Czas. Stomat., 2005, LVIII, 10 Ocena zagrożenia aspiracją podczas połykania u chorych leczonych z powodu nowotworu jamy ustnej The assessment of aspiration risk resulting from swallowing in oral cancer patients Ludmiła Halczy-Kowalik 1, Violetta Posio 2, Andrzej Wiktor 3, Robert Kowalczyk 3, Anna Rzewuska 3, Lilianna Mikrut 4 Z Samodzielnej Pracowni Rehabilitacji Pooperacyjnej Chirurgii Szczękowo-Twarzowej PAM 1 Kierownik: dr hab. med. L. Halczy-Kowalik Z Zakładu Diagnostyki Obrazowej i Radiologii Interwencyjnej PAM 2 Kierownik: dr hab. med. A. Walecka Z Katedry i Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej PAM 3 Kierownik: dr hab. med. M. Sulikowski prof. PAM Z Zakładu Farmakologii PAM 4 Kierownik: dr hab. med. M. Droździk Streszczenie Zagrożenie aspiracją jest główną przeszkodą w przywróceniu odżywiania naturalną drogą po wycięciu nowotworu jamy ustnej i gardła. Określenie zagrożenia aspiracją na podstawie zapowiadających ją zmian anatomicznych i czynnościowych umożliwia zaplanowanie reedukacji połykania. Prosty test przesiewowy zagrożenia aspiracją (TPZA) pozwala na wstępną ocenę tego zagrożenia w ciągu 15 minut. Pozwala także na wyłonienie chorych wymagających radiologicznej oceny wydolności połykania. Wysokiej czułości testu, zróżnicowanej dla poszczególnych jego kategorii, w części obejmującej czynności ruchowe jamy ustnej i obserwację połykania towarzyszy wysoka swoistość. Korelacje pomiędzy radiologiczną oceną wydolności połykania a wynikiem TPZA stwierdzone w grupie nie aspirujących dla wszystkich kategorii testu, u chorych aspirujących dotyczą jedynie części oceniającej psychofizyczne możliwości chorego. Summary Aspiration risk constitutes a major obstacle to reinitiating oral nutrition after the excision of cancer in the oral cavity and the throat. Assessment of risk level based on the anatomical and functional changes makes it possible to plan the re-education of deglutition. A simple screening procedure for oropharyngeal dysphagia (SPOD) gives the results of initial risk assessment within 15 minutes. It also enables to select patients whose swallowing performance should be evaluated by a videoradiological study. Part of the test, which is differentiated for its specific categories, is aimed at the verification of the oral cavity motor functions and the observation of swallowing. Its high sensitivity is combined with a high specificity level. In all categories of the said test, correlations were found to exist between the radiological investigation of swallowing performance and the SPOD results in the group of patients not affected by deglutition disorders. In the case of patients suffering from aspiration, the correlation corresponded only to the part of the test which assessed psychophysical abilities of patients. HASŁA INDEKSOWE: nowotwór jamy ustnej, połykanie, aspiracja KEYWORDS: oral cancer, swallowing, aspiration 723
L. Halczy-Kowalik i in. Czas. Stomat., Aspiracja, czyli przedostanie się zawartości jamy ustnej do dróg oddechowych poniżej fałdów głosowych, zdarza się u 45% zdrowych dorosłych podczas snu. Sporadycznie występuje także podczas spożywania posiłku. Sprawne mechanizmy chroniące drogi oddechowe gwarantują szybkie wydalenie zaaspirowanej treści, jednak istnieje indywidualna tolerancja co do jej objętości i rodzaju (5, 6, 7). Wycięcie zaawansowanego nowotworu jamy ustnej poprzez ograniczenie ruchu języka, opóźnienie inicjacji fazy gardłowej, zmniejszenie elewacji krtani, osłabienie zamknięcia dróg oddechowych stwarza zagrożenie aspiracją i jej możliwymi następstwami: niedrożnością dróg oddechowych, zachłystowym zapaleniem płuc, ropniem płuca (4, 13, 17, 19, 21). Prób oceny zagrożenia aspiracją, z użyciem testów przesiewowych, dokonywano u chorych ze schorzeniami CUN, układu oddechowego, chorych z nowotworami gardła i krtani i po ich wycięciu, a określenie stopnia ciężkości aspiracji wykonywano z zastosowaniem metod osłuchowych, videoradiologicznych, videoendoskopowych (2, 10, 12, 14, 15, 16, 20, 21). Ocena zagrożenia aspiracją dokonana przed wycięciem nowotworu jamy ustnej może być wskazaniem dla wykonania koniecznych czynności odtwórczych. Przeprowadzona na początku nauki połykania po wycięciu nowotworu pomoże wyłonić chorych, u których odżywianie doustne w tym okresie będzie niemożliwe, a także chorych, u których videoradiologiczne badanie połykania będzie pomocne w reedukacji połykania (1, 3, 9, 11, 18, 21, 22, 23, 24). C e l e m p r a c y jest ocena zagrożenia aspiracją podczas połykania u chorych diagnozowanych i leczonych z powodu nowotworu jamy ustnej. Materiał i metody Badana grupa składała się z 13 chorych z nowotworem jamy ustnej (M-7, K-6, średni wiek 47,4 lat) i 112 chorych po wycięciu nowotworu jamy ustnej (M-68, K-44, średni wiek 54,0 lat) oraz 12 pacjentów (7 mężczyzn, 5 kobiet, średni wiek 57,4 lat) leczonych z innych powodów, niż nowotwór jamy ustnej, nie zmieniających przebiegu aktu połykania. U wszystkich operowanych odtwarzano wycięte struktury dla utrzymania podstawowych czynności życiowych; utrzymywano łuk żuchwy po wycięciu kompleksu bródkowo-językowo-gnykowego, odtwarzano język po całkowitym lub prawie całkowitym jego wycięciu. Ocenę zagrożenia aspiracją, z użyciem Testu Przesiewowego Zagrożenia Aspiracją (TPZA) wg Logemann (16) wykonano: u 54 chorych w 2-4 tygodni po wycięciu nowotworu jamy ustnej, u 27 chorych po upływie 3 miesięcy, u 31 chorych po upływie co najmniej 12 miesięcy od zabiegu chirurgicznego, a także u 13 chorych z nowotworem jamy ustnej i 12 pacjentów z nie zaburzonym aktem połykania, leczonych z powodów innych niż nowotwór jamy ustnej. TPZA składał się z 28 cech zgrupowanych w 5 kategoriach. Były to dane uzyskane z wywiadu, z bezpośredniej obserwacji chorego, z badania klinicznego jamy ustnej i gardła, ze wzrokowej i słuchowej oceny aktu połykania 5 ml sterylnej 0,9% Na Cl. Uzyskane informacje oceniano jako bezpieczne lub niebezpieczne dla przebiegu aktu połykania. Sumowano je w 5 ocenianych kategoriach, w obu kolumnach. Wynik każdego TPZA oceniano tuż po jego wykonaniu. Wyniki testów badanej grupy analizowano z użyciem: testu Manna-Whitneya, testu Wilcoxona par związanych, testu korelacji rang Spearmana, testu Kołmogorowa-Smirnowa. Za istotne statystycznie różnice uznano te, których poziom istotności statystycznej p<0,05. Videoradiologiczne badanie połykania wg Dodds (6) wykonano u 56 chorych, u których istniało znaczące zagrożenie aspiracją w 2-4 tygodni po wycięciu nowotworu jamy ustnej przed rozpoczęciem doustnego odżywiania, a także po upływie więcej niż jednego miesiąca od zabiegu chirurgicznego, u chorych zgłaszających trudności w połykaniu. Zapis przebiegu aktu połykania był oceniany przez radiologa i chirurga szczęko- 724
2005, LVIII, 10 Zagrożenia aspiracją u chorych leczonych z powodu nowotworu wego, z użyciem ocen: niewydolne (0-25 punktów), wydolne (30-45), średnio sprawne (50-65), sprawne (70-85) i prawidłowe (90-100 punktów). Ocena punktowa odnosiła do 100 punktowej skali wykonanie poprawne, wykonanie z użyciem mechanizmów uzupełniających lub brak wykonania poszczególnych czynności składających się na akt połykania (8). Wyniki Ryc. 1. Wyniki TPZA u chorych po wycięciu nowotworu jamy ustnej z uwzględnieniem zakresu zabiegu, u chorych z nowotworem jamy ustnej i w grupie kontrolnej; suma 1-28 suma punktów uzyskanych w kolumnie niebezpieczne, Ś wycięta środkowa strefa jamy ustnej-język, przyległa część dna jamy ustnej, B wycięta boczna strefa jamy ustnej dno jamy ustnej, przyległa część trzonu żuchwy, B/Ś wycięta boczna i środkowa strefa jamy ustnej, P wycięta przednia strefa jamy ustnej bródkowa część żuchwy, przyczepione do niej mięśnie, dno jamy ustnej, spodnia część języka, kont. grupa kontrolna, przed grupa chorych z nowotworem jamy ustnej, przed zabiegiem operacyjnym. Liczbę punktów uzyskanych w TPZA dla poszczególnych cech przez 112 chorych po wycięciu nowotworu jamy ustnej zawarto w tabeli I. Porównano wynik TPZA u chorych z nowotworem jamy ustnej, chorych po wycięciu nowotworu jamy ustnej z uwzględnieniem zakresu wycięcia i u pacjentów bez zaburzeń połykania, leczonych z powodu innego niż nowotwór jamy ustnej (ryc.1). Różnice wyników TPZA badanych bez nowotworu jamy ustnej i chorych z nowotworem jamy ustnej przed zabiegiem były nieistotne statystycznie (p=0,06). Różnice te pomiędzy chorymi przed zabiegiem i po wycięciu guza nowotworowego były zaś wysoce istotne statystycznie. Dla grupy Ś poziom istotności statystycznej wynosił 0,00038, dla grupy B p=0,00021, dla grupy B/Ś p=0,00075, dla grupy P p=0,00039. Wynik TPZA wskazywał na największe zagrożenie aspiracją po wycięciu bocznej strefy jamy ustnej ze strefą środkową. W tabeli II zestawiono sumy punktów w kolumnie niebezpieczne, które uzyskali w teście chorzy po wycięciu nowotworu jamy ustnej. U odżywianych przez sondę najniższe średnie wartości dotyczyły chorych po wycięciu środkowej strefy jamy ustnej (17,2 pkt). Najwyższe średnie wartości tych sum cechowały wśród odżywiających się doustnie chorych po wycięciu strefy bocznej i środkowej jamy ustnej (16,6 pkt). Z tego zestawienia wynika, że izolowany wynik testu przesiewowego zagrożenia aspiracją nie przesądzał o możliwości doustnego odżywiania, był jednym ze wskazań do wykonania dalszych badań aktu połykania. Rentgenotelewizyjne badanie połykania wykonano u 56 spośród 112 chorych po wycięciu nowotworu jamy ustnej. Byli wśród nich chorzy w znaczącym stopniu zagrożeni aspiracją wg TPZA, a także pacjenci zgłaszający trudności w połykaniu lub obawiający się powrotu do odżywiania drogą naturalną. U 15 chorych utrzymano odżywianie przez sondę z powodu powtarzającej się aspiracji, która u 2 z nich była tzw. cichą aspiracją, u kolejnych 6 zakładano sondę do głównego posiłku z powodu braku szczelnego zwarcia szpary ust i/lub braku zwarcia podniebienno-językowego. Mechanizmy łagodzące niesprawny transport ustny u tych chorych były nieskuteczne. Wydolność aktu połykania w zależności od zakresu wycięcia nowotworu zilustrowano na ryc. 2. Najniższą średnią wydolność stwierdzono po wycięciu bocznej strefy jamy ustnej ze strefą środkową, a także po wycięciu środkowej strefy jamy ustnej. 725
L. Halczy-Kowalik i in. Czas. Stomat., T a b e l a I. Test przesiewowy zagrożenia aspiracją wykonany u 112 chorych po wycięciu nowotworu jamy ustnej Cechy (A) oceniane w kategoriach: Wywiad Bezpieczne Niebezpieczne liczba chorych % liczba chorych % A1 powtarzające się zapalenia płuc 88 78,6 24 21,4 A2 częste zwyżki temperatury 84 75,0 28 25,0 A3 zachłystowe zapalenia płuc 91 81,3 21 18,8 A4 długotrwała intubacja lub tracheotomia 76 67,9 36 32,1 Zachowanie się A5 koncentracja 91 81,3 21 18,8 A6 współdziałanie 85 75,9 27 24,1 A7 skupienie uwagi na połykaniu 85 75,9 27 24,1 A8 obawa przed zaburzeniami połykania 43 38,4 69 61,6 A9 obawa przed połykaniem śliny 60 53,6 52 46,4 A10 możliwość sterowania spływem śliny 50 44,6 62 55,4 Postawa A11 kontrola postawy 79 70,5 33 29,5 A12 łatwe męczenie się 64 57,1 48 42,9 Funkcje jamy ustnej A13 anatomia i fizjologia jamy ustnej i gardła 15 13,4 97 86,6 A14 wykonanie zaleconego ruchu w jamie ustnej 23 20,5 89 79,5 A15 upośledzenie mowy 22 19,6 90 80,4 A16 osłabienie mięśni wyrazowych twarzy 44 39,6 67 60,4 A17 niemożność wykonania dowolnego ruchu w jamie ustnej 28 25,0 84 75,0 A18 czucie w jamie ustnej 26 23,2 86 76,8 A19 odruch wymiotny 71 63,4 41 36,6 A20 połykanie śliny 51 45,5 61 54,5 A21 zależny od woli kaszel oczyszczający gardło 65 58,6 46 41,4 Obserwacja połykania A22 niemożność dowolnego połknięcia 57 50,9 55 49,1 A23 zaleganie w jamie ustnej 26 23,4 85 76,6 A24 uporczywy kaszel podczas połykania 55 49,1 57 50,9 A25 opóźnienie inicjacji fazy gardłowej 38 33,9 74 66,1 A26 ograniczenie uniesienia i wysunięcia krtani 49 43,8 63 56,3 A27 bulgocący głos 43 38,4 69 61,6 A28 liczne połknięcia jednego kęsa 35 31,3 77 68,8 726
2005, LVIII, 10 Zagrożenia aspiracją u chorych leczonych z powodu nowotworu Ryc. 2. Wydolność połykania oceniana na podstawie badania videoradiologicznego, w skali punktowej, u 56 chorych po wycięciu nowotworu jamy ustnej, z uwzględnieniem zakresu wycięcia guza; Ś wycięta środkowa strefa jamy ustnej-język, przyległa część dna jamy ustnej, B wycięta boczna strefa jamy ustnej dno jamy ustnej, przyległa część trzonu żuchwy, B/Ś wycięta boczna i środkowa strefa jamy ustnej, P wycięta przednia strefa jamy ustnej bródkowa część żuchwy, przyczepione do niej mięśnie, dno jamy ustnej, spodnia część języka. Stwierdzono istotne statystycznie ujemne korelacje między wynikami TPZA i ocenami wydolności połykania u 56 chorych (tab. III). Dla chorych odżywiających się doustnie były one istotne statystycznie dla całego testu (najwyższa istotność statystyczna), jak i dla poszczególnych jego części. Dla chorych odżywiających się przez sondę jedyna istotna statystycznie korelacja była pomiędzy częścią testu charakteryzującą psychofizyczne możliwości chorego (koncentracja, współdziałanie, skupienie uwagi, obawa przed zaburzeniami połykania, obawa przed połykaniem śliny, możliwość sterowania kierunkiem spływu wydzieliny, kontrola postawy, łatwe męczenie się) a wydolnością połykania. To spostrzeżenie jest bardzo ważne dla efektywności nauki połykania. Cechami towarzyszącymi najczęściej niekorzystnemu wynikowi TPZA były: kaszel, bulgocący głos, opóźnienie inicjacji fazy gardłowej i brak możliwości połknięcia śliny w wybranym momencie. Poszukiwano zależności między poszczególnymi zmiennymi testu a możliwością doustnego odżywiania się. Istotne statystycznie zależności (p<0,05) ujawnione za pomocą Testu T a b e l a I I. Sposób odżywiania po wycięciu nowotworu jamy ustnej, z uwzględnieniem zakresu zabiegu operacyjnego, a łączny wynik testu przesiewowego zagrożenia aspiracją Grupa Odżywianie SUM.1-28 SUM.1-28 SUM.1-28 SUM.1-28 SUM.1-28 SUM.1-28 N Średnie Mediana Minim. Maksim. Odch.std Ś D 45 (83,33%) 13,1 14,0 6,0 26,0 7,4 Ś S 9 (16,67%) 17,2 16,0 13,0 25,0 4,1 B D 27 (79,41%) 12,2 12,0 6,0 23,0 5,0 B S 7 (20,59%) 19,0 18,0 11,0 27,0 6,2 B/Ś D 7 (77,78%) 16,6 17,0 8,0 27,0 6,6 B/Ś S 2 (22,22%) 19,0 19,0 19,0 19,0 0,0 P D 12 (80,00%) 13,6 14,5 7,0 18,0 4,0 P S 3 (20,00%) 21,0 23,0 12,0 28,0 8,2 Razem 112 14,2 14,0 0,0 28,0 6,4 Ś, B, B/Ś, P zakres wycięcia guza, odpowiednio: środkowa, boczna, boczna ze środkową, przednia strefa jamy ustnej; odżywianie: D, S doustne, przez sondę. 727
L. Halczy-Kowalik i in. Czas. Stomat., T a b e l a I I I. Istotność statystyczna korelacji między wynikami testu przesiewowego zagrożenia aspiracją a wydolnością połykania w badaniu rentgenotelewizyjnym, dla odżywiających się drogą naturalną i przez sondę przełykową Współczynniki korelacji grupa: odżywianie: D Poziomy p grupa: odżywianie: D zmienne SUM.1-28 SUM.5-12 SUM.13-28 zmienne SUM.1-28 SUM.5-12 SUM.13-28 wydolność -0,40-0,35-0,38 wydolność 0,0137 0,0298 0,0202 współczynniki korelacji grupa: odżywianie: S poziomy p grupa: odżywianie: S zmienne SUM.1-28 SUM.5-12 SUM.13-28 zmienne SUM.1-28 SUM.5-12 SUM.13-28 wydolność -0,34-0,49-0,32 wydolność 0,1739 0,0387 0,1921 D odżywianie doustnie, S odżywianie przez sondę; Sum. 1-28 suma punktów kolumnie niebezpieczne. T a b e l a I V. Czułość i swoistość poszczególnych kategorii TPZA i punktowej oceny wydolności połykania Przedziały wartości Czułość Czułość Swoistość Swoistość Suma 1-28 przedziały 0-10 i >10 100,00% (21/21) 35,16% (32/91) Suma 1-28 przedziały 0-15 i >15 71,43% (15/21) 62,64% (57/91) Suma 13-28 przedziały 0-10 i >10 90,48% (19/21) 53,85% (49/91) Suma 13-28 przedziały 0-11 i >11 80,95% (17/21) 63,74% (58/91) Suma 5-12 przedziały 0-2 i >2 76,19% (16/21) 53,85% (49/91) Wydolność 0-30 i >30 100,00% (18/18) 97,37% (37/38) U Manna-Whitneya i Testu Wilcoxona par związanych dotyczyły cech: 6, 8, 10, 17, 21, 26, zaś wysoce istotne statystycznie zależności (p<0,01) cech: 20, 22 (połykanie śliny), 23 (zaleganie w jamie ustnej), 24 (kaszel podczas połykania służący oczyszczaniu gardła), 25 (opóźnienie inicjacji fazy gardłowej), 27 (bulgocący głos), 28 (liczne połknięcia jednego kęsa). Za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa wyznaczono przedziały wartości dla sum potwierdzeń w kolumnie niebezpieczne : cech od 1 do 28, od 13 do 28, od 5 do 12 oraz punktowych ocen wydolności połykania ocenianego w badaniu videoradiologicznym, które najlepiej różnicują pacjentów odżywianych sondą i doustnie. Wyliczono czułość i swoistość dla całego testu TPZA i poszczególnych jego części, a także dla punktowej oceny wydolności połykania, respektując wyznaczone w teście Kołmogorowa Smirnowa przedziały wartości. Najwyższa czułość (71%) z wysoką swoistością (63%) dla sumarycznego wyniku TPZA wystąpiły dla przedziałów 0-15 i >15, a dla oceny punktowej wydolności połykania czułość 100% i swoistość 97% dla przedziałów 0-30 i >30 punktów. Na podstawie TPZA zagrożenie aspiracją u 21 chorych oceniono jako wysokie, konfrontacja z rtg-tv badaniem połykania potwierdziła aspirację u 15 spośród nich. Analiza regresji wykazała istnienie zależności liniowej między wynikiem testu przesiewowego zagrożenia aspiracją a ocenianą w punktach wydolnością połykania rejestrowaną podczas badania rentgenotelewizyjnego. Rycina 3 ilustruje tę zależność. Równania regresji pozwalają na wyliczenie wydolności połykania przy znanym wyniku testu przesiewowego u chorych odżywianych przez sondę i drogą naturalną. 728
2005, LVIII, 10 Zagrożenia aspiracją u chorych leczonych z powodu nowotworu Ryc. 3. Związek między wydolnością połykania ocenianą w skali punktowej na podstawie badania videoradiologicznego a wynikiem testu przesiewowego zagrożenia aspiracją u odżywiających się doustnie i przez sondę; D odżywianie drogą naturalną, S odżywianie przez sondę. Upływ czasu od zabiegu chirurgicznego do wykonania TPZA w niejednakowy sposób wpływał na poszczególne cechy oceniane w teście. Wyliczone korelacje (w tabeli V przedstawiono jedynie istotne statystycznie) wskazują na niekorzystny jego wpływ na kontrolę postawy i wytrzymałość fizyczną cechy 11, 12, zaś korzystny na takie cechy jak: możliwość sterowania spływem śliny, zaleganie w jamie ustnej, uporczywy kaszel podczas połykania, opóźnienie inicjacji fazy gardłowej cechy 10, 13, 23, 24, 25. Na granicy istotności statystycznej była zależność grupy cech TPZA charakteryzujących anatomię i fizjologię jamy ustnej i obserwacje połykania od upływu czasu. Wysoce istotna statystycznie była korelacja wydolności połykania i czasu, który upłynął od zabiegu. Omówienie W testach oceniających zagrożenie aspiracją, stosowanych w grupach o różnych uwarunkowaniach aspiracji takich, jak udar, uraz, zaawansowany wiek, nowotwór jamy ustnej, gardła i krtani, badający poszukiwali odpowiedzi na pytanie o ryzyko aspiracji i zmierzali do określenia, w której fazie połykania leży jej przyczyna. Najwyższe ryzyko aspiracji stwarzały zaburzenia gardłowej fazy połykania (2, 10, 12, 16). Zastosowanie TPZA w 112 osobowej grupie chorych po wycięciu nowotworu jamy ustnej, pozwala na określenie stopnia zagrożenia aspiracją, której przyczyną są pooperacyjne zmiany anatomiczne i czynnościowe w jamie ustnej i gardle. Zmiany te zależne od zakresu wycięcia nowotworu, upływu czasu od zabiegu chirurgicznego były przyczyną trudności w transporcie ustnym i gardłowym pożywienia, zmniejszały skuteczność ochrony dróg oddechowych, powodowały znaczące zagrożenie aspiracją. Kliniczne przejawy tego zagrożenia: kaszel podczas prób połykania, bulgocący głos, opóźnienie inicjacji gardłowej fazy połykania, wielokrotne połknięcie jednej porcji płynu cechy 729
L. Halczy-Kowalik i in. Czas. Stomat., T a b e l a V. Istotne statystycznie korelacje między cechami TPZA i wydolnością połykania a czasem który upłynął od zabiegu operacyjnego Korelacja rang Spearmana Para zmiennych N R Poziom p A10 & CZAS 112-0,27 0,00397 A11 & CZAS 112 0,26 0,00620 A12 & CZAS 112 0,29 0,00175 A13 & CZAS 112-0,22 0,01809 A23 & CZAS 111-0,32 0,00050 A24 & CZAS 112-0,28 0,00256 A25 & CZAS 112-0,20 0,03457 A27 & CZAS 112-0,18 0,05731 A28 & CZAS 112-0,18 0,05486 SUM. 13-28 & CZAS 112-0,18 0,05555 WYDOLNOŚĆ &CZAS 56 0,36 0,00684 skupione w dwóch ostatnich kategoriach TPZA były w 81% próbą czułą, w 64% swoistą. Wyższa czułość przy niższej swoistości w porównaniu z odpowiednimi (64% i 75%) wynikami Logemann (16), wiążą się prawdopodobnie z faktem, że w ocenianej grupie, bardziej jednorodnej pod względem przyczyny aspiracji niż grupa cytowanej autorki, od drugiej doby po zabiegu rozpoczęto reedukację połykania, której celem było ograniczenie aspiracji. Brak powodzenia reedukacji połykania, skutkujący utrzymaniem odżywiania przez sondę, w sposób istotny statystycznie korelował z częścią TPZA oceniającą psychofizyczne możliwości chorego. Na tej części testu lub zawartych w niej treściach stanowiących część innych, podobnych testów, rzadko skupiana jest uwaga badających. Na tę właśnie część testu niekorzystnie działa upływ czasu od zabiegu, co uzasadnia celowość podjęcia rehabilitacji tak wcześnie jak to możliwe. Wydolność połykania oceniana jest w badaniu videoradiologicznym po upływie co najmniej 2 tygodni od zabiegu. W tym czasie autoregulacyjne mechanizmy chorego a także wdrożone podczas reedukacji manewry łagodzące niektóre zaburzenia tworzą nowy model połykania. Wysoce istotna statystycznie zależność między wynikiem TPZA i wydolnością połykania ocenianą radiologicznie jest zależnością liniową. Jest ona silniejsza u odżywianych przez sondę, słabsza u odżywianych drogą naturalną. U tych ostatnich mimo wysokiego zagrożenia aspiracja nie została ujawniona w badaniu radiologicznym. Uniknęli oni tego ciężkiego zaburzenia połykania mimo zapowiadających je cech, dzięki stosowaniu mechanizmów uzupełniających nieskuteczne zamknięcie dróg oddechowych i niesprawny transport ustny. Wnioski 1. Zagrożenie aspiracją po wycięciu nowotworu jamy ustnej jest zależne od zakresu zabiegu i od upływu czasu. 2. Ocena stopnia zagrożenia aspiracją po wycięciu nowotworu jamy ustnej dokonana na podstawie TPZA obejmuje zmiany anatomiczne i czynnościowe w jamie ustnej, nie uwzględnia autoregulacyjnych mechanizmów chorego. 3. Znaczące zagrożenie aspiracją po wycięciu nowotworu jamy ustnej, ujawnione w TPZA jest wskazaniem do videoradiologicznego badania połykania. 730
2005, LVIII, 10 Zagrożenia aspiracją u chorych leczonych z powodu nowotworu Piśmiennictwo 1. Chaudhuri G., Hildner C. D., Brady S., Hutchins B., Aliga N., Abadilla E.: Cardiovascular Effects of the Supraglottic and Super-supraglottic Swallowing Maneuvers in Stroke Patients with Dysphagia. Dysphagia, 2002, 17, 1, 19-23. 2. Colodny N.: Interjudge and Intrajudge Reliabilities in Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (Fees) Using the Penetration-Aspiration Scale: A Replication Study. Dysphagia, 2002, 17, 308-315. 3. Daniels S. K.: Swallowing Apraxia: A Disorder of the Praxis System? Dysphagia, 2000, 15, 159-166. 4. Deleyiannis F. W.-B., Weymuller E. A., Coltrera M. D.:Quality of Life of Disease Free Survivors of Advanced (Stage III or IV) Oropharyngeal Cancer. Head Neck, 1997, 19, 466-473. 5. Dharmarajan T. S., Unnikrishan D.: Tube feeding in the elderly. Postgrad. Med., 2004, 115, 2, 51-61. 6. Dodds W. J., Stewart E. T., Logemann J. A.: Physiology and radiology of the normal oral and pharyngeal phases of swallowing. Am J. Roentgenol., 1990, 154, 953-958. 7. Groher M. E.: Determination of the Risks and Benefits of Oral Feeding. Dysphagia, 1994, 9, 233-235. 8. Halczy-Kowalik L.: Zaburzenia połykania, smaku i czucia przestrzennego po wycięciu nowotworów jamy ustnej. Rozprawa habilitacyjna, Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej, Szczecin, 1997. 9. Halczy-Kowalik L., Wysocki R., Domański Z., Kowalik S., Bielawiec A.: Mechanizmy łagodzące zaburzenia połykania po wycięciu nowotworu jamy ustnej. Otolaryngol. Pol., 1999, 53, 2, 143-148. 10. Haruka T., Saitoh E., Mays K. A., Kuhlemeyer K., Palmer J. B.: Three Tests for Predicting Aspiration without Videofluorography. Dysphagia, 2003, 18, 126-134. 11. Kahrilas P., Logemann J. A., Gibbons P.: Food Intake by Maneuver; An Extreme Compensation for Impaired Swallowing. Dysphagia, 1992, 7, 155-159. 12. Kawashima K., Motohashi Y., Fujishima I.: Prevalence of Dysphagia Among Community Dwelling Elderly Individuals as Estimated Using a Questionnaire for Dysphagia Screening. Dysphagia, 2004, 19, 266-271. 13. Krappen S., Remmert S., Gehring E., Zwann M.: Kinematographishe Functions-diagnostic des Schluckaktes nach plastischer Rekonstruktion grosser Tumordefekte in Mundhohle und Pharynx. Laryngo-Rhino-Otol., 1997, 76, 229-234. 14. Leder S. B., Espinosa J. F.: Aspiration Risk After Acute Stroke: Comparison of Clinical Examination and Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing. Dysphagia, 2002, 17, 214-218. 15. Leder S. B.: Use of Arterial Oxygen Saturation, Heart Rate, and Blood Pressure as Indirect Objective Physiologic Markers to Predict Aspiration. Dysphagia, 2000, 15, 201-205. 16. Logemann J. A.. Veis S., Colangelo L.: A Screening Procedure for Oropharyngeal Dysphagia, 1999, 14, 44-51. 17. Morton R., Minford J., Ellis R., Pinnington L.: Aspiration with Dysphagia: the Interaction Between Oropharyngeal and Respiratory Impairments. Dysphagia, 2002, 17, 192-196. 18. Paulosky B. R., Rademaker A., Logemann J. A., Stein D., Berry G., Newman L., Hanhett C., Tusant S., Maccracken E.: Pretreatment Swallowing Function in Patients with Head and Neck Cancer. Head and Neck, 2000, 22, 5, 474-482. 19. Paulosky B. R., Logemann J. A., Rademaker A. W.: Speech and swallowing function after oral and oropharyngeal resections: one year follow-up. Head and Neck, 1994, 16, 313-322. 20. Pruszewicz A., Woźnica B., Obrębowski A., Larlik M.: Dysphagia a zaburzenia mowy. Otolaryngol. Pol., 1999, LIII, 2, 183-188. 21. Rosen A., Rhee T. H., Kaufman R.: Prediction of Aspiration in Patients With Newly Diagnosed Untreated Advanced Head and Neck Cancer. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2001, 127, 975-979. 22. Schliephake H., Jamil M.: Impact of Intraoral Soft-Tissue Reconstruction on the Development of Quality of Life after Ablative Surgery in Patients with Oral Cancer. Plast. Reconstr. Surg., 2002, 109, 421-430. 23. Shaker R., Easterling C., Kern M., Nitschke T., Massey B., Daniels S., Grande B., Kazandijan B., Dikeman K.: Rehabilitation of Swallowing by Exercise in Tube-Fed Patients With Pharyngeal Dysphagia Secondary to Abnormal UES Opening. Gastroenterolgy 2002, 122, 1314-1321. 24. Wojtowicz J., Wierzbicka M., Szyfter W.: Zastosowanie ankiety EORTC QLQ C-30 oraz EORTC QLQ H& N35 w określaniu jakości życia przed rozpoczęciem leczenia chirurgicznego u chorych z rozpoznaną chorobą nowotworową w obrębie głowy i szyi. Otolaryngol. Pol., 2001, LV, 6. Otrzymano: dnia 19.IV.2005 r. Adres autorów: 71-114 Szczecin, ul Powstańców Wlkp. 72. 731