Data wpływu (wypełnia ZSI)..... pieczęć szkoły WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PIERWSZEJ KLASY SZKOŁY PODSTAWOWEJ INTEGRACYJNEJ W ZESPOLE SZKÓŁ INTEGRACYJNYCH NR 1 ROK SZKOLNY 2014/2015 Proszę o przyjęcie mojego dziecka do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej nr 5 Integracyjnej w Zespole Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku. Profil: matematyczny artystyczny ekologiczny I. Dane osobowe dziecka Imiona Dane identyfikacyjne dziecka Nazwisko P E S E L data urodzenia kod pocztowy dzień miesiąc rok Adres zamieszkania dziecka miejscowość ulica nr domu nr mieszkania Adres zameldowania dziecka (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr mieszkania Zespół Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku Strona 1 z 5
II. Dane rodziców lub opiekunów prawnych Matka/prawna opiekunka dziecka: Imię nazwisko adres miejsca zamieszkania adres e-mail nr telefonu Nazwa i adres zakładu pracy matki/opiekunki prawnej: Ojciec/prawny opiekun dziecka: Imię nazwisko adres miejsca zamieszkania adres e-mail nr telefonu Nazwa i adres zakładu pracy ojca/opiekuna prawnego: Informacja o ubieganiu się o miejsce w innych szkołach: Informuję, że wniosek o przyjęcie do klasy pierwszej na rok szkolny 2014/2015 złożyłam/(em)dodatkowo w szkołach: 1 2 3. III. Inne informacje i dane o dziecku INFORMACJE PODSTAWOWE dziecko posiada orzeczenie do kształcenia specjalnego dziecko pochodzi z rodziny wielodzietnej (rodzina wychowująca troje i więcej dzieci) jedno z rodziców/opiekunów prawnych dziecka posiada orzeczenie o niepełnosprawności oboje rodzice/opiekunowie prawni dziecka posiadają orzeczenie o niepełnosprawności dziecko posiada rodzeństwo z orzeczeniami o niepełnosprawności dziecko jest samotnie wychowywane w rodzinie dziecko jest objęte pieczą zastępczą Zespół Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku Strona 2 z 5
INFORMACJE DODATKOWE dziecko posiada opinię PPP dziecko, którego oboje rodzice (opiekunowie prawni) pracują dziecko, którego jedno z rodziców (opiekunów prawnych) pracuje dziecko w roku szkolnym 2013/2014 realizowało wychowanie przedszkolne w Zespole Szkół Integracyjnych nr 1 rodzeństwo dziecka realizuje obowiązek wychowania przedszkolnego lub obowiązek szkolny w Zespole Szkół Integracyjnych nr 1 dziecko zamieszkałe na terenie Włocławka * WYBRANĄ ODPOWIEDŹ ZAZNACZ ZNAKIEM X IV. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w szkole (stan zdrowia, alergie, ograniczenia, potrzeby specjalne itp.):..... V. Oświadczenia dotyczące treści wniosku i ochrony danych osobowych Uprzedzona/uprzedzeni o odpowiedzialności karnej (art. 20t pkt.2 ust.6 ustawy o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw) oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem/jesteśmy świadoma/świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Przyjmuję/my do wiadomości i wyrażam/y zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do szkoły podstawowej. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 roku nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Wyrażam/y zgodę na wykorzystywanie zdjęć, rysunków i wytworów do szkoły, zezwalam/y na publikację prac dzieci i zdjęć z uroczystości oraz imprez. Przyjmuję/my do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do klasy pierwszej będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług szkoły w terminie 7 dni od uzyskania informacji o zakwalifikowaniu dziecka. Mam/y świadomość, że brak potwierdzenia woli w wyżej wymienionym terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do korzystania z usług szkoły.... Czytelny podpis matki Czytelny podpis ojca (opiekuna prawnego) (opiekuna prawnego) Zespół Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku Strona 3 z 5
Załączniki potwierdzające informacje o dziecku: 1) Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność dziecka, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 2) Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne rodzica/opiekuna prawnego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 201 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 3) Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność rodzeństwa, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 4) Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz nie wychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. 5) Dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz.135). Dokumenty wymienione w punktach od 1-5 składa się w formie oryginału, notarialnie poświadczonej kopii, urzędowo poświadczonego odpisu lub wyciągu dokumentu. Mogą być także składane w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica dziecka. Zespół Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku Strona 4 z 5
VII. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu 1. Zakwalifikowała dziecko. imię i nazwisko od dnia do klasy pierwszej. 2. Nie zakwalifikowała dziecka imię i nazwisko z powodu:. Podpis Przewodniczącego Komisji Podpisy Członków Komisji.. Zespół Szkół Integracyjnych nr 1 we Włocławku Strona 5 z 5