrz Zaklikowa ul. Zachodnia Zaklików Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

wniosek składa (właściwe podkreślić): rodzic ucznia-prawny opiekun / pełnoletni uczeń / dyrektor szkoły lub placówki do której uczęszcza uczeń

WNIOSEK. 1. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium szkolnego. Telefon Miejsce zamieszkania

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, PESEL, w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor nazwa szkoły )

Dla ucznia...pesel... (imię i nazwisko ucznia) Data i miejsce urodzenia... Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych. Adres zamieszkania ucznia:

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr LX/1265/14 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 25 czerwca 2014r.

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY CHEŁMŻA O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 201./201.

URZĄD GMINY LUBAŃ. Wnioskodawca (zaznacz właściwe stawiając znak X ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Krzyżanowice. z dnia 14 lipca 2015 roku

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016 wyprawka szkolna

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014)

Uchwała Nr XXV/324/2012 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 28 czerwca 2012 roku

UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 lipca 2011 r.

Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY. z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały.

W N I O S E K. Do Wójta Gminy Baranów. Nazwa szkoły:

... (imię i nazwisko wnioskodawcy)...

WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego w roku szkolnym /...

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego na rok szkolny... kod pocztowy miasto

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka......

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

1. Dane osobowe wnioskodawcy Dane o uczniu. Nazwisko i imię: Seria i nr dowodu osobistego: PESEL: Dane wnioskodawcy (właściwe podkreślić):

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM ...

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego dla ucznia 2) zamieszkałego na terenie Miasta Brzeziny

Imię i nazwisko... Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli, wnioskodawcą jest dyrektor szkoły)..

I DANE WNIOSKODAWCY. Tel. kontaktowy. Adres zamieszkania. Adres do korespondencji

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM WYPRAWKA SZKOLNA

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od... ( imię i nazwisko ) Liceum * w roku szkolnym 2016/2017 beneficjent jest Studium/Kolegium *

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM w roku szkolnym /

Data i miejsce urodzenia: - - roku

2015/ / Nr PESEL 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I DOCHODOWEJ RODZINY UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY

W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

* PESEL należy podać tylko w przypadku, gdy wnioskodawcą jest rodzic, opiekun prawny lub pełnoletni uczeń

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wójta Gminy Wodzierady. z dnia 22 lipca 2015r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Załącznik do Regulaminu Przyznawania Stypendium Socjalnego i WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW

ZARZĄDZENIE NR 89 BURMISTRZA MIASTA I GMINY MIRSK z dnia 17 sierpnia 2012 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2012/2013 Wyprawka szkolna

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.../.

Do Burmistrza Miasta Pieszyce. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego * na okres od września 2007 roku do czerwca 2008 roku

... (imię i nazwisko wnioskodawcy, adres, telefon kontaktowy) 1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

Do Wójta Gminy w Jakubowie. (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, tel. kontaktowy, nazwa szkoły, gdy wnioskodawcą jest dyrektor)

Wniosek do Wójta Gminy Wilkowice

Burmistrz Ożarowa Mazowieckiego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego. na rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2015 / 2016

Zarządzenie Nr 104/2011 Wójta Gminy Celestynów z dnia 16 czerwca 2011r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. Do Wójta Gminy Krzykosy.... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły)

Transkrypt:

Druk Nr 162/2005 Projekt z dnia 9 czerwca 2005 r. UCHWAŁA Nr RADY MIEJSKIEJ W ŁODZI z dnia zmieniająca uchwałę w sprawie przyjęcia Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Łodzi. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591, z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 80, poz. 717 i Nr 162, poz. 1568 oraz z 2004 r. Nr 102, poz. 1055 i Nr 116, poz. 1203), art. 90f ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, Nr 273, poz. 2703 i Nr 281, poz. 2781 oraz z 2005 r. Nr 17, poz. 141) oraz art. 5 ustawy z dnia 16 grudnia 2004 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. Nr 281, poz. 2781), Rada Miejska w Łodzi uchwala, co następuje: 1. W Regulaminie udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Łodzi, zwanym dalej regulaminem, stanowiącym załącznik do uchwały Nr XLVI/813/05 Rady Miejskiej w Łodzi z dnia 30 marca 2005 r. w sprawie przyjęcia Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Łodzi (Dz. Urz. Województwa Łódzkiego Nr 142, poz. 1431), wprowadza się następujące zmiany: 1) załącznik Nr 1 do regulaminu otrzymuje brzmienie określone w załączniku Nr 1 do niniejszej uchwały; 2) załącznik Nr 2 do regulaminu otrzymuje brzmienie określone w załączniku Nr 2 do niniejszej uchwały.

2. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego. Przewodniczący Rady Miejskiej w Łodzi Sylwester PAWŁOWSKI Projektodawcą jest Prezydent Miasta Łodzi

Uzasadnienie Treść Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Łodzi przyjętego uchwałą Nr XLVI/813/05 Rady Miejskiej w Łodzi z dnia 30 marca 2005 r. została oparta m. in. na art. 90n ust. 4 pkt 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) i art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm.). Obowiązek stosowania drugiego z przywołanych przepisów został nałożony przez art. 90d ust. 8 ustawy o systemie oświaty. Z przytoczonych przepisów obu ustaw wynika, że do wniosku o przyznanie stypendium lub zasiłku szkolnego wnioskodawca powinien załączyć zaświadczenie o wysokości dochodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku. Tak sformułowany obowiązek jest niewykonalny, gdyż żaden organ, włącznie z urzędem skarbowym, nie może wydać takiego zaświadczenia, gdyż nie posiada jeszcze pełnych danych, któreby to umożliwiały. Dlatego konieczne jest wprowadzenie zmiany w pouczeniu umieszczonym na wzorach wniosków stanowiących załączniki do regulaminu, polegającej na dopuszczeniu jako załączników do wniosku różnych dokumentów świadczących o uzyskanym dochodzie. Kolejna proponowana zmiana w treści pouczenia umieszczonego we wzorze wniosku o przyznanie stypendium szkolnego polega na dostosowaniu do ograniczeń prawnych wynikających z ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej zapisu dotyczącego czynności podejmowanych przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Łodzi w przypadku wskazania przez wnioskodawcę na istnienie przesłanki braku umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych. Ostatnia zmiana polega na usunięciu pkt. VIII w dotychczasowym brzmieniu ze wzorów wniosków stanowiących załączniki do regulaminu. Punkt ten zawiera sformułowanie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku. Regulacja ta jest zbędna, z uwagi na zmianę treści art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 62, poz. 718 z późn. zm.). Obecnie organ prowadzący postępowanie administracyjne może przetwarzać dane osobowe bez zgody wnioskodawcy, jeżeli jest to niezbędne dla zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa.

Załącznik Nr 1 do uchwały Nr Rady Miejskiej w Łodzi z dnia WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Łódź, dnia... I. Dane wnioskodawcy: 1) Imię i nazwisko. 2) Funkcja 1.. 3) Adres zameldowania 2 : kod pocztowy miejscowość...... ulica. nr domu... nr mieszkania. telefon... II. Dane ucznia: 1) Imię i nazwisko.. 2) Data i miejsce urodzenia 3) PESEL. 4) Imiona i nazwiska rodziców lub innych przedstawicieli ustawowych. 5) Adres zameldowania: kod pocztowy miejscowość...... ulica.. nr domu... nr mieszkania. telefon. 6) Adres stałego zamieszkania (o ile jest inny niż adres zameldowania): kod pocztowy... miejscowość... ulica... nr domu... nr mieszkania... telefon...

III. Dane rodziny ucznia: 1) Rodzina ucznia składa się z.. osób, łącznie z uczniem. 2) Członkowie rodziny ucznia prowadzą/nie prowadzą 3 gospodarstwo rolne. 3) Członkowie rodziny ucznia prowadzą/nie prowadzą 3 pozarolniczą działalność gospodarczą na podstawie przepisów o opodatkowaniu zryczałtowanym podatkiem dochodowym od niektórych przychodów osób fizycznych. 4) Dochody netto członków rodziny (wraz ze świadczeniami z pomocy społecznej) za ostatni miesiąc w zł: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodów netto 5) Łączny dochód miesięczny netto rodziny wynosi... zł. 6) Średni dochód netto na 1 osobę w rodzinie wynosi...zł. IV. Informacja o placówce oświatowej, w której uczeń kształci się lub realizuje obowiązek szkolny w obecnym roku szkolnym: 1) Nazwa placówki 2) Klasa/rok nauki 3.. 3) Adres placówki: kod pocztowy miejscowość...... ulica.... nr domu... telefon...

V. Wyszczególnienie innych niż dochodowa przesłanek wskazujących na trudną sytuację materialną ucznia lub opis zdarzenia losowego ( 3 ust. 1 regulaminu):..... VI. Wyszczególnienie dokumentów załączonych do wniosku 4 : VII. Pożądana forma stypendium 3 : - pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych - pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, - pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, - świadczenie pieniężne. Proponowana postać stypendium w formie innej niż świadczenie pieniężne: VIII. Świadoma /-y odpowiedzialności karnej (art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny Dz. U. Nr 88, poz. 533 z późn. zm.) za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.... (podpis wnioskodawcy)

IX. Opinia dyrektora placówki oświatowej 5 :................... Pouczenie o sposobie wypełnienia formularza wniosku i wymaganych załącznikach: 1 2 3 4 Dotyczy jedynie dyrektora placówki oświatowej, jeżeli on składa wniosek. Nie dotyczy dyrektora placówki oświatowej składającego wniosek. Niepotrzebne należy skreślić. Do wniosku należy załączyć odpowiednio: a) zaświadczenie pracodawcy o dochodzie pracownika; b) zaświadczenie urzędu skarbowego spełniające wymóg z art. 8 ust.7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm.) w przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej, opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych; c) zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej wystawione przez ośrodek pomocy społecznej należy załączyć do wniosku zamiast zaświadczenia o wysokości dochodu w przypadku ubiegania się o stypendium dla ucznia, którego członek rodziny korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej; zaświadczenie to powinno określać wysokość tych świadczeń, uzyskanych w miesiącu poprzedzającym miesiąc, w którym jest składany wniosek; d) zaświadczenie urzędu skarbowego zawierające informację o opodatkowaniu zryczałtowanym podatkiem dochodowym od niektórych przychodów osób fizycznych w przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej na zasadach określonych w przepisach o tym podatku - dodatkowo w takim przypadku należy załączyć dowód opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku; e) zaświadczenie o ilości ha przeliczeniowych wystawione przez właściwy urząd gminy, aktualne w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku w przypadku prowadzenia gospodarstwa rolnego; f) decyzja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ustalająca prawo do emerytury, renty lub innego świadczenia z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, aktualna w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku; g) odpis wyroku sądu zasądzający alimenty na rzecz osób w rodzinie lub odpis protokołu posiedzenia sądu zawierającego treść ugody sądowej, a w przypadku uzyskiwania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej przekaz lub przelew pieniężny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości alimentów wyegzekwowanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku;

h) decyzja prezydenta miasta, burmistrza lub wójta o przyznaniu dodatku mieszkaniowego, aktualna w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku; i) decyzja prezydenta miasta, burmistrza lub wójta o przyznaniu zasiłku rodzinnego, aktualna w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku; j) dokument upoważnionego do jego wystawienia organu świadczący o innym dochodzie uzyskanym w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, a w przypadku usprawiedliwionej okolicznościami niemożności jego otrzymania oświadczenie o innych dochodach uzyskanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku; k) przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący wysokość alimentów zapłaconych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, jeżeli członek rodziny jest zobowiązany wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby. Załączane do wniosku dokumenty wskazujące na uzyskany dochód powinny zawierać informację o uzyskanym dochodzie netto. W przypadkach, gdy wymagany dokument dotyczący dochodu członka rodziny powinien dotyczyć miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, a nastąpiła utrata dochodu, dokument ten powinien zostać wystawiony za miesiąc złożenia wniosku. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. Ponadto do wniosku należy załączyć dokumenty uprawdopodobniające wystąpienie innych niż dochodowa przesłanek wskazujących na trudną sytuację materialną ucznia. Wystąpienie poszczególnych przesłanek powinno zostać uprawdopodobnione przy pomocy następujących dokumentów: a) bezrobocie: - zaświadczenie urzędu pracy potwierdzające, że członek rodziny znajduje się w rejestrze osób bezrobotnych, wystawione nie wcześniej niż dwa tygodnie przed dniem złożenia wniosku; b) niepełnosprawność: - aktualne orzeczenie o niepełnosprawności, - aktualne orzeczenie o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów, - aktualne orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji, - aktualne orzeczenie o całkowitej lub częściowej niezdolności do pracy, dokonane przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Komisję Lekarską Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, - aktualne orzeczenie o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, o którym mowa w art. 62 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776 z późn. zm.), - orzeczenie o celowości przekwalifikowania; c) ciężka lub długotrwała choroba: - zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia; d) wielodzietność: - odpisy aktów urodzenia, dzieci nie uczęszczających do placówek oświatowych prowadzonych przez Miasto Łódź; e) brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych: - wyrok sądu o ograniczeniu albo pozbawieniu praw rodzicielskich, - zaświadczenie właściwego ośrodka pomocy społecznej o korzystaniu ze świadczeń pomocy społecznej ze wskazaniem odpowiedniej podstawy prawnej przyznania świadczenia, za pisemną zgodą zainteresowanego (tj. osoby korzystającej ze świadczeń pomocy społecznej), - pisemna informacja udzielona na pisemny wniosek zainteresowanego (tj. osoby korzystającej ze świadczeń pomocy społecznej) w oparciu o posiadaną dokumentację

osoby korzystającej z pomocy społecznej, przez organizacje pozarządowe prowadzące działalność w zakresie pomocy społecznej, bądź osoby prawne i jednostki organizacyjne działające na podstawie przepisów o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancji wolności sumienia i wyznania, jeżeli ich cele statutowe obejmują prowadzenie działalności w zakresie pomocy społecznej; f) alkoholizm: - opinia Miejskiego Ośrodka Profilaktyki i Terapii Uzależnień lub Miejskiej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, - zaświadczenie zakładu lecznictwa odwykowego, bądź innego zakładu opieki zdrowotnej o prowadzeniu leczenia odwykowego; g) narkomania: - zaświadczenie uprawnionego zakładu opieki zdrowotnej albo uprawnionego lekarza wykonującego indywidualną specjalistyczną opiekę lekarską o prowadzonym leczeniu lub rehabilitacji osoby uzależnionej, - zaświadczenie o prowadzonej rehabilitacji osoby uzależnionej, wystawione przez uprawnioną osobę posiadającą specjalistyczne wyższe wykształcenie niemedyczne; h) zdarzenie losowe - np.: - kradzież - wystawione przez organ ścigania zawiadomienie o wszczęciu postępowania przygotowawczego, zaświadczenie o prowadzeniu postępowania przygotowawczego, albo zaświadczenie o złożeniu zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa, - pożar - zaświadczenie straży pożarnej. Załączane do wniosku dokumenty mogą być oryginalne lub w postaci kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez instytucje lub osoby, które je sporządziły. 5 Opinia dyrektora placówki powinna w szczególności opisywać sytuację materialną ucznia i zawierać propozycję wyboru formy stypendium, a w przypadku propozycji formy innej niż świadczenie pieniężne również jego postać.

Załącznik Nr 2 do uchwały Nr Rady Miejskiej w Łodzi z dnia WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO Łódź, dnia... I. Dane wnioskodawcy: 1) Imię i nazwisko. 2) Funkcja 1.. 3) Adres zameldowania 2 :kod pocztowy... miejscowość...... ulica. nr domu... nr mieszkania. telefon.. II. Dane ucznia: 1) Imię i nazwisko.. 2) Data i miejsce urodzenia 3) PESEL. 4) Imiona i nazwiska rodziców lub innych przedstawicieli ustawowych. 5) Adres zameldowania: kod pocztowy... miejscowość...... ulica.. nr domu... nr mieszkania. telefon... 6) Adres stałego zamieszkania (o ile jest inny niż adres zameldowania): kod pocztowy... miejscowość... ulica... nr domu... nr mieszkania... telefon...

III. Dane rodziny ucznia: 1) Rodzina ucznia składa się z.. osób, łącznie z uczniem. 2) Członkowie rodziny ucznia prowadzą/nie prowadzą 3 gospodarstwo rolne. 3) Członkowie rodziny ucznia prowadzą/nie prowadzą 3 pozarolniczą działalność gospodarczą na podstawie przepisów o opodatkowaniu zryczałtowanym podatkiem dochodowym od niektórych przychodów osób fizycznych. 4) Dochody netto członków rodziny (wraz ze świadczeniami z pomocy społecznej) za ostatni miesiąc w zł: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodów netto 5) Łączny dochód miesięczny netto rodziny wynosi... zł. 6) Średni dochód netto na 1 osobę w rodzinie wynosi...zł. IV. Informacja o placówce oświatowej, w której uczeń kształci się lub realizuje obowiązek szkolny w obecnym roku szkolnym: 1) Nazwa placówki 2) Klasa/rok nauki 3.. 3) Adres placówki: kod pocztowy miejscowość... ulica... nr domu telefon...

V. Wyszczególnienie dokumentów załączonych do wniosku 4 :..... VI. Opis zdarzenia losowego powodującego przejściowo trudną sytuację materialną:...... W celu uprawdopodobnienia wystąpienia wyżej opisanego zdarzenia losowego załączam następujące dokumenty 5 :..... VII. Pożądana forma zasiłku 3 : - świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym, - pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym. Proponowana postać zasiłku (na pokrycie jakich wydatków, lub jaka pomoc rzeczowa):.....

VIII. Świadoma /-y odpowiedzialności karnej (art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny Dz. U. Nr 88, poz. 533 z późn. zm.) za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą. (podpis wnioskodawcy) IX. Opinia dyrektora placówki oświatowej 6 :................ (podpis dyrektora) 1 Pouczenie o sposobie wypełnienia formularza wniosku i wymaganych załącznikach: Dotyczy jedynie dyrektora placówki oświatowej, jeżeli on składa wniosek. 2 Nie dotyczy dyrektora placówki oświatowej składającego wniosek. 3 Niepotrzebne należy skreślić. 4 Do wniosku należy załączyć odpowiednio: a) zaświadczenie pracodawcy o dochodzie pracownika; b) zaświadczenie urzędu skarbowego spełniające wymóg art.8 ust.7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. Nr 64, poz. 593 ze zmianami) w przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej, opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych; c) zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej wystawione przez ośrodek pomocy społecznej należy załączyć do wniosku zamiast zaświadczenia o wysokości dochodu w przypadku ubiegania się o zasiłek dla ucznia, którego członek rodziny korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej; zaświadczenie to powinno określać wysokość tych świadczeń, uzyskanych w miesiącu poprzedzającym miesiąc, w którym jest składany wniosek; d) zaświadczenie urzędu skarbowego zawierające informację o opodatkowaniu zryczałtowanym podatkiem dochodowym od niektórych przychodów osób fizycznych w przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej na zasadach określonych w przepisach o tym podatku - dodatkowo w takim przypadku należy załączyć dowód opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku;

e) zaświadczenie o ilości ha przeliczeniowych wystawione przez właściwy urząd gminy, aktualne w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku w przypadku prowadzenia gospodarstwa rolnego; f) decyzja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ustalająca prawo do emerytury, renty lub innego świadczenia z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, aktualna w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku; g) odpis wyroku sądu zasądzający alimenty na rzecz osób w rodzinie lub odpis protokołu posiedzenia sądu zawierającego treść ugody sądowej, a w przypadku uzyskiwania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej przekaz lub przelew pieniężny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości alimentów wyegzekwowanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku; h) decyzja prezydenta miasta, burmistrza lub wójta o przyznaniu dodatku mieszkaniowego, aktualna w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku; i) decyzja prezydenta miasta, burmistrza lub wójta o przyznaniu zasiłku rodzinnego, aktualna w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku; j) dokument upoważnionego do jego wystawienia organu świadczący o innym dochodzie uzyskanym w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, a w przypadku usprawiedliwionej okolicznościami niemożności jego otrzymania - oświadczenie o innych dochodach uzyskanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku; k) przekaz lub przelew pieniężny dokumentujący wysokość alimentów zapłaconych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, jeżeli członek rodziny jest zobowiązany wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby. Załączane do wniosku dokumenty wskazujące na uzyskany dochód powinny zawierać informację o uzyskanym dochodzie netto. W przypadkach, gdy wymagany dokument dotyczący dochodu członka rodziny powinien dotyczyć miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, a nastąpiła utrata dochodu, dokument ten powinien zostać wystawiony za miesiąc złożenia wniosku. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. Załączane do wniosku dokumenty mogą być oryginalne lub w postaci kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez instytucje lub osoby, które je sporządziły. 5 Obowiązkiem wnioskodawcy jest uprawdopodobnienie wystąpienia zdarzenia losowego, które spowodowało przejściowo trudną sytuację materialną ucznia. W szczególności wymagane jest przedłożenie dokumentów wskazujących na wystąpienie tego zdarzenia: np. w przypadku kradzieży wystawione przez organ ścigania zawiadomienie o wszczęciu postępowania przygotowawczego, zaświadczenie o prowadzeniu postępowania przygotowawczego, albo zaświadczenie o złożeniu zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa, a w przypadku pożaru zaświadczenie straży pożarnej. 6 Opinia dyrektora placówki powinna w szczególności opisywać sytuację materialną ucznia i zawierać propozycję wyboru formy zasiłku, a w przypadku propozycji formy rzeczowej również jego postać.