SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Zatwierdzam. data i podpis Dyrektora Numer sprawy: ZP/9/14/W Tryb postępowania: przetarg nieograniczony SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA na dostawę druków dla WSRM w Łodzi

Wojewódzka Stacja Ratownictwa Medycznego w Łodzi, ul. Warecka 2, 91-202 Łódź, tel. 0-42 655-80-50, faks 0-42 652-38-54 - zwana dalej Zamawiającym zaprasza do udziału w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego. I. Informacje ogólne 1. Ilekroć w treści pojawi się skrót PZP, Zamawiający przywołuje Ustawę z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych / tekst jedn.dz. U. z 2013 r., poz. 907 z póź. zm./. 2. Ilekroć w treści występuje skrót SIWZ, należy odczytywać go jako Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia. 3. Ilekroć w treści mowa jest o Zamawiającym należy przez to rozumieć Wojewódzką Stację Ratownictwa Medycznego w Łodzi. 4. Ilekroć w treści mowa jest o Wykonawcy należy przez to rozumieć osobę fizyczną, osobę prawną albo jednostkę organizacyjną nie posiadającą osobowości prawnej, która ubiega się o udzielenie zamówienia publicznego, złożyła ofertę lub zawarła umowę w sprawie zamówienia publicznego. 5. Na pisemny wniosek Wykonawcy, Zamawiający przekaże Wykonawcy SIWZ po dokonaniu wpłaty do kasy Zamawiającego kwoty 30,00 PLN w siedzibie w Łodzi, ul. Warecka 2 lub uregulowaniu wpłaty za pobraniem pocztowym. II. Opis sposobu przygotowania ofert 1. Oferta powinna być sporządzona w języku polskim przez wypełnienie formularza stanowiącego załącznik nr 2 do niniejszej SIWZ. 2. Oferta powinna być napisana czytelnie oraz powinna być podpisana przez osobę upoważnioną do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz lub uprawnionego przedstawiciela / przedstawicieli Wykonawcy. 3. Wszystkie załączniki do oferty powinny być również podpisane przez osobę upoważnioną do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz lub uprawnionego przedstawiciela/przedstawicieli Wykonawcy. 4. Pełnomocnictwo do podpisania oferty powinno być dołączone do oferty, o ile nie wynika to z innych dokumentów załączonych przez Wykonawcę. 5. Wszystkie stronice oferty, a także wszelkie miejsca, w których Wykonawca naniósł zmiany, powinny być parafowane przez osobę upoważnioną do reprezentowania Wykonawcy na zewnątrz lub uprawnionego przedstawiciela / przedstawicieli Wykonawcy. 6. Wykonawca przedstawia ofertę zgodnie z wymaganiami określonymi w SIWZ. 7. Wykonawca ponosi wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złożeniem oferty. 8. Oferta winna zawierać wszystkie wymagane niniejszą SIWZ oświadczenia i dokumenty, bez dodawania do ich treści jakichkolwiek zastrzeżeń ze strony Wykonawcy. III. Opakowanie i złożenie ofert 1. Oferty należy składać w nieprzejrzystych, szczelnych, trwale zamkniętych i nienaruszonych kopertach lub opakowaniach. 2. Koperta lub opakowanie powinno być zaadresowane do Zamawiającego, opatrzone napisem Dostawa druków - przetarg nieograniczony oraz nazwą i dokładnym adresem Wykonawcy. IV. Warunki wymagane od Wykonawców O udzielenie zamówienia ubiegać się mogą Wykonawcy, którzy: 1. Spełniają warunki określone w art. 22 ust. 1 PZP. 2. Nie podlegają wykluczeniu na podstawie art.24 PZP.

3. Spełniają wszystkie stawiane wymagania określone w niniejszej SIWZ. 4. Wykonali co najmniej trzy dostawy o podobnym charakterze jak przedmiot zamówienia. Ocena spełnienia warunków udziału w postępowaniu zostanie dokonana na podstawie przedłożonych dokumentów i oświadczeń wg zasady spełnia/nie spełnia. V. Dokumenty wymagane od Wykonawców Wykonawca zobowiązany jest załączyć do oferty niżej wymienione dokumenty: 1. Wypełniony formularz ofertowy załącznik 2 do SIWZ. 2. Wypełniony formularz cenowy załącznik 3 do SIWZ 3. Wypełnione oświadczenia: - o spełnieniu wymogów określonych w art. 22 ust.1 PZP załącznik 4 do SIWZ; - o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust.1 PZP załącznik 5 do SIWZ; - o przynależności do grupy kapitałowej załącznik 6 do SIWZ. 4. Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 5. Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat minimum trzech umów o podobnym charakterze dostaw jak przedmiot zamówienia, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i kontrahentów oraz dowody potwierdzające, że dostawy znajdujące się w w/w wykazie zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Wykonawca pod rygorem wykluczenia z postępowania ma obowiązek złożyć dokumenty w formie oryginału lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę. Jeżeli Wykonawca składa dokumenty sporządzone w języku obcym, to ma obowiązek złożyć te dokumenty wraz z tłumaczeniem na język polski. Tłumaczenie musi być poświadczone przez Wykonawcę. Jeżeli Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, stosuje się odpowiednio Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2013 r. ( Dz.U. poz.231) w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać Zamawiający od Wykonawcy oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane. VI. Przedmiot zamówienia Przedmiotem zamówienia jest dostawa przez okres 12 miesięcy druków dla WSRM Łódź wg wykazu stanowiącego załącznik nr 1 do SIWZ i wzorów druków stanowiących załącznik 1 A. Dostawy winny być realizowane sukcesywnie w okresie trwania umowy w terminach i ilościach uzgodnionych z Zamawiającym. Wykonawca zobowiązany będzie do dostarczenia zamówionego towaru do siedziby Zamawiającego nie później niż w terminie 5 dni roboczych od daty złożenia zamówienia, własnym transportem i na własny koszt i ryzyko. Zamawiający przewiduje możliwość złożenia zamówienia uzupełniającego stanowiącego nie więcej niż 20 % wartości zamówienia podstawowego, na podstawie art. 67 ust. 1 pkt 7 ustawy PZP. VII. Termin realizacji zamówienia Zamawiający przewiduje zawarcie umowy na okres 12 miesięcy tj. od 15 sierpnia 2014 r. do 14 sierpnia 2015 r.

VIII. Dopuszczalność ofert częściowych i inne informacje 1. Zamawiający nie dopuszcza w niniejszym postępowaniu możliwości składania ofert częściowych. 2. Wykonawca może złożyć tylko jedną ofertę. 3. Zamawiający informuje, że nie zawiera umowy ramowej i nie ustanawia dynamicznego systemu zakupów, oraz nie stosuje aukcji elektronicznej przy wyborze najkorzystniejszej oferty. 4. Zamawiający nie przewiduje udzielenia zaliczek na poczet wykonania zamówienia. 5. Zamawiający nie przewiduje ograniczenia możliwości ubiegania się o zamówienie publiczne tylko dla wykonawców, u których 50% pracowników stanowią osoby niepełnosprawne. IX. Kryteria oceny ofert i sposobu dokonywania oceny ofert Zamawiający dokona wyboru najkorzystniejszej oferty według następującego kryterium : Cena oferty 100 % Opis sposobu obliczenia ceny. Oferta musi zawierać ostateczną, sumaryczną cenę obejmującą wszystkie koszty z uwzględnieniem wszystkich opłat i podatków (także od towarów i usług) oraz ewentualnych upustów i rabatów. Cena musi być podana w złotych polskich cyfrowo i słownie. Ceny netto i brutto należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku, zaokrąglając zgodnie z zasadami rachunkowości. Sposób przyznania punktów. Punkty za to kryterium będą przyznane na podstawie ceny brutto oferty podanej przez Wykonawcę w Formularzu ofertowym. Wykonawca, który zaproponuje najniższą cenę otrzyma 100 pkt, pozostali Wykonawcy odpowiednio mniej punktów, wg wzoru: C = Najniższa cena oferowana spośród ocenianych ofert Cena oferty badanej X. Miejsce i termin składania ofert x 100 pkt. Oferty należy składać: WSRM Łódź, ul. Warecka 2 sekretariat w nieprzekraczalnym terminie do dnia 30 lipca 2014 r. do godziny 10.00. Oferty złożone po tym terminie lub w innym miejscu nie będą rozpatrywane i zostaną zwrócone bez otwierania. XI. Wadium. Zamawiający w niniejszym postępowaniu nie wymaga wniesienia wadium. XII. Opis sposobu udzielania wyjaśnień dotyczących SIWZ Każdy Wykonawca może zwrócić się do Zamawiającego o wyjaśnienie treści SIWZ. Zapytania te muszą być kierowane na piśmie. Odpowiedzi na nie będą udzielane w trybie art. 38 PZP. Nie przewiduje się zorganizowania zebrania Wykonawców, o którym jest mowa w art. 38 ust. 3 PZP. XIII. Opis sposobu porozumiewania się Zamawiającego i Wykonawców W niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia, oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje Zamawiający i Wykonawcy przekazują pisemnie lub faxem.

XIV. Pracownicy Zamawiającego uprawnieni do bezpośrednich kontaktów z Wykonawcami Do kontaktów z Wykonawcami Zamawiający upoważnił Pana Wojciecha Michalaka - Kierownika Działu Administracyjno-Technicznego, tel. 0 42 636 14 67. XV. Termin, do którego Wykonawca będzie związany złożoną ofertą Wykonawcy przystępujący do niniejszego postępowania będą związani złożonymi przez siebie ofertami przez okres 30 dni od terminu składania ofert. XVI. Miejsce i termin otwarcia ofert. Zamawiający otworzy koperty z ofertami w dniu 30 lipca 2014 r. o godz. 11.00 w Łodzi, ul. Warecka 2. XVII. Tryb otwarcia i oceny ofert. 1. Oferty zostaną otwarte komisyjnie w obecności przybyłych na otwarcie ofert Wykonawców. 2. Po otwarciu każdej oferty zostaną ogłoszone informacje wyszczególnione w art. 86 ust. 3 i 4 PZP. 3. Komisja dokona oceny spełniania przez Wykonawców warunków udziału w postępowaniu oraz zbada oferty pod kątem formalno-prawnym, a następnie dokona wyboru oferty najkorzystniejszej na podstawie kryterium oceny określonego w niniejszej SIWZ. 4. Informacje o dokonanych czynnościach zostaną umieszczone w protokole postępowania. XVIII. Informacje o formalnościach, jakie zostaną dopełnione po zakończeniu przetargu w celu zawarcia umowy. 1. Zamawiający zawrze umowę z tym Wykonawcą, który przedłoży ofertę najkorzystniejszą z punktu widzenia kryteriów niniejszej SIWZ. 2. Wykonawca, którego oferta zostanie wybrana zostanie o tym fakcie powiadomiony pismem akceptującym Zamawiającego. 3. Wybrany Wykonawca powinien stawić się w miejscu i terminie określonym w piśmie w celu podpisania umowy. XIX. Istotne warunki umowy. Projekt umowy przedstawia załącznik nr 7 do SIWZ. XX. Zabezpieczenie należytego wykonania umowy Zamawiający w niniejszym postępowaniu nie wymaga wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy. XXI. Pouczenie o środkach odwoławczych. Sposób korzystania oraz rozpatrywania środków ochrony prawnej regulują przepisy ustawy Prawo Zamówień Publicznych Dział VI, art. 179 art. 198.

Przedmiot zamówienia Załącznik nr 1 Lp Wykaz druków symbol format j.m. Przewidywana ilość 1. Karta zdrowia dziecka Mz/D-1 2xA5 [2] o szt. 300 2. Karta kontowa środków trwałych A5[2] kt szt. 200 3. Ewidencja obrotu receptami A4[2] o szt. 500 4. Faktura VAT F-3/5 A5 s bl.80k 50 5. Magazyn wydał Gm-127 A5 s bl.80k 90 6. Przyjęcie materiału z zewnątrz PZ- Gm-110 2/3A4 s bl.80k 135 wielopozycyjne 7. Karta kontowa K-289 A4[2] o szt. 3000 8. Kwitariusz przychodowy numerowany K-103 A5 s bl.100odc. 20 zszywany 9. Polecenie księgowania PK K-167 A5[2] o bl.100k 40 10. Rejestr uniwersalny K-280 280x590[2] o szt. 100 11. Zestaw obrotów i sald K-331 A4 [2] o zt.8k. 120 okładka 297x500 o 12. Przyjęcie środka trwałego OT K-151 A6 [2] o bl.100k 20 13. Protokół przekazania PT K-153 A6 [2] o bl.100k. 25 14. Zmiana miejsca użytkowania K-155 A6 o bl.100k. 20 15. Tabela amortyzacyjna środków trwałych K-267 A3 [2] o szt. 30 16. Wniosek o zaliczkę K-113 A6 [2] o bl.100k. 20 17. Rozliczenie zaliczki K-114 A6 [2] o bl.100k. 20 18. Karta kontowa K-283 2/3A4 [2] o szt. 1500 19. Arkusz spisu z natury uniwersalny Gm-140 A4 s bl.80k. 15 20. Zestawienie zbiorcze spisów z natury Gm-143 A3 [2] o szt. 140 21. Lista obecności Os-225 A4 [2] o szt. 800 22. Rozkład pracy dla pielęgniarek, salowych Mz/Szp-6 2/3A4 [2] o bl.100k. 25 23. Rozchód wewnętrzny Rw Gm-121 1/3A4 s bl.80k. 140 24. Pobranie materiałów wielopoz. Rw Gm-121a 1/3A4 s bl.80k. 160 25. Wypowiedzenie warunków umowy o Os-377 2/3A4 s bl.80k. 5 pracę 26. Kartoteka magazynowa Gm-130 A5 [2] kt szt. 1000 27. Wezwanie do zapłaty ostateczne K-351/o/s A5 s bl.80k. 30 28. Zlecenie na pracę w godz. nadliczbowych Zo-74 A6 [2] o bl.100k. 10 29. Wydanie materiałów na zewnątrz WZ Gm-120 2/3A4 s bl.80k. 10 30. Karta kontowa materiałowa K-311 A5 kt. szt 500 31. Zamówienie ogólne Gm-223 2/3A4 s bl 80k. 15 32. Dziennik pracy stacji pogotowia A4 [2] o ks. 100k 100 okładka gr. tektury 1,5 mm zszywana. 33. Księga dokonanych operacji Mz/Szp-38 A4 [2] o ks.100k 45 okładka gr. tektury 1,5 mm zszywana. 34. Karta zlecenia wyjazdu ( druk w A4 [2] o szt 10 000 kolorze zielonym) 35. Zapotrzebowanie materiałowe A4 o szt 1000 36. Karta pacjenta A4 [2] o szt 80 000 37. Skierowanie do szpitala NFZ/06 A5 o bl 100k. 70 38. Lista obecności A5 o szt 11.000 39. Receptariusz A6 s bl 80k. 2.500

40. Karta medycznych czynności rat. A4 s bl 80k. 3.000 41. Zestawienie zużytych leków i opatrunków A4 [2] o szt 3.000 Zespoły P 42. Zestawienie zużytych leków i opatrunków A4 [2] o szt 3.000 Zespoły S 43. Zaświadczenie o udzieleniu pomocy A5 s bl 80k. 65 44. Karta informacyjna A5 s bl 80k. 1.000 45. Karta zlecenia wyjazdu zespołu A4 o szt 200.000 ratownictwa medycznego 46. Karta statystyczna do karty zgonu A4 [2] o szt 2.000 47. Receptariusz 1/2A4 s bl 80k. 100 48. Historia zdrowia i choroby 2xA5 [2] o szt 1.500 49. Wkładka do historii choroby Mz/Og-2a A5 [2] o szt 2.500 50. Wkładka do karty zdrowia dziecka Mz/D-1a A5 [2] o szt 400 51. Książka gabinetu zabiegowego-interna A4 [2] o ks.100k 25 okładka gr. tektury 1,5 mm zszywana. 52. Karta szczepień ochronnych A5 [2] kt szt 200 53. Karta choroby poradni stomatologicznej 2xA5 [2] o szt 300 54. Wkładka do karty choroby poradni stomat. A5 [2] o szt 500 55. Formularz zgłoszenia zachorowania na A4 [2] o szt 1.500 chorobę zakaźną 56. Porady udzielone pacjentom POZ A4 [2] o szt 1.000 57. Karta badań profilaktycznych 2xA5 [2] o kpl. 1.000 2xA5 [2] o 58. Wniosek o wydanie zapisu badania RTG A5 o bl.100k 100 59. Rejestr zakupu 290x480 [2] o zt.50k. 10 60. Spis bielizny 1/2A4 o bl.100k. 40 61. Dziennik korespondencyjny A4 [2] o ks.100k. 5 okładka gr. tektury 1,5 mm 62. Karta kontowa materiałowa K-301 A4 [2] o szt 2.000 63. Karta pracy A4 [2] kt szt 1.000 64. Karta drogowa-numerowana Sm-101 A5 [2] o bl.100k. 300 65. Dowód wpłaty KP PuK-102/S ½ A5 s bl.80k. 50 66. Karta wynagrodzeń A4 o szt 5.500 67. Zlecenie naprawy A4 [2] o szt 4.000 68. Zlecenie przewozu A5 [2] o szt 1.000 69. Magazyn przyjmie P Gm-116a A5 s bl.80k.. 70 70. Roczna karta ewidencji obecności w pracy Pu-Os-227 A5 [2] kt. szt. 2.000 71. Karta urlopowa Os-330 A6 o bl.100k. 30 72. Przesunięcie materiału Mm Gm-111 1/3A4 s bl.80k. 25 73. Karta wynagrodzeń A4 [2] kt szt 500 74. Karta wynagrodzeń A4 [2] kt szt 1.000 75, Zwrot materiału Zw Gm-112 1/3A4 s bl.80k. 10 76. Karta ewidencyjna wyposażenia Bgm-1 A5 [2] kt szt 500 77. Dowód wpłaty KW K-107 A6 s bl.80k. 20 78. Karta ewidencji czasu pracy pracownika A4 [2] kt szt 1.000 79. Polecenie przelewu 1+3 A6 s bl.80k. 20 80. Raport dzienny A5 o szt 1.000 81. Karta obiegowa zmiany A6 [2] o bl.100k. 5 82. Nota księgowa K-172 A5 s bl.80k. 20 83. Wywieszka magazynowa A6 [2] kt szt 3.000 84. Pisemne zgłoszenie urodzenia dziecka A4 [2] o szt 200 85. Dziennik materiałowy K-302 297x370 [2] o szt 2.000 86. Skierowanie do poradni specjalistycznej A5 o bl.100k 50

87. Rejestr sprzedaży 290x480 [2] o zt.50k. 5 88. Zlecenie transportu medycznego A5 o szt 1.000 89. Notatki radiodyspozytora A4 [2] o szt 4.500 90. Zlecenie na transport sanitarny A4 0 szt 2.000 91. Karta obs-transp. noworodka A4 o szt. 50 92. Faktura korekta VAT A4 s bl.80k 20 93. Wniosek o udostępnienie dokumentacji A5 o szt 1.000 medycznej 94. Karta resuscytacji A4 [2] o szt 1.000 95. Raport kasowy K-111 A4 s bl.80k. 5 96. Polecenie przelewu ZUS A6 s bl.100k. 2 97. Deklaracja przystąpienia do PKZP A6 [2] o bl.100k. 20 98. Wykaz usług przewozowych Woj. Stacji Rat. Medycznego w Łodzi okładka gr. tektury 1,5 mm A4 [2] o ks.100k zszywane. 99. Wniosek o udzielenie pożyczki 2-31-3 115x114 [2] o bl.100k. 20 100. Książka badań RTG A4 [2] o ks.100k 30 okładka gr.tektury 1,5 mm zszywane. 101. Zaświadczenie lekarskie Mz/L-1 A6 o bl.100k. 10 102. Recepta na okulary Mz Ok-2 A6 [2] o bl.100k. 10 103. Zaświadczenie o podaniu anatoksyny A6 o bl.100k 500 tężcowej 104. Karta badania rozwoju i zdrowia dziecka A5 [2] o szt. 300 4-letniego 105. Karta badania rozwoju i zdrowia dziecka A5 [2] o szt. 300 2-letniego 106. Wykaz badań RTG A4[2] o szt. 1.000 107. Informacja dla lekarza kierującego/poz NFZ/25 A4 s bl.80k. 1.300 108. Skierowanie do poradni diagnostyki A5 o szt. 1.000 obrazowej 109. Karta zasiłkowa ZUS Z-17 A4[2] kt. szt. 2.000 110. Wykaz udzielonych świadczeń A4 [2] o szt. 500 specjalistycznych 111. Księga gabinetu zabiegowego Mz/Og-9 A4 [2] o ks.100k 10 zszywana 112. Rozwiązanie umowy o prace bez A5 s bl.80k. 20 wypowiedzenia 113. Rejestr spłaty pożyczek 2-31-5 A5[2] kt. szt. 500 114. Polecenie wyjazdu służbowego Os-232 A5 [2] o bl.100k 20 115. Lista oczekujących na udzielenie A4[2] o szt. 200 świadczenia 116. Orzeczenie lekarskie do celów sanitarnoepidemiologicznych A5 s bl.100k 10 117. Polecenie przelewu Urząd Skarbowy A6 s bl.100k 2 118. Wniosek w sprawie osoby zatrzymanej A5 o bl.100k. 100 119. Zaświadczenie lekarskie A5 s bl. 80k 300 120. Zaświadczenie Pu Os-231 A6 o bl.100k 20 121. Odpady medyczne A6 o bl.100k 100 122. Wniosek o urlop 1/3 A4 o szt. 500 123. Zaświadczenie o stanie zdrowia A4[2] o szt. 500 124. Karta badania rozwoju i zdrowia dziecka A5 [2] o szt. 200 6-letniego 125. Wolne łóżka m. Łódź A4 o szt. 2.000 126. Raport radiodyspozytora MRDSR A4 o szt. 2.000 30

127. Karta udostępnienia akt A6 o szt. 300 128. Skierowanie do pracowni diagnostycznej A5 o bl.100k 30 129. Skierowanie na badania profilaktyczne A4 o szt. 1.000 130. Skierowanie A6 o szt. 600 131. Rejestr pacjentów zgłoszonych do A4 [2] o szt. 500 leczenia stomatologicznego 132. Oświadczenie badania laboratoryjne A5 o szt. 100 133. Raport szefa zmiany (starszego A4 [2] o szt. 2.000 dyspozytora)mrds 134. Wykaz badań USG A4[2] o szt. 1.000 135. Deklaracja wyboru A4[2] o szt. 500 136. Zaświadczenie lekarskie A5 s bl.80k 200 137. Oświadczenie A4 o szt. 1.000 138. Oświadczenie do świadczeń opieki A4 o szt. 2.000 zdrowotnej 139. Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne A4 o szt. 1.000 140. Orzeczenie lekarskie A5 s Bl.80k 100 141. Karta badania lekarskiego osoby 2xA5 o kpl 200 ubiegającej się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców 1xA5 142. Karta medycznych czynności A-4 s bl.80k 1.000 ratunkowych Oddział Zgierz 143. Karta zlecenia wyjazdu zespołu rat.med. A-4 o szt. 6.000 Oddział Zgierz 144. Karta medycznych czynności A-4 s bl.80k 400 ratunkowych Oddział Skierniewice 145. Karta zlecenia wyjazdu zespołu rat.med. A-4 o szt. 2.000 Oddział Skierniewce 146. Karta pracy wyjazdowego zespołu A-4 o szt. 4.000 sanitarnego typu N 147. Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby A-4 o szt. 500 medyczne 148. Zawiadomienie o zastosowaniu przymusu A-4 s bl.80k 100 bezpośredniego 149. Ocena dysponenta zespołów rat. med. A-4 s bl.80k 50 150. Deklaracja wyboru pielęgniarki A-4 o szt. 500 Oznaczenia: o- papier offsetowy s- papier samokopiujący kt- karton k- kartki szt- sztuki odc- odcinki kpl- komplet bl- bloczek klejony zt- zeszyt zszywany ks- książka zszywana książka klejona i zszywana nićmi [2]- druk dwustronny Uwaga! Druk nr 34 zadruk zielony Druk nr 79 zadruk czerwony Pozostałe druki zadruk czarny

2

FORMULARZ OFERTOWY Załącznik nr 2 złożony w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę druków... (miejscowość, data) Nazwa i adres Wykonawcy (pieczątka) 1.Zamawiający:Wojewódzka Stacja Ratownictwa Medycznego w Łodzi, Łódź, ul. Warecka 2 2. Nazwa /imię i nazwisko/ i adres Wykonawcy:...... NIP :... REGON:... Nr telefonu:... Nr faxu:... 3. Termin realizacji zamówienia 15 sierpnia 2014 r. 14 sierpnia 2015 r. 4. Przedmiot oferty i cena oferty: Oferujemy zrealizowanie dostaw objętych zamówieniem publicznym. Ceny jednostkowe netto przedstawia formularz cenowy. Ogółem wartość netto dostaw objętych zamówieniem: -...zł Kwota podatku VAT 23 % -...zł Wartość brutto Wartość brutto słownie: -...zł.... 5.Oferowane warunki płatności. Termin płatności faktur 30 dni liczonych od daty wystawienia faktur zamawiającemu. 6.Oświadczenia. Niniejszym oświadczamy, że: 7.1.Zapoznaliśmy się z dokumentami niniejszego postępowania. 7.2.Do przedmiotowych dokumentów w tym zwłaszcza do wzoru umowy, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń i akceptujemy w pełni.

7.3.W przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zrealizowania przedmiotu zamówienia zgodnie z warunkami zapisanymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz w zawartej umowie. 7.4.W przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie określonym przez zamawiającego w piśmie akceptującym. 7.5.Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od daty terminu składania ofert. 7.Ofertę niniejszą składamy na... kolejno ponumerowanych stronach. 8.Załącznikami do niniejszego formularza oferty, stanowiącymi integralną część naszej oferty są: 1... 2... 3... 4... 5...... Podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionych do występowania w imieniu Wykonawcy

Załącznik nr 3 Formularz cenowy Lp Wykaz druków Przewidywana ilość j.m. 1. Karta zdrowia dziecka 300 szt. 2. Karta kontowa środków trwałych 200 szt. 3. Ewidencja obrotu receptami 500 szt. 4. Faktura VAT 50 bl.80k 5. Magazyn wydał 90 bl.80k 6. Przyjęcie materiału z zewnątrz PZ- 135 bl.80k wielopozycyjne 7. Karta kontowa 3.000 szt. 8. Kwitariusz przychodowy numerowany 20 bl.100odc. zszywany 9. Polecenie księgowania PK 40 bl.100k 10. Rejestr uniwersalny 100 szt. 11. Zestaw obrotów i sald 120 zt.8k. okładka 12. Przyjęcie środka trwałego OT 20 bl.100k 13. Protokół przekazania PT 25 bl.100k. 14. Zmiana miejsca użytkowania 20 bl.100k. 15. Tabela amortyzacyjna środków 30 szt. trwałych 16. Wniosek o zaliczkę 20 bl.100k. 17. Rozliczenie zaliczki 20 bl.100k. 18. Karta kontowa 1500 szt. 19. Arkusz spisu z natury uniwersalny 15 bl.80k. 20. Zestawienie zbiorcze spisów z natury 140 szt. 21. Lista obecności 800 szt. 22. Rozkład pracy dla pielęgniarek, 25 bl.100k. salowych 23. Rozchód wewnętrzny Rw 140 bl.80k. 24. Pobranie materiałów wielopoz. Rw 160 bl.80k. 25. Wypowiedzenie warunków umowy o 5 bl.80k. pracę 26. Kartoteka magazynowa 1.000 szt. 27. Wezwanie do zapłaty ostateczne 30 bl.80k. 28. Zlecenie na pracę w godz. 10 bl.100k. nadliczbowych 29. Wydanie materiałów na zewnątrz WZ 10 bl.80k. 30. Karta kontowa materiałowa 500 szt 31. Zamówienie ogólne 15 bl 80k. 32. Dziennik pracy stacji pogotowia okładka gr. tektury 1,5 mm 100 ks. 100k zszywana. 33. Księga dokonanych operacji okładka gr. tektury 1,5 mm 45 ks.100k zszywana. 34. Karta zlecenia wyjazdu ( druk w 10.000 szt kolorze zielonym) 35. Zapotrzebowanie materiałowe 1.000 szt 36. Karta pacjenta 80.000 szt 37. Skierowanie do szpitala 70 bl 100k. Cena jednostkow a netto Wartość netto

38. Lista obecności 11.000 szt 39. Receptariusz 2.500 bl 80k. 40. Karta medycznych czynności rat. 3.000 bl 80k. 41. Zestawienie zużytych leków i 3.000 szt opatrunków Zespoły P 42. Zestawienie zużytych leków i 3.000 szt opatrunków Zespoły S 43. Zaświadczenie o udzieleniu pomocy 65 bl 80k. 44. Karta informacyjna 1.000 bl 80k. 45. Karta zlecenia wyjazdu zespołu 200.000 szt ratownictwa medycznego 46. Karta statystyczna do karty zgonu 2.000 szt 47. Receptariusz 100 bl 80k. 48. Historia zdrowia i choroby 1.500 szt 49. Wkładka do historii choroby 2.500 szt 50. Wkładka do karty zdrowia dziecka 400 szt 51. Książka gabinetu zabiegowego- Interna okładka gr. tektury 1,5 mm 25 ks.100k zszywana. 52. Karta szczepień ochronnych 200 szt 53. Karta choroby poradni 300 szt stomatologicznej 54. Wkładka do karty choroby poradni 500 szt stomat. 55. Formularz zgłoszenia zachorowania 1.500 szt na chorobę zakaźną 56. Porady udzielone pacjentom POZ 1.000 szt 57. Karta badań profilaktycznych 1.000 kpl. 58. Wniosek o wydanie zapisu badania 100 bl.100k RTG 59. Rejestr zakupu 10 zt.50k. 60. Spis bielizny 40 bl.100k. 61. Dziennik korespondencyjny 5 ks.100k. okładka gr. tektury 1,5 mm 62. Karta kontowa materiałowa 2.000 szt 63. Karta pracy 1.000 szt 64. Karta drogowa-numerowana 300 bl.100k. 65. Dowód wpłaty KP 50 bl.80k. 66. Karta wynagrodzeń 5.500 szt 67. Zlecenie naprawy 4.000 szt 68. Zlecenie przewozu 1.000 szt 69. Magazyn przyjmie P 70 bl.80k.. 70. Roczna karta ewidencji obecności w 2.000 szt. pracy 71. Karta urlopowa 30 bl.100k. 72. Przesunięcie materiału Mm 25 bl.80k. 73. Karta wynagrodzeń 500 szt 74. Karta wynagrodzeń 1.000 szt 75, Zwrot materiału Zw 10 bl.80k. 76. Karta ewidencyjna wyposażenia 500 szt 77. Dowód wpłaty KW 20 bl.80k. 78. Karta ewidencji czasu pracy 1.000 szt pracownika 79. Polecenie przelewu 1+3 20 bl.80k.

80. Raport dzienny 1.000 szt 81. Karta obiegowa zmiany 5 bl.100k. 82. Nota księgowa 20 bl.80k. 83. Wywieszka magazynowa 3.000 szt 84. Pisemne zgłoszenie urodzenia dziecka 200 szt 85. Dziennik materiałowy 2.000 szt 86. Skierowanie do poradni 50 bl.100k specjalistycznej 87. Rejestr sprzedaży 5 zt.50k. 88. Zlecenie transportu medycznego 1.000 szt 89. Notatki radiodyspozytora 4.500 szt 90. Zlecenie na transport sanitarny 2.000 szt 91. Karta obs-transp. noworodka 50 szt. 92. Faktura korekta VAT 20 bl.80k 93. Wniosek o udostępnienie 1.000 szt dokumentacji medycznej 94. Karta resuscytacji 1.000 szt 95. Raport kasowy 5 bl.80k. 96. Polecenie przelewu ZUS 2 bl.100k. 97. Deklaracja przystąpienia do PKZP 20 bl.100k. 98. Wykaz usług przewozowych Woj. Stacji Rat. Medycznego w Łodzi okładka gr. tektury 1,5 mm 30 ks.100k zszywane. 99. Wniosek o udzielenie pożyczki 20 bl.100k. 100. Książka badań RTG okładka gr.tektury 1,5 mm 30 ks.100k zszywane. 101. Zaświadczenie lekarskie 10 bl.100k. 102. Recepta na okulary 10 bl.100k. 103. Zaświadczenie o podaniu anatoksyny 500 bl.100k tężcowej 104. Karta badania rozwoju i zdrowia 300 szt. dziecka 4-letniego 105. Karta badania rozwoju i zdrowia 300 szt. dziecka 2-letniego 106. Wykaz badań RTG 1.000 szt. 107. Informacja dla lekarza 1.300 bl.80k. kierującego/poz 108. Skierowanie do por. diagnostyki 1.000 szt. obrazowej 109. Karta zasiłkowa 2.000 szt. 110. Wykaz udzielonych świadczeń 500 szt. specjalistycznych 111. Księga gabinetu zabiegowego 10 ks.100k zszywana 112. Rozwiązanie umowy o prace bez 20 bl.80k. wypowiedzenia 113. Rejestr spłaty pożyczek 500 szt. 114. Polecenie wyjazdu służbowego 20 bl.100k 115. Lista oczekujących na udzielenie 200 szt. świadczenia 116. Orzeczenie lekarskie do celów 10 bl.100k sanitarno-epidemiologicznych 117. Polecenie przelewu Urząd Skarbowy 2 bl.100k

118. Wniosek w sprawie osoby 100 bl.100k. zatrzymanej 119. Zaświadczenie lekarskie 300 bl. 80k 120. Zaświadczenie 20 bl.100k 121. Odpady medyczne 100 bl.100k 122. Wniosek o urlop 500 szt. 123. Zaświadczenie o stanie zdrowia 500 szt. 124. Karta badania rozwoju i zdrowia 200 szt. dziecka 6-letniego 125. Wolne łóżka m. Łódź 2.000 szt. 126. Raport radiodyspozytora MRDSR 2.000 szt. 127. Karta udostępnienia akt 300 szt. 128. Skierowanie do pracowni 30 bl.100k diagnostycznej 129. Skierowanie na badania 1.000 szt. profilaktyczne 130. Skierowanie 600 szt. 131. Rejestr pacjentów zgłoszonych do 500 szt. leczenia stomatologicznego 132. Oświadczenie badania laboratoryjne 100 szt. 133. Raport szefa zmiany (starszego 2.000 szt. dyspozytora)mrds 134. Wykaz badań USG 1.000 szt. 135. Deklaracja wyboru 500 szt. 136. Zaświadczenie lekarskie 200 bl.80k 137. Oświadczenie 1.000 szt. 138. Oświadczenie do świadczeń opieki 2.000 szt. zdrowotnej 139. Skierowanie na zabiegi 1.000 szt. fizjoterapeutyczne 140. Orzeczenie lekarskie 100 bl.80k 141. Karta badania lekarskiego osoby ubiegającej się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców 142. Karta medycznych czynności ratunkowych Oddział Zgierz 143. Karta zlecenia wyjazdu zespołu rat.med. Oddział Zgierz 144. Karta medycznych czynności ratunkowych Oddział Skierniewice 200 kpl 1000 bl.80k 6000 szt. 400 bl.80k

145. Karta zlecenia wyjazdu zespołu 2000 szt. rat.med. Oddział Skierniewce 146. Karta pracy wyjazdowego zespołu 4000 szt. sanitarnego typu N 147. Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby 500 szt. medyczne 148. Zawiadomienie o zastosowaniu 100 bl.80k przymusu bezpośredniego 149. Ocena dysponenta zespołów rat. med. 50 bl.80k 150. Deklaracja wyboru pielęgniarki 500 szt. Uwaga! Zamawiający dopuszcza podanie cen jednostkowych z dokładnością do czterech miejsc po przecinku... Podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionych do występowania w imieniu Wykonawcy

m.p. Załącznik nr 4 Dot: postępowania na dostawę druków Oświadczenie Reprezentując firmę... w imieniu swoim i reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam że: 1. Posiadamy uprawnienia niezbędne do wykonania zamówienia, 2. Posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie, dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia 3. Znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.... Podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionych do występowania w imieniu Wykonawcy

Załącznik nr 5 m.p. Dot: postępowania na dostawę druków Oświadczenie Reprezentując firmę... w imieniu swoim i reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam że: brak jest podstaw do wykluczenia nas z powodu niespełnienia warunków określonych w art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych / tekst jedn. Dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm./.... Podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionych do występowania w imieniu Wykonawcy

Załącznik nr 6 m.p. Dot: postępowania na dostawę druków Oświadczenie Wykonawcy o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. Nr 50 poz. 331 z późn. zmianami) Reprezentując firmę... w imieniu swoim i reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że: 1.należę do grupy kapitałowej * 2.nie należę do grupy kapitałowej * * - niepotrzebne skreślić W przypadku gdy Wykonawca należy do grupy kapitałowej zobowiązany jest złożyć wraz z ofertą listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 PZP.... Podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionych do występowania w imieniu Wykonawcy

zawarta w dniu... pomiędzy: Projekt Umowa Załącznik nr 7 Wojewódzką Stacją Ratownictwa Medycznego w Łodzi, Łódź, ul. Warecka 2 zwaną dalej Zamawiającym, reprezentowaną przez: Dyrektora Naczelnego Bogusława Tykę a...... zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez:... Zamawiający oświadcza, że w wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego opartego na przepisach Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn.dz. U. z 2013 r., poz. 907 z późn. zm.), wybrana została oferta w/w Wykonawcy. 1. 1.Przedmiotem niniejszej umowy jest sukcesywna dostawa druków wg specyfikacji cenowej stanowiącej załącznik nr 1 do umowy w oparciu o składane zamówienia. 2.Zamawiający zamawia a Wykonawca zobowiązuje się do dostawy towarów określonych w załączniku nr 1 do umowy. 2. 1.Wykonawca będzie realizował zamówienia w oparciu o okresowe zamówienia Zamawiającego. 2.Zamówienia będą składane przez Zamawiającego w formie pisemnej lub faxem. 3.Wykonawca zobowiązuje się do dostarczenia zamówionego towaru nie później niż w ciągu 5 dni roboczych od daty złożenia zamówienia. 3.Wykonawca dostarcza zamówiony towar do siedziby Zamawiającego własnym transportem, na własny koszt i ryzyko. 4.Zamawiającemu przysługuje prawo naliczenia kar umownych z tytułu nieterminowego dostarczenia zamówionego towaru w wysokości 2% wartości dostawy za każdy dzień zwłoki. 3. Wykonawca gwarantuje, że w okresie obowiązywania umowy, ceny netto zawarte w załączniku nr 1 do Umowy nie ulegną zmianie. 4. 1.Płatności z tytułu dostaw określonych niniejszą Umową będą realizowane po przekazaniu przez Wykonawcę faktur, w terminie 30 dni, od daty wystawienia faktury Zamawiającemu. 2.Płatności będą realizowane w złotych polskich. 3.Do cen określonych w specyfikacji cenowej stanowiącej załącznik nr 1 do umowy doliczany będzie podatek VAT według obowiązującej stawki na dzień powstania obowiązku podatkowego. 4.Zamawiający przewiduje, iż wartość dostaw zrealizowanych przez Wykonawcę z tytułu realizacji umowy nie przekroczy kwoty netto... zł. 5. Ilości dostaw określone w SIWZ są szacunkowe i mogą ulec zmniejszeniu/zwiększeniu zgodnie z faktycznym zapotrzebowaniem Zamawiającego. Niewykorzystanie całości umowy nie pociąga dla Zamawiającego żadnych konsekwencji finansowo-prawnych.

5. 1.O stwierdzonych wadach jakościowych i ilościowych Zamawiający niezwłocznie powiadomi Wykonawcę (pisemnie lub faxem), który następnie zobowiązany jest zgłoszoną reklamację rozpatrzyć w ciągu 5 dni roboczych. 2.Brak odpowiedzi poczytywać się będzie za uwzględnienie reklamacji. 3.Termin na dostarczenie towaru wolnego od wad ustala się na 5 dni roboczych, licząc od daty uwzględnienia reklamacji albo upływu terminu do jej rozpatrzenia. 4.Zamawiającemu przysługuje prawo naliczenia kar umownych z tytułu nieterminowego rozpatrzenia reklamacji w wysokości 2% wartości reklamowanego towaru za każdy dzień zwłoki. Umowa zostaje zawarta na czas określony od dnia... do dnia... 6. 7. Wykonawca nie może powierzyć wykonania umowy osobie trzeciej. 8. W przypadku istotnego naruszenia postanowień umowy przez jedną ze stron, drugiej przysługuje prawo odstąpienia od umowy. Zmiany umowy dla swojej ważności wymagają formy pisemnej, pod rygorem nieważności. 9. 10. 1.W sprawach, które nie są uregulowane niniejsza Umową będą miały zastosowanie przepisy ustawy Prawo zamówień publicznych i Kodeksu Cywilnego oraz specyfikacji istotnych warunków zamówienia, zgodnie z którą było prowadzone postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego. 2.Ewentualne spory wynikłe z wykonania umowy poddane będą do rozstrzygnięcia na drodze polubownej, a w przypadku braku porozumienia, sprawa zostanie rozpatrzona przez Sąd właściwy dla Zamawiającego. 11. Integralną część Umowy stanowi załącznik nr 1 do umowy. 12. Umowa sporządzona została w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Zamawiający: Wykonawca: